運用《醫林改錯》血瘀說辨治男科病淺議

楊榮超 溫瞿華 敖永衡 姜瑞麟 張春和

云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

隨著當今社會和經濟的快速發展，男性的工作、生活壓力與日俱增，加之移動互聯網的普及給人們帶來的便利和不良生活習慣，罹患男科疾病的人數迅速增長[1]。男科疾病以其復雜多變的癥狀、纏綿難愈的病程，給患者身心健康造成極大的危害，也令男科醫師頗感棘手。《醫林改錯》[2]為清代著名醫學家王清任所著，首創“血瘀”病機辨治疑難雜癥，王氏認為診病應首重臟腑，因臟腑為一身之本，本源一錯，萬慮皆失；其次，倡導氣血理論，明晰初病先傷氣血，最終病理轉歸為氣虛血瘀；最后，基于氣血理論主張“諸病之因，皆由血瘀”，對怪病難辨之證從“血瘀”而辨治。王氏的上述思想對男科疾病的辨證論治多有啟迪，具有一定的臨床指導意義。

1 王氏論治思想

1.1 重視臟腑在診病中的先導作用 王清任因質疑醫林先賢所著臟腑有誤而作“親見臟腑圖”，他在自序中說道：“《醫林改錯》一書，非治病之書，乃記臟腑之書也。”目的是為了使后世醫家有所遵循，以免貽誤病機。書中記載:“夫業醫診病，必先明臟腑；著書不明臟腑，豈不是癡人說夢。”由此而知王清任在診病著書時首重臟腑，重視臟腑的解剖結構及生理特性與疾病外在表現的相關性。人體以五臟為核心，臟腑為一身之本，若不知臟腑功能受損對機體功能的影響，即“治病不明臟腑，何異于盲子夜行”，則醫者遣方用藥無從下手或用藥貽害生靈，正如唐宗海《血證論·臟腑病機論》[3]所言：“業醫不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方，烏睹其能治病哉？”早在《黃帝內經》[4]時期就明確五臟為一身之核心，并且經典的論述五臟的生理特性和功能，后世醫家以此為基礎多有闡發。王氏繼承了《內經》的藏象學說，在此基礎上結合自身臨證實踐和切身體會重新發揮。對于王氏提出的臟腑觀點盡管爭議頗多，但其診病首重臟腑的思想并未偏離中醫傳統的臨證思路，且提出的一家之言，對中醫的發展也起到一定作用。

1.2 悉知氣血損傷及轉歸 王清任在《醫林改錯·氣血合脈說》說：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”無論是外感或內傷首先傷及氣血，此觀點與傳統的中醫理論有相悖之處，《素問·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結于皮膚。”葉桂《溫熱論》[5]言:“溫邪上受，首先犯肺，……肺主氣屬衛。”即先有外邪侵犯肌表，后再傷及五臟或損傷氣血。但從王氏解剖而言，衛總管由氣府行周身之氣，榮總管由血府行周身之血，兩管皆行于頭面四肢，即氣管與血管遍及周身內外，因此外感邪氣或情志內傷最先傷及氣血，最易致氣血失和。王氏強調：“元氣藏于氣管之內，分布周身，左右各得其半。若元氣一虧，經絡空虛，難免其氣向一邊歸并。”因此氣在人體處于左右相互平衡的分布狀態，由此可以拓展理解王氏“補陽還五湯”中重用四兩生黃芪為君藥大補全身氣血與“血府逐瘀湯”中應用柴胡、桔梗載藥力上行和用牛膝引藥下行以調節全身氣血的臨床意義。人體左右、上下的氣平衡被打破不僅表現出相應的氣虛癥狀，還是血管血瘀的主要原因。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣血互相貫通血脈，氣有虛實，血有虧瘀，常常相互致病，且氣以虛為主，氣虛則血瘀，最終病理狀態發展為氣虛血瘀，王氏基于此，創立“益氣活血化瘀”法，補前人之未及。

1.3 怪病難辨之證從血瘀而辨治 王氏主張“諸病之因，皆由血瘀”，對推動“活血化瘀法”的運用具有里程碑的意義，為后世醫家治療疑難雜癥“從瘀立論”提供新思路。其對怪病擅長從“血瘀”辨證，從活血化瘀論治，辨治精髓至今在中醫藥診治疑難雜癥領域方面占據重要地位。書中共載方劑33首，其中22首為活血化瘀類方，開后世活血化瘀法之大門。如治“身外涼，心里熱，名燈籠病”，此為內有血瘀，用血府逐瘀湯活化胸中血瘀。治“天亮出汗”用補氣、固表、滋陰、降火無效反加重者，此不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯一兩付而愈。用通竅活血湯方治療男子勞病，王氏言及：“查外無表癥，內無里癥，所見之癥，皆是血瘀之癥。”此為對血瘀辨證最為精辟的論述。王氏深得活血化瘀法之精髓，也深諳“異病同治”之理，其余諸如胸不任物、胸任重物、小兒夜啼、晚發一陣熱等怪病皆從血瘀而辨治皆獲良效。

