手法及針刺治療腰椎后關節紊亂癥的研究進展*

袁林章 朱毅松 謝 冰 黃昭志 徐毅高 周明明 王揚坤

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎后關節紊亂癥，是由腰椎后關節錯縫、腰椎后關節滑膜嵌頓及腰椎后關節炎等腰部疾患引發的以急性腰痛和功能受限為主要表現的臨床綜合征，又稱腰間小關節綜合征［1］，中醫學將其歸為“筋出槽、骨錯縫”“彈背”等范疇［2］，主要臨床表現為急、慢性腰痛，腰部活動受限、背伸時明顯，腰肌緊張和僵硬，局部有壓痛等［3］。病變常在下腰部及腰5～骶1關節，該病病程不一，療效不確切，治愈后容易復發，從而嚴重影響患者的日常生活［4］。目前，該病在影像學上的診斷標準尚不清楚，主要通過患者的臨床癥狀來診斷，易診斷為急性腰扭傷。

1 病因病機

腰椎關節的退行性改變是本病發病的基礎，也是軸向下腰痛的常見原因，而急性創傷、慢性勞損及運動姿勢不當等因素均可引發腰椎后關節紊亂［5-6］，這些因素主要破壞了腰椎的結構穩定并影響了脊柱力學平衡而使患者發病。

1.1 腰椎后關節錯縫 腰椎后關節即關節突關節，其是通過連接某一椎體的下關節突與下毗鄰椎體的上關節突的后外側形成的，關節突關節是一個滑膜關節，包含滑膜，透明的軟骨表面，被纖維關節囊包圍并在關節褶皺內形成一種黏性的結構。關節突具有復雜的三維解剖結構，在不同的脊柱運動中具有不同的力學功能，并對脊柱整體力學行為產生影響［7］。關節突關節由內側分支雙重支配，這些內側分支起源于同一平面的后支和關節上一平面的后支，在負荷傳遞、協助后負荷承重、穩定脊柱屈伸、限制過度軸向旋轉等方面發揮重要作用。研究表明，腰椎小關節可承受高達25%的軸向壓力以及40%～65%的腰椎旋轉和剪切力［8］，關節退行性改變開始后，軟骨退化、被侵蝕，關節間隙變窄，小關節囊松弛，一旦遭受外力作用，脊柱力學平衡遭到破壞，后關節錯縫也隨之出現。另有研究發現，本病好發于體力勞動者與職業運動員等中青年人群［9］，男性的發生率也顯著高于女性［10］，患者多數有腰部閃扭勞損史或運動時姿勢不當，腰椎受到外力損傷后，往往會造成后關節的輕度移位，進而造成腰椎后關節錯縫；關節突方向（FO）和關節突向性（FT）是腰椎后關節的兩個重要結構參數，而FT可以理解為兩側關節突關節不對稱，在慢性腰痛的發病機制中可能起著重要的作用［11］。

1.2 腰椎后關節滑膜嵌頓 腰椎后關節是滑膜關節，關節囊由纖維層和滑膜層構成，纖維囊包裹了骨骼和關節軟骨，并與骨膜相連，關節包含滑液，并通過內膜保持在適當的位置。這些關節的功能是允許脊柱屈曲和伸展，同時限制過度旋轉并防止椎骨錯縫，關節的周圍分布有脊髓背側支的內側分支的感覺神經［12］，當受到外力作用時，關節囊受壓或被牽拉，滑膜嵌頓在關節間隙內，并刺激神經末梢，從而使患者產生劇烈的腰部疼痛［13-14］。

1.3 腰椎后關節炎 研究表明，大約15%～45%的慢性下腰痛是由于腰椎后關節關節炎引起的［15］。國外有學者認為其發病機制是腰椎關節退行性變后，腰椎間盤變窄、高度降低，下關節突尖端的軸向壓縮負荷傳遞更容易在患者背伸時發生，這就導致了滑膜的撞擊，使小關節產生炎癥，從而引起腰痛癥狀［16］。另有研究發現腰椎后關節炎與軟骨的病理生理變化有關，2級和3級腰椎小關節的軟骨細胞明顯丟失，C/EBPβ可以與RUNX2相互作用，通過調節MMP13的表達來誘導人腰椎小關節變性中的軟骨細胞凋亡［17］，能使患者疼痛緩解。骨髓間充質干細胞（BMSC）的外泌體通過消除CGRP異常陽性神經和腰椎小關節軟骨下骨中異常的H型血管形成，從而緩解腰部疼痛［18］。

1.4 中醫病因病機 中醫學認為“紊亂”的基本病機為“骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”［19］；認為外因多為跌撲閃挫，經絡氣血運行不暢，阻滯不通所致；內因乃腎精氣虧虛，腰府失其濡養、溫煦，加之風、寒、濕、熱等外邪因腎虛而乘，筋脈拘急，經絡不暢所致，即為“不通則痛”“不榮則痛”［20］。

