新型冠狀病毒肺炎中醫證治中若干問題的思考與體會*

崔 翔 毛 婭 郭 薇 劉玲蘭 江自成 黃輝紅 王曉玲△

（1.陜西省安康市中醫醫院，陜西中醫藥大學第七臨床醫學院，陜西 安康 725000；2.陜西省安康市中心醫院，陜西省安康市傳染病醫院，陜西 安康 725000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性強烈，屬于中醫學“疫病”范疇。病因為感受疫癘之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”［1-2］。筆者在疫情救治實踐的基礎上，深入探析COVID-19發病特點和規律，并結合現有文獻，就COVID-19證治中的幾個基本問題，與同道探討，以期對本病證治提供參考。

1 COVID-19病因為濕濁疫毒

疫癘之氣，也稱疫毒，是存在于自然界中一類具有強烈傳染性的外邪，形成和流行多與氣候反常相關，致病特點包括：傳染性強；發病急驟，病情危篤；一氣一病，癥狀相似。《溫疫論》指出“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。《黃帝內經》言“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。吳鞠通曰“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。《回生捷要》載“疫證者，乃感四時不正之氣也……其之中人，多從口鼻而入，蘊久而發，絕似傷寒，第所感系穢氣，當以解穢為主”［3］。綜上，COVID-19的病因兼有濕濁和疫毒的特點，可概括為“濕濁疫毒”。就其屬性而言，濕濁疫毒相合并無截然寒熱之分，但濕濁在本質上屬陰邪。

2 COVID-19病性與病勢多取決于患者稟賦體質

濕濁疫毒在COVID-19的發病中起主導作用，而疾病的寒熱屬性及病勢與感染者體質差異密切相關，也受地域、氣候的影響。正如《醫宗金鑒》言“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”。筆者臨證發現，感染者以輕癥和普通型占主體，多表現為寒濕郁肺證。這不但與患者體質有密切相關，也與本病發病節氣在大雪、冬至之后，氣候寒濕有關。

3 COVID-19病位：肺脾兩臟同時受邪，以肺為主

根據最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］，結合我們掌握的臨床資料和文獻報道［4-5］來看，本病常見癥狀為乏力、倦怠、發熱、干咳（鼻塞、流涕相對少見）、肌痛、胸悶，重癥病例常伴有呼吸困難。同時，很大一部分患者常伴有腹脹、食欲不振、惡心、腹瀉等消化系統癥狀。《靈樞·經脈篇》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與大腸、胃均有經絡上的聯系，濕濁疫毒，來勢兇猛，自口鼻而入，肺為嬌臟，肺氣郁遏，宣降失司；脾喜燥而惡濕，濕濁困脾，阻遏中焦氣機，脾運失職；故可以出現發熱、咳嗽、胸悶、氣短等肺系統疾病的證候表現及納差、納呆、惡心、痞滿、腹瀉、肌痛等脾胃系統疾病的證候。故本病病位首在肺，次為脾，危重患者病情進展惡化，變證叢生，病位涉及心、心包、肝、腎。

4 COVID-19病機為氣機郁遏，痰瘀速生，痹阻肺絡

COVID-19屬中醫學“疫病”范疇，由感受“濕濁疫毒”所致，濕濁與疫毒相合傳染性極強。在隔離病房，穿戴防護衣和多層橡膠手套，很難準確把握患者脈象，同時溫病重視驗舌，故臨證應舍（輕）脈從舌。從筆者采集的舌像資料和相關資料分析［6］，患者無論老幼，舌質總體偏暗，舌苔以膩（垢）為主，以舌中部、根部為著。基于對本病病因和四診信息的掌握，筆者認為“濕濁毒痰瘀”是貫穿始終的基本病機要素，其基本病機為濕濁疫毒，口鼻而入，直中肺脾，氣機郁遏，肺失宣降，脾困失運，痰瘀速生，痹阻肺絡。

