小兒多發性抽動-穢語綜合征中醫診療思路探討

劉統治 殷 通

安徽省黃山市黃山區烏石鎮中心衛生院，安徽 黃山 245714

多發性抽動-穢語綜合征( Gilles de la Tourette 綜合征)，也稱Tourette綜合征(TS)等，《中醫臨床診療術語》將本病分為小兒多動癥、小兒抽動癥兩個單獨病種，但筆者在臨床中觀察發現二者存在一定聯系，均屬于中醫學“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。臨床以反復發作的不自主多部位抽動、聲音(語言)抽動為主要特點，常有共病癥，以行為障礙最常見，其中又以強迫癥(OCD)和注意力缺乏或多動障礙(ADHD)多見。TS是兒童期發生的一種神經精神疾病，多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，男女發病之比為2～10∶1，由于此時期兒童本身好玩多動，易導致家長忽視以致病情加重。本病發病機制尚未闡明，針對于本病的防治，健康教育是本病的首選方案，藥物治療是本病治療的主要方法[2]。但西醫對于TS暫無特效治療方法，中藥治療本病具有臨床療效顯著、副作用小的優勢。筆者通過對臨床診治TS患兒病因、發病及治療體會，特將中醫藥診治該病臨床思路討論如下，倘有偏頗，敬正與同道。

1 病因

通過對TS患兒生活史詢問、收集、分析發現，引起兒童TS的病因主要集中在：飲食不節、作息失常以及先天不足等方面。先天稟賦不足在TS發病中是基礎性因素，后天飲食不節及作息不規律是導致TS發作的重要因素。

1.1 飲食不節 隨著社會經濟發展、生活水平提高，居民飲食已由過去粗放、單一發展到現在精細、多樣的特點，奶、肉制品及烘焙、燒烤、油炸、高糖等高能量食、飲品由“待客品”成為日常飲食。家長對孩子過分寵溺，而兒童自制力差、飲食不知饑飽等，常導致長期進食大量高能量食物，出現飲食積滯、食郁化熱。李東垣指出“若元氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所由生也”[3]，再結合明代著名兒科醫家萬全針對小兒生理病理特點提出“三有余、四不足”之說，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常不足、陰常不足”[4]。飲食積滯及高能量食物加重中焦負擔而致脾愈不足,如此惡性循環以致出現從多動發展到抽動的神經性病變。

1.2 作息失常 隨著手機、電視設備的發展，移動傳媒內容的豐富，尤其是很多兒童影視作品的研發，導致兒童過早接觸電子產品。由于兒童缺乏自我約束及判斷力，長期接受屏幕光線及媒體聲音刺激，電子產品釋放藍光會損害眼部結構及周圍組織，而沉迷于電子產品則易致飲食違時、作息睡眠不規律[5-6]?！端貑枴の迮K生成論》、《素問·宣明五氣論》及《靈樞·大惑論》載“故人臥血歸于肝。肝受血而能視”“久視傷目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼”[7-8]，兒童生長發育本就需要大量精血，長期沉迷電子產品，不能合理作息則導致精血耗傷、肝腎不足、肝風內動而出現多發性抽動。

1.3 先天不足 兒童從出生以后生理表現出“三有余四不足”的特點，若孕婦在妊娠期間營養不良、勞逸失宜、情志不暢或感受驚嚇等導致孕婦氣血不調、胞宮失養等引起在胎兒生長不良所致先天不足；抑或分娩時操作、護理不當導致嬰兒受傷或感受外邪。先天不足與后天調護不當以致精血虧虛、陰不斂陽從而出現多動、抽動癥狀。

2 病機及演變規律

筆者在臨床診治中發現多數TS患兒由多動障礙發展為多發抽動的過程，其病機變化有一定的規律可循：土虛木乘而多動——郁熱傷營而抽動——脾虛陰傷而再動。

2.1 土虛木乘而多動 兒童出生以后由于后天生長發育，需要不斷通過飲食攝取能量，脾為后天之本，脾主運化的功能將飲食物轉化為水谷精微上輸心肺，化生氣血，充養先天。

《脾胃論》指出：“飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病”“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱”[3]。若兒童飲食不節，飲食偏食、饑飽不知，容易造成飲食積滯于中焦。脾胃為全身氣機樞紐，中焦積滯氣機不暢，食積化熱。中焦脾胃之氣不斷消耗，且肝常有余，木乘土虛而克伐，土乘則橫逆妄動。

《素問·逆調論》 云：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！盵7]《養性延命錄·食誡第二》 有：“故人不要夜食，食當行中庭，如數里可佳。飽食即臥生百病，不消成積累也”[9]，故胃不和則臥不安，飲食積滯化熱、濁邪上擾、風木內動，小兒出現多動不寧、脾氣躁動、睡眠不寧之象。故早期呈現出土虛木乘之證。

