電針治療糖尿病胃輕癱機制的研究概況

胥文鑫 李安洪

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastro-paresis，DGP)是糖尿病重要并發(fā)癥之一，是一種以胃排空延遲和上消化道癥狀為特征的綜合征。主要臨床表現包括早飽、餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹、上腹疼痛或不適、體重減輕等[1]。根據統計和預測，2030年全球糖尿病發(fā)病率將從2019年的9.3%增至10.2%，到2045年，這一數字將達到10.9%[2]。其中1型糖尿病患者的DGP發(fā)病率比2型糖尿病患者高[3]，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。

DGP發(fā)病機制尚不明確，目前主要從胃腸激素的改變、自主神經病變、Cajal間質細胞的改變及高血糖、幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染、微血管及胃腸平滑肌病變等方面進行闡述[4]。目前西醫(yī)主要治療原則是控制血糖、促胃動力和對癥治療。常用藥物如甲氧氯普胺、莫沙必利，服用后可能產生眩暈、震顫等副作用，不宜長期使用。而電針治療DGP具有副作用小、有效、方便的特點，近10年來許多學者對電針治療DGP的相關機制做了大量研究，并取得了一定進展，現綜述如下。

1 電針治療DGP的機制研究

1.1 對Cajal間質細胞起搏功能的影響 Cajal間質細胞(ICC)存在于胃腸道，與胃腸道平滑肌和神經末梢密切相關，在調節(jié)神經肌肉信號轉導中起著重要作用。胃腸平滑肌的收縮節(jié)律由慢波電活動決定，而ICC是胃腸道慢波電活動的起點，被稱為胃腸動力起搏器[6]。因此，ICC的損傷會影響胃腸運動，造成胃排空延遲，進而誘發(fā)胃輕癱。因此，ICC的損傷會使胃腸運動紊亂，造成胃排空延遲，進而誘發(fā)胃輕癱。糖尿病患者ICC損傷的機制尚不清楚，糖尿病引起的血管病變造成細胞缺血可能是一種原因。一些研究[7]表明胰島素降血糖治療，可以逆轉糖尿病大鼠的ICC病變，使胃運動障礙得到改善。一些數據[8]還顯示糖尿病患者的胃活檢顯示ICC數量明顯減少甚至消失。可見高血糖極可能通過某些途徑使ICC的超微結構受到一定程度破壞或是促進ICC細胞凋亡。

SCF-kit系統由c-kit受體及其配體干細胞生長因子組成，在ICC的分化、發(fā)育、增殖和表型維持中起著重要作用[9]。因此改善SCF-kit的功能或許可以治療DGP。已有實驗[10]證實電針治療DGP大鼠可抑制SCF-kit蛋白的異常表達，使ICC超微結構修復，增強DGP大鼠的胃腸動力。電針也可上調血清胃促生長素(Ghrelin)，使胃竇c-kit蛋白的表達增強[11]，而c-kit蛋白是ICC的特異性受體，表達增強則說明ICC數量增加。除此之外，另有實驗[12]證實電針可調控相關信號通路來抑制ICC過度自噬，使ICC數量停止減少，緩解胃排空延遲癥狀。

1.2 調節(jié)胃腸激素紊亂的作用 胃腸激素是消化道內分泌細胞和神經元釋放的多肽，目前已知有30多種胃腸激素在胃腸道中表達[13]。胃腸激素作用廣泛，其對胃腸道平滑肌收縮功能的調節(jié)作用在DGP的發(fā)病中尤為重要。糖尿病患者常伴有胃腸激素紊亂，但具體機制較為復雜，尚不明確。