濕濁疫毒之邪，因感染者體質的差異，或從寒化或從熱化，平和質、氣虛質、痰濕體質等易從寒化，易表現寒濕郁肺證，而濕熱、陰虛體質多從熱化表現為熱毒閉肺證。少部分體弱虛羸者，疾病易急劇進展惡化，出現逆傳心包、邪陷心營，內陷血分等危候。寒濕郁肺多為輕癥和普通型，占絕大多數；而熱毒閉肺證多表現為重癥，相對較少。據WHO報道，中國1.7萬例新冠肺炎病例，傳染性雖遠高于SARS，82%輕癥感染，3%極危重［7］。進入恢復期，邪去正虛，患者常有兩種證候：一是肺脾氣虛證，常表現乏力、氣短、納差嘔惡、口淡無味、痞滿、便溏等癥狀，多由寒濕郁肺證轉歸而來；二為余熱未清，氣津兩傷證，表現為低熱微汗、氣短乏力、咳嗽痰少、納差等表現，多由疫毒閉肺證轉歸而來。

5 證治要點

基于對本病基本病因和病機的認識，治療上總以宣上、暢中、通腑、解毒、辟穢、活血、化痰為基本原則，芳化濕濁，辟穢除疫，解毒化痰，分消走泄多途徑分化濕濁疫毒。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］給出了包括辨證、分期、分型、方藥在內的詳細方案，具備很強的指導性和實用性。在國家方案和基本治療原則的指導下，我們在本病的臨床救治中應重點把握以下證治要點和臨證細節。

5.1 宣肺醒脾，宣暢氣機 本病病位主要在肺，次為脾，故治療上應治肺為主，兼顧脾胃。著眼于“濕濁疫毒，郁遏氣機”病機的始動環節，首當宣暢上中二焦氣機，氣機順，則濕濁去，疫毒散。肺氣被遏，宣降失司，治宜宣、宜降。治上焦如羽，非輕不舉，藥用輕靈、輕清透泄之品。根據病情輕重辨證，酌選桑菊飲、銀翹散、麻杏甘石湯等。其次，針對濕濁困脾，應醒脾行氣，酌情配伍廣藿香、蒼術、厚樸、紫蘇、白芷、豆蔻、木香、砂仁、檳榔、石菖蒲、蘇合香等芳香化濁，辟穢解毒的藥物。需指出，此時不宜輕易使用或重用補劑，以免壅滯中焦，不利于濕濁外泄。

5.2 解毒化痰，忌過苦寒 濕濁疫毒郁遏氣機，重在宣暢氣機，用藥早用或過用苦寒之劑，以免伐脾，徒傷中氣，招致邪毒內陷。對于邪毒痹肺證，熱毒與痰濁膠結，邪氣乖張，病機復雜，應統籌全局，既不可單純重用苦寒清熱解毒化痰，又忌片面強調清熱燥濕，以免苦寒冰伏留瘀，斂遏濕濁疫毒。治當清熱解毒，化痰辟穢，宣暢氣機，分消走泄多法合用，多途徑給邪以出路，可仿柴胡達原飲、三仁湯、甘露消毒丹、連樸飲、黃芩滑石湯之旨。對于逆傳心包、邪陷心營、內陷血分之危證、變證，應中西醫結合協同綜合救治，遵《黃帝內經》之旨“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”，選方用藥可仿清營湯、清宮湯、犀角地黃湯之意，清營解毒，輔以養陰，不忘透邪，可酌情選用麥冬、玄參、生地黃、竹葉、連翹、銀花等品以顧護陰液，透熱轉氣。

5.3 化瘀通絡，謹防生變 活血通絡在疾病早期往往最容易被忽視，濕濁疫毒，來勢兇猛，直犯肺臟，阻遏氣機，短期內可致瘀痰速生，與疫毒相合，痹阻肺絡，也是病情進展的關鍵環節。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中指出重癥患者多在1周后出現呼吸困難和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。肺實變是本病肺部的影像學嚴重表現，而濕濁瘀痰毒互結，痹阻肺絡是發生肺實變的中醫病機基礎。既病防變，在早期應盡早介入活血化瘀藥物，必要時可酌情選用蟲類藥活血逐瘀，以截斷扭轉，防止進展逆傳心包，深陷營血。活血藥物的使用對于改善微循環缺血、缺氧，防止肺實變加重，以及防治后期肺間質纖維化具有重要的意義。

