先天性肌強(qiáng)直

1 概述

先天性肌強(qiáng)直是一種幼兒至兒童期起病的遺傳性骨骼肌離子通道病。臨床表現(xiàn)為橫紋肌主動(dòng)收縮后不能及時(shí)放松，在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)收縮。根據(jù)遺傳方式不同，先天性肌強(qiáng)直可分為Thomsen型(常染色體顯性遺傳)和Becker型(常染色體隱性遺傳)，通常Becker型較Thomsen型臨床表現(xiàn)更重。

2 病因和流行病學(xué)

先天性肌強(qiáng)直是由氯離子通道基因(CLCN1)發(fā)生突變所致。表現(xiàn)為橫紋肌上氯離子通道功能減弱或喪失。在這種情況下，肌肉主動(dòng)收縮時(shí)，肌細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位后不能及時(shí)通過氯通道介導(dǎo)的氯離子跨膜流動(dòng)重新回到靜息膜電位，最終導(dǎo)致肌肉過長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性收縮。

先天性肌強(qiáng)直男女均可罹患，患病率約為1/100 000。我國(guó)尚無本病流行病學(xué)資料。

3 臨床表現(xiàn)

通常嬰幼兒期至兒童期起病，少數(shù)患者成年后起病。常染色體顯性遺傳Thomsen型起病略早于常染色隱性遺傳Becker型。但Becker型通常病情重于Thomsen型。

全身橫紋肌，包括肢體骨骼肌、面肌、眼外肌、舌肌均可出現(xiàn)肌強(qiáng)直現(xiàn)象。Becker型上肢和面部癥狀明顯，而Thomsen型下肢癥狀明顯。

肌強(qiáng)直在休息后突然運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯，反復(fù)動(dòng)作后減輕，稱之為“熱身(warm-up)”現(xiàn)象。可在突然啟動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫肌肉無力。病程較長(zhǎng)的Thomsen型的患者，可有持續(xù)性肢體遠(yuǎn)端無力，甚至累及肢體近端。

查體可見患者常肌肉發(fā)達(dá)，呈運(yùn)動(dòng)員體型。大力握拳后，手指不能及時(shí)展開；大力閉目后，不能立即睜開。叩擊手部大魚際肌、舌肌等部位，可引起肌肉持續(xù)性收縮(叩擊性肌強(qiáng)直“肌球”現(xiàn)象)。

4 輔助檢查

4.1 肌電圖 針極肌電圖表現(xiàn)肌強(qiáng)直放電，且不合并肌源性損害和神經(jīng)源性損害，對(duì)診斷具有重要意義。

4.2 血清肌酶譜檢測(cè) 肌酸激酶(CK)可輕度升高，一般在正常上限的3～4倍。

4.3 肌肉活檢 肌肉活檢對(duì)先天性肌強(qiáng)直的診斷沒有特殊意義，一般不要求完成。

4.4 基因檢測(cè) 對(duì)CLCN1基因進(jìn)行全面測(cè)序(高通量測(cè)序或Sanger測(cè)序)，發(fā)現(xiàn)致病突變是目前唯一的確診手段。目前已發(fā)現(xiàn)至少275種不同致病突變，＞95%為點(diǎn)突變，少數(shù)為大片段缺失或重復(fù)。其中有10余種突變既可導(dǎo)致Thomsen型，又可導(dǎo)致Becker型。

5 診斷

先天性肌強(qiáng)直的診斷主要依靠病史采集(包括家族史，是否符合常染色體顯性或常染色體隱性遺傳)、臨床查體、肌電圖檢查、血肌酶譜檢測(cè)和基因檢測(cè)。兒童早期起病，有肌強(qiáng)直現(xiàn)象并呈運(yùn)動(dòng)員體型，伴有“熱身”現(xiàn)象等特點(diǎn)。肌電圖檢查表現(xiàn)為肌強(qiáng)直放電，最終可通過基因檢測(cè)確診。

6 鑒別診斷

先天性肌強(qiáng)直主要與以下3種強(qiáng)直性肌病相鑒別。

6.1 先天性副肌強(qiáng)直 與先天性肌強(qiáng)直有類似臨床表現(xiàn)，亦有強(qiáng)直現(xiàn)象，肌電圖可見肌強(qiáng)直放電，但由鈉離子通道基因(SCN4A)突變所致。癥狀以眼外肌、咀嚼肌和手部肌肉受累為主，在活動(dòng)和反復(fù)動(dòng)作后加重(無“熱身”現(xiàn)象)，遇冷時(shí)強(qiáng)直現(xiàn)象亦明顯加重。運(yùn)動(dòng)員體型一般不明顯。患者常伴有發(fā)作性無力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。以上特點(diǎn)有助于與先天性肌強(qiáng)直相鑒別。

6.2 鉀加重型肌強(qiáng)直 此型亦由鈉離子通道基因(SCN4A)突變所致。部分患者與典型氯離子通道相關(guān)先天性肌強(qiáng)直臨床表現(xiàn)一致，難以區(qū)分。有助于鑒別的特點(diǎn)包括：攝入鉀鹽或補(bǔ)鉀后癥狀加重，可能合并高鉀性周期性麻痹，反復(fù)運(yùn)動(dòng)后延遲出現(xiàn)肌強(qiáng)直現(xiàn)象，肌強(qiáng)直常伴有疼痛，眼外肌強(qiáng)直癥狀更常出現(xiàn)等。

6.3 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良 分為1型和2型，分別由D M P K基因C T G重復(fù)數(shù)增多和Z N F9基因C C T G重復(fù)數(shù)增多所致。本病患者也有明顯肌強(qiáng)直現(xiàn)象，但同時(shí)伴隨很多其他臨床表現(xiàn)，如骨骼肌進(jìn)行性無力萎縮、早發(fā)白內(nèi)障、逐漸加重的房室傳導(dǎo)阻滯、額禿及內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)障礙等。這些都不會(huì)在先天性肌強(qiáng)直患者中出現(xiàn)。

7 治療

先天性肌強(qiáng)直病情較輕，一般無進(jìn)展，成年后部分患者癥狀還可能減輕。治療以對(duì)癥治療為主。7.1 藥物治療 當(dāng)肌強(qiáng)直癥狀明顯影響工作、學(xué)習(xí)和生活時(shí)，可應(yīng)用美西律、卡馬西平、苯妥英鈉、乙酰唑胺等藥物緩解肌強(qiáng)直癥狀。美西律為一線用藥，從小量開始，逐漸增加劑量，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

7.2 避免加重誘因 避免寒冷、緊張、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等加重誘因，避免應(yīng)用利尿劑、腎上腺素等導(dǎo)致癥狀加重的藥物。

7.3 心理支持 在成長(zhǎng)過程中，當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限、摔倒等不同于同齡兒表現(xiàn)時(shí)，患兒容易出現(xiàn)心理變化，必要時(shí)建議心理咨詢。

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