2.2 郁熱傷營而化風 由于家長的忽視和寵溺，兒童情緒暴躁加重、所欲不能滿足、飲食不能節制，其情志不暢、飲食積滯造成郁熱內生。由《素問·至真要大論》“病機十九條”指出“諸風掉眩，皆屬于肝…諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心…諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；…諸燥狂越，皆屬于火；諸暴強直，皆屬于風”[7]等可知肢體僵直抽搐、神志不安多有火熱所致而涉及心、肝二臟。郁熱內生、營熱化風、經筋失養則會導致夜間睡眠不安穩，手足摯動、夢多、容易受驚、磨牙以及多發性肢體抽動、聲音抽動癥狀。故筆者認為抽動期以營熱化風為主，可夾有痰瘀、食滯。

2.3 脾虛陰傷而反復 經積極治療后，患兒OCD或ADHA癥狀緩解甚至治愈，但由于兒童自身“脾常不足”的特點，以及對TS患兒整個病程病機演變進展分析可知，脾陰虛貫穿整個病程之中。唐榮川指出“脾陰不足，水谷仍不化也”、“脾之統血，功于脾氣，也功于脾陰”、“脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈”[10]。故脾陰虧虛則不能有效運化水谷、化生氣血而四肢百骸失養導致愈后復發。

3 治法治則與方藥

通過TS患者病機演變進行分析，筆者認為TS的治療應針對病機演變特點，采取三期辨證，即：多動期——扶土抑木；抽動期——透熱熄風；恢復期——健脾養陰。同時針對各期病機特點，在健脾養心治療基礎上，治療分別立以甘麥大棗湯、清營湯、沙參麥冬湯為主方。

3.1 甘麥大棗湯以健脾養心、扶土抑木 甘麥大棗湯出自《金匱要略》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。亦補脾氣”[11]，組成：淮小麥，大棗、甘草?！侗静輦湟份d：“甘草，生用氣平，補脾胃不足而泄心火，火急甚者，必以此緩之”“大棗，甘，溫，脾經血分藥。補中益氣，滋脾土、潤心肺，調營衛，緩陰血，生津液，助十二經藥”“小麥，甘，微寒，養心除煩”[12]。心為君主之官、脾胃為后天之本，甘麥大棗湯以健脾養心為用，故能使患兒夜間安睡、四肢安穩，從而改善患兒多動癥狀[13]。若患者出現飲食偏食、磨牙、脾氣急躁、罵人等肝氣橫逆之證，可予加綠萼梅、焦三仙、鉤藤以芳香醒脾消食，大量白芍酸甘柔肝養陰。

3.2 清營湯以清營涼血、透熱熄風 清營湯出自《溫病條辨》即“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之”[14]。清營湯組成為：犀牛角(水牛角代之)、生地、銀花、連翹、玄參、黃連、淡竹葉、丹皮、麥冬?！稖夭l辨》中吳鞠通指出：“夜寐不安,心神虛而陽不得入于陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。目常開不閉，目為火戶，火性急，常欲開以泄其火，且陽不下交于陰也；或喜閉不喜開者，陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也。故以清營湯急清營中之熱，而保離中之虛也?！盵14]從吳氏論中可知陽熱之邪入營中則可致耗傷營陰、陽熱妄動，故出現不寐、煩渴之狀。對吳氏之論進一步延伸可知，營氣為血的重要組成部分，營熱陰傷則縱筋失養可出現及多發性肢體抽動、聲音抽動等癥狀[15]。清營湯中犀牛角(水牛角代之)、丹皮、生地、玄參等可清營分之熱；麥冬、玄參、生地則能養營陰；銀花有透熱轉氣之功；淡竹葉、連翹、黃連則可除氣分之熱，全方清養共用、氣營合功，合葉桂“入營猶可透熱轉氣”。對于一般輕癥患者本方即可取效，若風痰內盛而抽動明顯者可加牽正散、升降散增強化痰熄風止痙之功。

3.3 沙參麥冬湯以健脾養陰、氣陰同調 沙參麥冬湯出自《溫病條辨》即“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！盵14]其組成為：北沙參、麥冬、白扁豆、玉竹、桑葉、天花粉、甘草。根據《溫病條辨》記載，本方主要用于燥邪損傷肺胃之后引起肺胃陰虛之證，以北沙參、麥冬、玉竹、天花粉養肺胃之陰；桑葉入肺能辛涼以宣發肺中燥邪；白扁豆能調脾暖胃、通利三焦。全方以清養肺胃之陰而不膩，且脾肺同為太陰，故而可用沙參麥冬湯為主方，減玉竹加白術、陳皮、黨參等以健脾養陰，培后天補中宮而調理善后，預防復發[16]。

4 預防措施

TS多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，此期是兒童心理、生活習慣以及生長發育最關鍵時期，在未病之前采取積極干預措施，養成良好生活飲食習慣，積極進行心理引導，則可避免本病的發生。