5.4 通腑泄濁，顧護腸道 肺與大腸相表里，在多版方案中疫毒閉肺證的處方均包含了宣白承氣湯，筆者在臨床中應用也取得了良好的療效。以瀉代清，對于改善發熱癥狀，預防腸源性內毒素血癥，抑制炎癥風暴都具有重要的作用。值得注意的是自《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［8］中開始推薦使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。因此，SARS-CoV-2感染與腸道黏膜屏障的關系及中醫藥的干預作用值得進一步深入研究。

5.5 瘥后防復，綜合調治 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］指出，患者體溫恢復正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d），可解除隔離出院。濕性黏滯，濕濁疫毒相合，更難速去，邪去正虛，尤其是重癥患者，雖達到出院標準，但肺部可能還存在未吸收的病灶，尤其是危重患者經治療出院，應特別警惕復發或轉為肺間質纖維化等慢性疾病。這類患者常伴有余邪未盡，正氣虛損的表現。因此，在恢復期應特別重視中醫藥方法的連貫性，這也是全程介入中醫治療的要求。通過綜合調治，一助正氣，二清余邪，可以改善患者后期癥狀，促進損傷組織的修復。國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局2月23日印發《關于印發新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議（試行）的通知》［9］，建議除了服用中藥外，一些傳統的中醫理療方法也有助于增強自身抵抗力，如膳食療法、艾灸、針灸、太極拳、八段錦、呼吸六字訣等。

6 中醫藥防治新冠肺炎的臨床與研究動向

中醫藥參與疫情防控的臨床、科研有兩個動向：一是在疫情暴發初期，采用以辨病為主、病證結合的方法，全國各地根據實際情況采用辨證論治的模式。二是隨著臨床經驗的積累、確診病例的激增，出于疫情防治的現實需要，通用方的篩選攻關研究及臨床推廣應用成為主要方向，國家中醫藥管理局以臨床“急用實用效用”為導向，緊急啟動治療COVID-19“中醫藥有效方劑篩選研究”專項，篩選出“清肺排毒湯”，3 d總有效率可達90%以上［10-11］。基于此，該方在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中單列推薦。此外，廣東、四川、陜西等省啟動新制劑應急審批程序，已報道“透解祛瘟顆粒”“清肺排毒合劑”“益肺解毒顆粒”“清瘟護肺顆粒”等制劑應用于本省疫情救治。中醫是一門實踐醫學，理論來源于實踐，并在實踐中豐富完善，在疫情防控救治一線開展中醫藥防控與科研攻關，可以更好地總結疫情的發病、證候演變及證治規律，提升當前的防控救治效果，同時也能為中醫藥應對類似重大突發公共衛生事件積累經驗。中醫藥參與一線防控和科研攻關，應本著因地制宜，分層實施的原則，即疫情中心區以通用方為主；疫情高發區以辨證論治和通用方結合開展臨床對照研究；而在疾病散發地區，應在國家方案的框架下，采取三因制宜，個體化辨證，精準施治的策略。疫病流行在病因、病性、病機、證候演變上都存在一定的規律性，同時也要考慮到不同的地區受地理氣候及人群體質因素的影響，也存在特殊性和個性。

綜上，筆者通過分析本地收治的確診病例資料，結合對湖北省及全國其他地區資料和報道分析，就本病的幾個基本問題進行初步探討，但限于病例資料有限，且重危病例少，局限性在所難免，有待在臨證中進一步總結并完善。

致謝：承蒙課題組共同承擔單位安康市中心醫院（安康市傳染病醫院）的大力支持。特別感謝湖北中醫藥大學周艷萍教授、周玲博士，湖北省中醫醫院何堂清醫師，湖北省武漢市第一醫院杜念龍博士，湖北省襄陽市中心醫院陳立博士，湖北省十堰市人民醫院吳曦博士對本文提出的寶貴意見。