2 治療研究

現代醫學常通過服用阿片類藥物止痛治療腰椎后關節紊亂癥，多方面的聯合干預治療成為一種新的趨勢［21］。同時也常通過局部麻醉和關節內注射類固醇治療以消炎止痛，但是這種治療還沒有標準化，缺乏高質量、可靠的臨床證據，因此，在美國國家健康與護理研究院（NICE）制定的指南中不建議進行小關節局部注射［22］。近年來興起的臭氧治療（OT）即經皮注射臭氧治療，經國外研究表明該療法對腰椎小關節紊亂引起的急性腰痛是有效的，機制在于臭氧減少了炎癥成分的數量：臭氧通過改變花生四烯酸的分解來中斷炎癥級聯反應，從而破壞了促炎性前列腺素的產生；通過注射臭氧，增加局部氧氣濃度，從而改善因滑膜囊擴張和小關節炎癥導致的血液淤積和組織低氧血癥；此外，臭氧還可以刺激修復過程，促進成纖維細胞活性并誘導膠原蛋白沉積［23］。

中醫治療腰椎后關節紊亂癥以手法結合針刺治療最常用、有效。手法治療以“病在筋，調之筋”理論為指導，能疏通經絡、活血化瘀、消腫止痛、滑利關節，而且安全、有效、簡便，操作過程中產生的疼痛感較小，患者更容易接受；針刺具備適應范圍大、效果顯著、操作簡便、經濟安全等特點。

2.1 手法治療 中醫手法治療腰椎后關節紊亂癥主要有推拿松解和正骨復位兩大類。依據“筋柔骨正”的理論，按照“整骨先整肌”的原則［24］，治療過程中先運用推拿手法對腰部及下肢局部肌肉進行松解，常用的手法有法、理法、點按法、揉法、拿法等［25］，患者椎旁肌充分放松后，有利于下一步的正骨復位，復位操作時要求準、穩、快、巧，主要是通過扭轉牽拉調節腰椎后關節間隙，使錯位的腰椎后關節恢復到正常的解剖位置，并解除滑膜對神經的壓迫，從而糾正關節移位、迅速減輕疼痛、恢復腰部功能活動［26-27］。姜錚［28］采用中醫推拿手法治療72例腰椎后關節紊亂癥患者，以揉法和法先放松腰部及下肢局部肌肉，然后點按穴位：雙側肝俞、腎俞、大腸俞及環跳、承山。最終有60例患者治愈，10例明顯改善，2例患者好轉，治愈率83.3%。雷言坤等［29］將100例腰椎后關節紊亂癥患者采用隨機分組分為對照組和治療組各50例。對照組患者予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，配合多功能治療儀治療；治療組采用腰椎旋轉定位扳法，隔天治療。兩組療程均為4周。觀察發現治療組有效率高于對照組。黃瑞信［30］運用抬旋頂推法為主治療腰椎小關節紊亂癥，先手法放松患者腰部局部肌肉及骶棘肌，再確定患椎節段，以第4腰椎棘突向左偏歪為例，術者左手拇指頂住第3腰椎左側棘突旁的同時右手抬起患者右下肢往左側抬旋，使力作用在左手拇指位置，重復2～3次；然后同樣方法抬旋頂推第5腰椎棘突旁，每日1次，1療程6次。結果1個療程后患者腰痛明顯緩解，腰椎活動度改善。趙道洲［31］將48例腰椎小關節紊亂癥患者分為治療組與對照組各24例，治療組運用腰椎斜板法合并外用藥物治療，對照組運用外用藥物治療及臥床休息。結果：治療組患者的治愈率為83.33%，明顯高于對照組。朱滿華等［32］將300例腰椎后關節紊亂癥患者分成對照組和治療組兩組各150例，對照組采用局部理筋手法及點按穴位治療，治療組則在手法治療的基礎上運用大背晃腰法。結果治療組總有效率明顯高于對照組。潘德金［33］采用手按肩頂法治療580例腰椎后關節紊亂癥患者。結果患者治愈351例，明顯好轉144例，有78例癥狀改善，總有效率達98.79%。孫守忠等［34］采用腰椎側旋復位法治療88例腰椎后關節滑膜嵌頓患者，復位后囑患者先臥床休息，配合雙下肢的直腿抬高鍛煉及腰背肌的功能鍛煉。結果發現患者腰痛癥狀較前明顯緩解，腰部功能活動也基本恢復正常，治愈率高達94.32%。以上對于腰椎后關節紊亂癥，腰椎斜板法是最具代表性的復位手法，余治療如單純手法松解、腰椎旋轉定位扳法、抬旋頂推法、大背晃腰法、手按肩頂法、腰椎側旋復位法等均能取得良好的療效。