筆者認為飲食失宜是導致TS發病的最要因素，故飲食有節、搭配合理是維持健康的首要因素。《素問·藏氣法時論》指出“五谷為食、五果為助、五畜為益、五菜為充”[7]，即飲食要葷素合理配置，不可偏食，如此才能起到養精血、強筋骨、充肌膚的作用。由于小兒“脾常不足”而運化力弱，谷、果、畜、菜合理搭配才能促進生長發育，控制肉食，從而防止脾胃損傷，以使后天能源源不斷地充養四肢百骸、肌膚筋骨。

針對于沉迷電子產品、作息不規律的情況，筆者認為家長應為兒童設置電子產品使用頻率和時間，合理安排兒童作息。多進行親子活動，了解孩子心理變化及需求，同時引導孩子多接觸正面、積極向上的文學和影視作品。

5 驗案舉例

張某，男，7歲，2019年10月2日首診：右側上肢及面部肌肉不自主抽動兩年，嚴重時拇指僵直不能活動，大便干結2天1次，夜間身熱，睡眠不穩，肢體亂動，常獨自私語，曾于北京某醫院行神經功能調節治療緩解不甚明顯，既往喜食糖果，舌紅，脈弦。診斷為：多發抽動綜合征(營分郁熱)，處方：水牛角20 g，生地20 g，金銀花20 g(后下)，連翹20 g，玄參20 g，黃連6 g，淡竹葉15 g，生白芍20 g，丹參15 g，麥冬12 g，生甘草9 g，白僵蠶10 g，蟬蛻6 g，大黃6 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。囑禁糖、烘焙、燒烤食物。

2019年10月11日二診：患者手部抽搐明顯減輕，面部鼻翼旁抽動明顯，夜間睡眠較前安穩，飲食一般，大便已1天1次，仍干，舌紅。診斷為：多發抽動綜合癥(營分郁熱)，處方：水牛角20 g，生地20 g，金銀花20 g(后下)，連翹20 g，玄參20 g，黃連6 g，淡竹葉15 g，生白芍20 g，丹參15 g，麥冬12 g，生甘草9 g，谷精草10 g，辛夷10 g，制白附子3 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。

2019年10月20日三診：患兒上肢及面部抽動癥狀已明顯減輕，夜間睡眠時有不穩，飲食可，大便1天1次，舌淡紅。診斷：多發抽動綜合癥(脾陰耗傷)，北沙參15 g,麥冬15 g,白扁豆30 g，茯苓15 g，白術15 g，炙甘草6 g，黨參15 g，玄參15 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。

隨訪一年患兒除睡眠尚不安穩外，面部及肢體抽動均未發作。

按語：從該患兒生活、飲食習慣知引起發病的主要病因為情志不暢、飲食失宜而知郁熱內生、營陰耗傷，腸腑失于濡養傳導失司而出現大便干結秘結；陰液不能濡養經絡則出現肢體抽搐、僵直；郁熱內擾、心神失養則出現睡眠不安之證，故治療以清營湯清營涼血養陰、透熱轉氣祛風，另遵溫病大家趙紹琴意合升降散以解郁熱[17]。

二診患兒癥狀之頭面部抽動明顯好轉，清營湯及升降散重在清營血分，清頭面風邪之力不足，故在清營湯基礎上，遵河南名醫鄭啟仲治療小兒多發抽動癥經驗而合入辛夷、谷精草[18]。三診患兒上述癥狀已基本緩解，為差后防復，故以沙參麥冬湯、參苓白術散加減以養脾氣、護脾陰，從而防止疾病再次復發，并囑患兒家長日常飲食禁糖、烘焙、燒烤食物，控制肉食攝入，多參加親子活動，了解兒童心理變化。

6 總結

目前針對本病的治療主要立足于兒童“四有余三不足”的五臟理論。但筆者臨床診療過程中發現脾胃致病理論和溫病衛氣營血辨證對TS治療具有重要價值，能夠有效改善患者癥狀和預后。因此筆者認為先天不足是兒童引起TS發病的基礎，飲食不節和作息不規律是誘發TS發病的重要因素，本病的病機演變過程為：土虛木乘而多動——郁熱傷營而抽動——脾虛陰傷而再動。針對病因病機，治療上主張扶土抑木、清營涼血熄風、健脾養陰諸法。筆者通過運用此診療思路治療TS患者取得良好臨床療效。隨著生活飲食習慣的變化，大量兒童飲食不節，進食大量“垃圾食品”導致兒童生長發育異常，再結合作息不合理，從而導致兒童多發抽動-穢語綜合征發病率逐漸升高。因此加強對TS中醫病因病機研究，探索和創新中醫治療方案，對降低本病發病率，改善患者癥狀具有重要價值和意義。