慢性萎縮性胃炎的中西醫研究概況

金登衛 李軍茹 李 強*

1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海省中醫院，青海 西寧 810000

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是臨床常見的一種消化系統疾病，具有病程長、反復性強等特點, 治愈困難, 極易反復發作, 且容易癌變，治療較為棘手，世界衛生組織將其列為胃癌前狀態，尤其同時伴有腸上皮化生或不典型增生患者，發生癌變的可能性更大，對患者健康生活造成嚴重影響[1]。在CAG的治療方面，西醫主要以保護胃粘膜、抑制胃酸分泌、護胃、抗炎為主，單純的西醫治療方案，都可以快速改善胃部不適的癥狀，但是對于CAG的預后、復發及癌變，并沒有有效的干預措施，而且長時間的三聯或者四聯西醫治療方案，還可能出現機體對抗生素產生耐藥現象，情況嚴重的可能出現胃腺體異常增生[2]。針對這一情況，就使得臨床及科研工作者開始轉變治療思路，從單一的西醫治療方案向中醫中藥或者中西并重的方案探尋。

1 慢性萎縮性胃炎的中醫研究概況

1.1 中醫對慢性萎縮性胃炎的認識

1.1.1 病名釋譯 中醫學是根據癥狀命名的《黃帝內經》將本病定義為“痞滿”“痞逆”“痞痛”。《靈樞經脈》云：“脾足太陰之脈......胃脘痛，腹脹，善噫”，將本病定義為“胃脘痛”?！秱摗分刑岢觯骸皾M而不痛者，將此病意為痞”，并在病機診療等方面做了詳細論述，至今仍然有重要的指導作用?！吨T病源候論》將本病概括為“諸痞”?！毒霸廊珪范x本病為“痞滿 ”?，F代醫學根據CAG臨床表現出的癥狀，故將其歸屬為“胃脘痛”“痞證”“反胃”“吐酸”范疇 。

1.1.2 病因病機 CAG早期主要以脾胃癥狀為主，以實邪為主，后期可累及肝、腎，可出現虛實夾雜之候[3]，病理產物為瘀、毒。

1.1.2.1 后天之本虧虛，中焦樞紐失司 脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，為水谷之海，化生氣血精微、奉養全身五臟百骸，納運相得，為后天之本，CAG發病之初病邪多為實邪，隨著病情的進展，逐漸出現虛實夾雜,導致納運失濟，氣血精微生化乏源，無以奉養五臟百骸，表現出中焦樞紐失司之候，王常綺老中醫提出“脾胃虛百病生，指出后天之本虧虛是CAG發病的關鍵所在”，在治療疾病中應注意扶助后天，保持中焦樞紐暢通[4]。

1.1.2.2 氣血不暢，毒淤互結 血為氣之母，氣為血之帥，肝主升、肺主降，形成的龍虎循環為人體氣機通路，但是脾主升、胃主降，一升一降，是人體氣機的樞紐，張鳳武認為CAG的發病主要是因為中焦氣機不暢、樞紐郁結,氣機因郁致病[5]?！秲冉洝酚小傲瓊骰锒徊亍?胃以降為補、脾以升為健；氣血相輔相成，假使中焦脾氣虧虛，日久勢必會出現氣虛無力推動血行，進而出現瘀血留滯；血停氣滯，氣滯則陽氣不達，造成寒、濕、痰、濁等實邪困阻中焦；簡言之病邪的屬性為實為虛，都將影響中焦氣機暢達，減弱脾胃對水谷食物的消化吸收及化生氣血、精微奉養全身的作用。周素芳認為該病屬本虛標實,虛在于脾胃虛弱,實在于氣滯、熱毒、血瘀[6]。姚乃禮教授認為該病的病機演變為由氣入血絡,毒邪侵犯,損傷胃絡是病情惡化的重要因素。病機變化規律表現為從脾胃虧虛到胃絡瘀阻再到毒損胃絡,即因虛致瘀,蘊久化毒[7]。王道坤認為脾胃虛弱,納運失常是主要病因病機;氣機升降失常是主要病機特點;痰瘀互阻,毒邪侵襲是進一步發展甚至惡化的主要因素[8]。

1.2 慢性萎縮性胃炎的中醫論治

1.2.1 單味中藥或中藥湯劑論治 近年來中醫中藥針對患者自身情況進行辨證論治，且總有效率高、安全性高等優勢促使中醫藥治療本病成為研究熱點。張世洋等[9]在人參、白術有效組分群對慢性萎縮性胃炎大鼠口腔、腸道菌群的影響動物實驗中得出人參、白術有效組分群對慢性萎縮性胃炎大鼠有良好的保護作用,可緩解胃黏膜萎縮；龍華晴等[10]將大鼠分為模型組、正常組、西洋參醇提物組，結果顯示西洋參醇提物對CAG模型大鼠具有良好的治療作用，減輕體質量丟失，減輕胃黏膜萎縮和腸化生。楊小春等[11]認為Hp陽性慢性萎縮性胃炎多為脾胃虛寒證，提出黃芪通絡湯輔助治療脾胃虛寒型Hp陽性慢性萎縮性胃炎，治療后兩組中醫證候積分均較治療前降低(P<0.05)，觀察組中醫證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。楊小靜等[12]運用香砂六君子湯治療CAG,結果顯示中藥組有效率為92.5%高于西藥組有效率67.5%。單味中藥或中藥湯劑是治療各類疾病的首選方法，其起效快，費用低廉，是治療慢性萎縮性胃炎的優選方案。