胃腸激素中，胃竇胃動素(MOT)、Ghrelin可促胃排空；而其他的胃腸激素如胃泌素(GAS)、抑胃肽(GIP)則延緩胃排空。即要改善DGP癥狀，則應升高胃竇組織中MOT、Ghrelin水平，降低胃竇組織中其他胃腸激素水平。已有大量實驗說明了電針對相關胃腸激素的調節(jié)作用。電針可使DGP大鼠胃竇Ghrelin、胃竇MOT升高[14-15]，改善胃排空延遲，緩解DGP癥狀。在臨床中，陳紅[16]使用電針聯合莫沙必利片治療DGP病人，發(fā)現能有效調節(jié)胃腸激素水平，且改善DGP癥狀的有效率高于單純使用莫沙必利片治療組。

1.3 對相關神經細胞的影響 延髓迷走神經背側運動核(DMV)在上消化道功能的調節(jié)中起著關鍵作用，包括胃腸運動、胃和胰腺的分泌功能[17]，DMV與孤束核共同構成迷走孤束復合體(VSC)。秦明等[18]使用電針分別針刺“足三里”“三陰交”治療DGP大鼠，發(fā)現足三里組和三陰交組大鼠VSC內Fos蛋白和GFAP的表達皆低于模型組，且兩組胃電頻率和波幅高于模型組，而Fos蛋白和GFAP的表達可分別反應星形膠質細胞和神經元功能的活動，由此推論：電針足三里和三陰交皆可改善DGP癥狀且此作用可能與調節(jié)VSC內神經元和星形膠質細胞的功能有關。而進一步的實驗也說明，電針可改善DGP大鼠癥狀[19]，這可能與電針后星形膠質細胞的相關功能受到抑制有關。

1.4 調節(jié)血糖濃度 胃運動功能受到血糖濃度的影響[20]，如高血糖狀態(tài)影響胃腸神經、ICC、胃腸激素、胃腸微循環(huán)的正常功能的發(fā)揮。胰島素是唯一可促進全身組織細胞攝取、利用葡萄糖的激素。電針可調控DGP大鼠的胃竇組織胰島素樣生長因子1(IGF-1)、表皮生長因子(EGF)[21]和胰島素(INS)及相關受體含量[22]，使胰島素濃度升高而降低血糖。

電針治療不僅能促進胃竇部Ghrelin、MOT升高，還可使DGP患者血清GIP濃度升高[23]。GIP是調節(jié)胰島素分泌的重要因素之一，能顯著刺激胰島素分泌，從而控制血糖濃度。在臨床試驗中，電針DGP患者“足三里、三陰交”聯合莫沙必利比單純使用莫沙必利更能增強胃動力，且電針組平均血糖濃度值更穩(wěn)定、更趨于正常值[24]，這同樣證明了電針對血糖濃度的調節(jié)作用。

1.5 調節(jié)胃腸道平滑肌收縮功能 胃運動功能直接受到平滑肌收縮功能影響。糖尿病患者后期，胃平滑肌細胞線粒體功能受到抑制，結構遭到影響，能量代謝失調，平滑肌收縮功能受到影響[25]。魏星等[26]使用電針針刺DGP大鼠“足三里”“三陰交”“梁門”，發(fā)現與模型組相比，電針組線粒體腫脹減輕，脊結構較之更清晰，由此推論電針可通過改善胃平滑肌線粒體結構來調節(jié)平滑肌收縮功能，緩解DGP大鼠癥狀。除此之外，電針足三里能改善胃腸平滑肌異常收縮[27]，良性調節(jié)胃腸動力。

2 電針治療DGP的選穴、配伍和參數

經穴具有特異性，刺激經穴可以產生針對其大腦相關區(qū)域的臨床療效[28]，而非經穴無特異性。對臨床治療和相關文獻的分析中[29-30]，也可以看出在改善胃排空和其他胃腸癥狀上，經穴組均優(yōu)于非經穴組。故針灸治療DGP宜選用經穴。