Mulligan手法又稱為動態關節松動術，是目前新興的腰椎復位手法，并逐漸被運用于臨床。林海文等［35］探討Mulligan手法對腰椎小關節紊亂癥的治療效果，研究發現，Mulligan手法可以通過患者主動運動改變其錯誤的運動模式，使患者腰部兩側肌肉達到平衡，并通過患者主動運動與被動運動相結合，促進疼痛物質肌酸激酶（CK）與乳酸脫氫酶（LDH）的代謝，從而緩解疼痛癥狀，改善生活質量。

2.2 手法結合針刺治療 針刺療法安全性高、療效顯著，在臨床上得到越來越多患者的青睞［36］。針刺療法以中醫經絡學說為理論依據，將針刺入腧穴內并運用不同的行針手法對經絡及腧穴進行刺激，使人體經絡氣血得以運行通暢，從而治療疾病［37］。黃燕［38］將 60例腰椎后關節紊亂癥患者分成對照組和觀察組各30例。對照組予揉法、撥法、點按穴位等推拿手法松解腰部局部肌肉；觀察組則在手法放松之后再予針刺治療，針刺雙側C2及T5的夾脊穴。結果觀察組總有效率高于對照組；觀察組患者的癥狀消失時間更短，住院時間及復發率都顯著低于對照組，說明針灸聯合推拿治療腰椎后關節紊亂癥有顯著的臨床療效，不僅能明顯改善患者腰部功能活動，而且顯效更快，住院時間也隨之縮短，出院后該病的復發率大大降低。宋志平等［39］將63例本病患者分成對照組31例和治療組32例，治療組予針罐聯合手法復位治療，對照組則僅采用推拿手法治療。治療組治愈率高于對照組；FPS-R疼痛評估也顯示觀察組優于對照組。故認為腰椎后關節紊亂癥采用針刺聯合手法復位治療較單純推拿手法治療有更好的療效。劉強［40］將100例腰椎后關節紊亂癥患者分為兩組，對照組采用推拿手法治療，在患者脊柱兩側采用肘壓法、彈撥法，腰骶部及臀部采用掌根揉法放松肌肉、活血通經，觀察組在手法的基礎上進行針灸治療，取夾脊穴、阿是穴，雙側委中、環跳、腎俞、陽陵泉，采用平泄平補行針手法。結果觀察組總有效率高于對照組；而且觀察組患者癥狀消失時間比對照組短；復發率低于對照組。劉德華［41］采用腕踝針、芒針透刺結合腰部斜扳法治療40例腰椎后關節滑膜嵌頓患者，先運用芒針透刺患者腰部阿是穴，然后進行腰部斜扳法和腕踝針治療，每日1次，連續治療3次；結果發現，3次治療后40例患者腰痛均明顯緩解，腰部活動改善，好轉率100%；VAS評分患者治療后較治療前顯著降低。

3 結 語

近年來，國內外研究者對“腰椎后關節紊亂”的概念及癥狀已經有了比較統一的認識。Moran［42］曾提出了本病的臨床特點：患者腰痛，腰椎過伸時疼痛加重；常伴有患側臀部及大腿的牽扯痛；腰椎屈曲時疼痛緩解；腰椎小關節區壓痛；一般沒有下肢麻木等現象。在國內，馬福彥［43］認為該病患者有腰痛，常難以忍受，勞累及活動后疼痛加劇，因后伸活動受限而呈強迫屈曲位；患者腰部肌肉緊張，拇指觸診時多可在L4、L5觸及棘突偏歪，棘旁有壓痛，輕癥患者在X線上無明顯陽性征象。治療上，中醫以手法為主，常結合針刺等治療，臨床研究也表明手法結合針刺療法對腰椎后關節紊亂癥療效更明顯。然而研究中仍存在很多不足之處。1）本病的診斷仍以患者的臨床表現為主，影像學診斷尚不明確，治療前后患者在影像學方面改變的研究及有關文獻很少；目前研究主要集中在觀察“有效率”的指標，而“指標”是復合指標，其數據量化及標準化困難，因此也缺乏多中心、大樣本的臨床隨機對照實驗。2）本病對應的中醫病名沒有統一的歸屬，有“椎骨錯縫”“閃腰”“傷筋”“彈背”等，而且都出自中醫古籍中，這也導致了手法結合針刺治療本病的中醫治療機理研究不夠深入，手法、針刺的治療機制可能是起到綜合作用，但相關研究只能說明某項指標的表達情況，缺乏研究反應的整體過程，各種機制之間的關聯尚未得到闡明。3）本病以中醫手法治療為主，但臨床研究中大部分手法缺乏統一的標準，針對手法治療的力度、時長、施術部位研究缺失，并且不同手法之間的療效區別也需要進一步關注。4）通過腰椎穩定運動及強化運動，能顯著降低慢性腰痛患者的疼痛水平和功能障礙，并改善患者腰椎生理曲度［44］，然而鮮有研究以指導患者手法治療后的功能鍛煉或康復。5）目前的研究中，尚無可靠的NLBP動物模型。因此，這些都給今后的學者們留下了很大的研究空間。