1.2.2 針灸、埋線療法論治 岳鵬[13]用針刺聯合穴位埋線治療CAG，結果顯示兩組中醫證候積分、萎縮、腸上皮化生、異型增生、慢性炎癥評分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。章海鳳等[14]運用熱敏灸大鼠模型“中脘”穴，結果顯示熱敏灸“中脘”穴可能通過上調血清GH、PGⅠ表達改善CAG大鼠胃黏膜形態。石艷芬等[15]運用益氣疏肝方合穴位埋線輔助治療Hp陽性CAG肝郁氣滯證可有效緩解消化道癥狀,促進黏膜修復,抑制黏膜炎性損傷,調節胃腸激素和細胞免疫功能,提高Hp根除效果。馬林等[16]采用穴位埋線治療CAG，結果顯示穴位埋線可以改善肝胃不和型慢性萎縮性胃炎患者的主要癥狀并提高生存質量。黃艷等[17]運用隔藥餅灸、電針治療CAG模型大鼠,結論顯示隔藥餅灸、電針和西藥干預CAG的外周血差異表達基因的數量不同,西藥較針灸改變CAG的差異基因數目少，且能上調PGI、PCR水平,從而增加了HP清除率,使得癥狀改善。綜上述研究可知針灸、埋線療法對CAG胃黏膜損害的修復作用優于西藥治療組,且毒副作用小,體現了針灸、埋線療法治療CAG的獨特優勢。

2 慢性萎縮性胃炎的西醫研究概況

2.1 病因及發病機制 慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮以及腺體萎縮、黏膜肌層增厚等為特征，是消化系統難治性疾病之一[1]。目前普遍認為，CAG發病機制主要為幽門螺桿菌(Hp)感染、環境因素等均可導致機體胃黏膜表面損害，胃分泌腺體萎縮以及胃酸分泌減少，從而導致胃消化功能減弱等[18]。此外十二指腸液反流、或外源性因素，如長時間應用非甾體抗炎藥( NSAIDs)等藥物、酗酒、刺激性及高鹽飲食等均可對胃黏膜生損傷作用[19]。

2.1.1 幽門螺旋桿菌(Hp)與CAG 幽門螺旋桿菌(Hp)附著于胃竇黏液層，在黏液層與胃竇黏膜上皮細胞表面定居，產生氨類物質，中和胃酸，使之創造有利于其繁殖的微環境，促進上皮炎性介質釋放[20]，能對胃黏膜造成損傷作用，造成胃黏膜的慢性炎癥反應，甚至萎縮、化生及異型增生等[21]，由于萎縮性胃炎通常發生在多個部位，在萎縮早期單純依靠胃鏡及活檢來判斷萎縮性胃炎的程度是非常困難的，此時，Hp感染就成為胃癌發生的重要危險因子和主要病因。Chun-Hua Wang等[22]通過觀察286組典型病例中發現，絕大部分的CAG活動期的胃黏膜中都發現存在HP感染。所以，控制Hp感染是預防慢性萎縮性胃炎發病、惡性病變的重要因素[23]。

2.1.2 十二指腸液反流與CAG 由于消化道手術病史或膽囊疾病病史等,大量膽汁、胰液長期反流入胃對胃黏膜產生的持續性學損傷導致了慢炎癥的發生[24]。有研究[25]表明吸煙可以降低幽門口括約肌的張力，導致幽門開放時間延長，加重患者的反流癥狀。

2.1.3 外源性因素與CAG 研究[26]表明長期服用NSAIDs類藥物，會對胃黏膜產生反復的刺激損傷作用，降低胃黏膜屏障的防御保護機能，使胃黏膜處于持續不愈的慢性炎癥損傷狀態。長期大量酗酒可產生對胃黏膜具有損傷作用的介質因子，并可導致胃、十二指腸的運動功能失調，使胃排空時間延遲，影響胃酸分泌，增加了胃酸潴留對胃黏膜的損傷作用[27]。此外，長期過食辛辣刺激食物或攝入過量食鹽等不良生活習慣都會影響腸胃的消化吸收功能，并對胃黏膜造成反復的損傷作用[28]。以上這些因素可各自或與Hp感染起協同作用。

2.1.4 環境因素與CAG 有研究[29]表明長期生活在高原缺氧環境中的居民會因為自由基代謝失衡而導致集體出現過早的衰老和身體機能的改變。而這部分地區多發胃部疾病的原因是因為超氧自由基在鐵離子存在的情況下會與過氧化氫產生相互作用而產生的對身體有損害的羥自由基。有研究[30]表明患有慢性萎縮性胃炎的患者身體中的脂質過氧化物明顯要比平常人高,由此可知氧自由基清除劑可以在一定程度上保護胃黏膜。