通過數據挖掘分析[31]，使用頻次居于前五位的經穴是足三里、中脘、內關、天樞、三陰交，常用經穴所屬部位主要為下肢和胸腹部。此外，穴位配伍也是針灸治療中的一個重要因素，足三里加中脘是臨床治療最核心的配伍組合[31]。陳小麗等[32]發(fā)現針刺足三里加中脘組能通過上調Rho A/ROCK信號的表達來促進胃平滑肌收縮，且此配伍產生的效應優(yōu)于針刺足三里加內關。文琪琦[33]通過對比足三里加中脘組、足三里加內關組分別對DGP大鼠產生的效應，發(fā)現足三里加中脘組在調節(jié)DGP大鼠Ghrelin方面的效果優(yōu)于足三里加內關組。但另有一基于DMV-自主神經通路的實驗[34]發(fā)現：針刺腹部經穴抑制胃運動，針刺四肢經穴興奮胃運動。足三里是四肢經穴，中脘是腹部經穴，兩者對胃運動的效應本應是相互拮抗，但足三里加中脘組治療DGP的效果明顯優(yōu)于足三里加內關組，這說明在經穴配伍治療中，有著另一些尚不明確的機制使得針刺足三里加中脘在針刺治療DGP中占有絕對優(yōu)勢，這尚需進一步研究。

電針的刺激量是由頻率、波形、電流強度、作用時間等組成，不同的刺激量有不同的電針效應。吳雪芬[35]發(fā)現大刺激量電針治療后，DGP大鼠胃排空率、小腸推進率等較中、小刺激量治療組顯著升高。也有實驗證實15 Hz、10 mA電針針刺“中脘”90 min，對空腹2型糖尿病大鼠有明顯的降糖作用[36]。但大刺激量的具體參數設置仍難明確。

3 小結

根據癥狀，DGP在中醫(yī)內科學中可視為“消渴”基礎上繼發(fā)“腹脹”“痞滿”“呃逆”等。消渴日久，耗氣傷陰，中焦脾胃氣機逆亂、升降失調，致使脾胃運化失常，脾胃氣機失常又可使病理產物產生、阻滯，如氣滯、血瘀、痰阻等，進一步加重DGP的胃排空延遲癥狀并伴發(fā)如痞滿、腹脹、呃逆諸癥。本病病位在脾胃，病機屬氣機失調，病性為本虛標實。故筆者認為其治則應為益氣滋陰、健脾行氣。依據前文闡述的相關實驗，在電針取穴中，以中脘加足三里為取穴基礎。足三里為胃經合穴，“合治內府”，可健脾胃、行氣滯；中脘可和胃健脾，《醫(yī)宗金鑒》有言：“中脘主治脾胃傷，兼治脾痛虐痰暈，痞滿翻胃盡安康。”再結合消渴病耗氣傷陰的特點，可選取胃俞、胃脘下俞、太溪等和中養(yǎng)陰。

對于傳統針灸，不同的針灸醫(yī)師在運針時的角度、力度等難以完全相同，因而造成在同一穴位、行針手法下，不同針灸醫(yī)師對同一部位形成的刺激量或得氣程度、形式不同，療效及治療的標準難以統一，對針灸臨床治療的規(guī)范化造成了一定阻礙。在當下，越來越多的患者尋求針灸的治療，但行針手法費時費力，一定程度上降低了臨床診療效率。而電針可自主產生刺激，省去了針灸醫(yī)師行針時間，減少了手法的人為因素，大大提高臨床治療效率。且電針可通過多靶點調節(jié)相關生理機制來改善DGP癥狀。現可以假設電針治療DGP患者的最佳方案為大刺激量針刺足三里加中脘為核心的配穴，但這之中量-法-效關系的相關研究尚不全面。在DGP的電針治療中，與最佳治療量相關的參數種類、參數的有效范圍、個體差異性等問題，還需更多實驗明確。

電針治療DGP的諸多機理仍需要針灸研究者們在規(guī)范的針灸操作上，結合現代檢測工具與評價方式，對這一過程進行更深入、全面的探討，與中醫(yī)理論相結合，為DGP的臨床治療提供更有效、無害、簡便的治療方式。