2.2 西醫治療 應以減輕患者的臨床癥狀和改善胃黏膜組織學的炎癥表現為主要目的，盡可能全面掌握發病原因，并采取有針對性的個體化治療。

2.2.1 一般調護治療 飲食上的調治對CAG緩解臨床癥狀以及減少愈后復發次數起到極其重要的作用。少吃刺激胃黏膜損傷的食物和煎炸品。不飲濃茶及咖啡，戒煙忌酒。可引起胃黏膜損傷的藥物都應慎用或禁用。同時要培養良好的飲食方式，盡量實行家庭分餐制，以預防Hp的相互傳染。此外，合理安排作息時間，適當運動，保持良好的精神心理狀態有利于機體的調攝。

2.2.2 根除Hp治療 Hp可通過多種途徑產生直接和間接損傷作用，2015年國際診療共識已將Hp感染定義為傳染性疾病,主張積極根除治療。研究發現,通過積極的殺菌治療可以有效改善胃炎癥狀,胃炎的病情變化和Hp感染密切相關[31]。根除Hp治療可以改善CAG的病理表現[32]，甚至還能夠阻止或延緩胃黏膜的萎縮以及異型增生的發生發展，降低癌變發生幾率，以預防胃癌的發生發展[33-34]。故臨床上經相關檢查確診為Hp感染陽性的CAG患者無論是否有臨床癥狀及并發癥，除外特殊因素不可抗衡外，均應推薦采取根除Hp的方案[35]。

2.2.3 抑酸或抗酸治療 此法主要適用于以反酸、胃脘部熱感和饑餓疼痛等癥明顯的患者。根據患者癥狀的輕重差別，可對抗酸藥、H2受體拮抗劑或者PPI等不同類別藥物進行選擇應用。因PPI較其它抑酸劑抑酸時效更為持久，作用效果更突出等優點，可首選作為治療泌酸過多具有相關性的多種消化系統疾病的藥物 。如需長期服用PPI，還應遵循個體化原則，全面評估其獲益與風險性。長時間服用PPI可增加發生CAG 腸上皮化生的發生幾率[36]。所以臨床應用PPI治療，應根據患者病情輕重程度的不同及是否合并其它疾病，結合不同PPI的藥動學特點，合理選用 。

2.2.4 促胃腸動力 此法適用于上腹部飽脹或重壓感、惡心嘔吐等胃腸排空弛緩癥狀，或見口苦而存在膽汁反流的患者。臨床中常用的如莫沙必利等促胃腸動力藥等不僅能夠增強胃十二指腸的排空以緩解飽脹感等不適癥狀，還可以通過減少膽汁反流而對受損黏膜起到保護作用[37]。此外，消化不良癥狀明者，還可合用消化酶制劑促進飲食物的消化和吸收[38]。

3 慢性萎縮性胃炎的中西醫結合治療

3.1 中藥湯劑聯合四聯療法論治 張靜等[39]運用血府逐瘀湯聯合西醫四聯療法治療CAG,結論顯示血府逐瘀湯聯合四聯療法治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎的效果顯著優于單用四聯療法。梁平[40]運用疏肝和胃湯聯合四聯療法治療Hp相關性慢性萎縮性胃炎,結論顯示觀察組治療1年后Hp根除率為89.55%明顯高于對照組根除率(76.12%)。經上述研究可知中西醫結合治療CAG能夠有效地改善CAG的臨床癥狀,提高臨床治療療效。

3.2 中西醫結合聯合針灸療法論治 陳偉軍等[41]運用針刺聯合西醫治療CAG，治療2年后隨訪臨床療效，結果顯示針藥治療組總有效率為88.71%，一般治療組總有效率74.19%，可以明顯發現針藥聯合組療效高于一般治療組。江瑞等[42]在西醫四聯療法基礎上給予中藥內服聯合隔姜艾灸治療，結果顯示中藥內服聯合隔姜艾灸治療CAG伴腸化患者療效顯著,可有效改善患者臨床癥狀,降低炎性反應,保護胃黏膜,改善胃黏膜萎縮及腸化,促使Hp轉陰。綜上述研究可知中西醫結合聯合針灸療法,不僅療效明顯,而且價格低廉,副作用小,具有臨床實用價值,值得推廣應用。

4 小結

綜上所述，中西醫結合治療CAG具有獨特優勢，療效顯著，可明顯緩解患者臨床癥狀，較單純西醫單純對癥治療，毒副作用更少、臨床療效更優、發展空間更廣。但是，現階段中西醫對于CAG的研究仍有許多不足，諸如中醫辨證分型過雜，療效評價沒有統一標準，治療前后所取活檢組織難以準確定位，存在治療結果判定的差異，此外治療療程不一致，相互之間缺乏可比性，治療結束后隨訪不夠。臨床科研設計不夠嚴謹，許多臨床觀察不設對照組，更少提及盲法設計，且目前對于本病的研究以臨床研究為主，基礎實驗研究進行較少。今后應該加強基礎實驗研究，從細胞、分子、基因等多層次多角度的研究中西醫結合治CAG的作用機制，為中西醫結合治療CAG奠定理論基礎。