2 王氏思想在男科病診治中的運用和發揮

2.1 重視臟腑功能對男性生理病理的影響 對男子無子、絕嗣，歷代醫家以補腎為主。腎藏精主生殖，《素問·上古天真論》載有:“丈夫……二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子。”腎精濡養外腎促進生殖器官成熟，腎氣充沛促使天癸的產生，腎陽溫煦氣化促進生殖之精的生成。因而腎臟與男子生殖功能最密切，腎失封藏精氣外泄易使男子少精，腎氣化不足可引起精弱，臨床結局是男子無子、絕嗣。所以臨證時應重視恢復腎的生理功能，根據腎陰不足而滋補腎陰，或腎陽虧虛而補腎壯陽，或腎陰陽并補。陽痿是男科臨床常見病，古人治陽痿多用溫腎補陽法，認為是腎陽虛所致。現代學者論治陽痿除了重視腎的功能外，還重視疏肝理氣以保證陰器的疏泄調達功能。《雜病源流犀燭》[6]記載：“失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏泄，亦致陰痿不起。”因肝司陰器，陰莖勃起需要通過肝氣暢達、肝血充足來維持，肝氣虛而不升,肝之陰血虧虛和肝經不舒皆可致陽痿。因郁致痿，因痿致郁，現代人精神壓力較大表現為肝氣不疏致陽痿已被臨床證實[7]。逆行射精中醫稱之為精閉，指男性性高潮時精液未射入尿道反逆流進入膀胱，張春和教授[8]認為其病因是由肺氣郁閉，氣機逆亂致膀胱氣化失司,精關開闔失度,精液倒流入膀胱所致，臨證上注重宣肺開郁、通利精竅，采用“提壺揭蓋”法恢復肺的宣發肅降功能。五臟各有所主，各司其職，張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》[9]載：“若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。”男性正常生理依賴五臟精氣的滋養、氣血的調和，臨證時應重視臟腑與疾病的病理生理聯系，方能維持正常的男性功能。

2.2 運用益氣活血法治療男科疾病 早在《黃帝內經》時期就認為“血氣不和，百病乃變化而生。”男性精室、溺竅、陰器位屬下焦賴腎氣上升以固攝精道，賴腎陽氣化以溫煦精室，賴膀胱氣化而通調水道，氣化失常可導致遺精、陽痿、不育、癃閉等疾病。腎氣為一身氣化之本，易虛不易實，下焦虧虛以元氣虛為主。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣虛致血滯留瘀，阻塞水道、精道，發為精癃、精薄；瘀血滯塞，不通則通，可致精濁、血精等。《難經·二十二難》[10]記載:“氣留而不行者，為氣先病也；血滯而不濡者，為血后病也。”血瘀新血不生無法濡養精室可致精少不育。氣失其溫煦固攝，血失其滋潤濡養，氣血失調的病理轉歸發展至末期多為氣虛血瘀，因此氣血失調而致的男科疾病重在補氣活血、益氣生精、祛瘀利水，總以王氏益氣活血化瘀法恢復下焦氣血之功能。據王氏人體氣血左右各半互相平衡的思想，下部氣虛可因上部之氣受損變化而來，因此局部氣血受損需兼顧全身氣血。于男科病而言，恢復下焦氣血為治標，調節全身氣血使之平衡為治本。因此，重視氣血的調和對男性病具有重要意義，趙凡[11]認為,“氣血調和”是正常勃起功能的基本保障,而“氣血失和”則是陽痿的關鍵病機,通過益氣活血法調治氣血也許是治療陽痿的基本治法。

2.3 血瘀是男科疾病變化發展的主要因素 久病入血、怪病多瘀是慢性疾病的特點。男科疾病稱之為“隱疾”，有病因復雜、久治難愈、反復發作等特點，臨證之際，從血瘀辨治可契合病機。慢性前列腺炎腺體導管阻塞、局部血液流變學改變、慢性盆腔疼痛等從中醫理論上講皆屬于“血瘀”，有學者認為慢性前列腺炎的病機以腎虛為本，濕熱、肝郁為標，瘀滯為變[12]，“瘀滯”是慢性前列腺炎病情變化發展的主要因素。因此，以活血化瘀法祛除瘀滯也是治療慢性前列腺炎的基本治法。精癃患者多是50歲以上男性，有學者認為其病機為腎虛瘀阻[13]，腎虛為本，瘀阻為標，因瘀血阻滯溺竅而表現出小便淋漓不暢、閉塞不通等諸多臨床癥狀。門成福[14]名老中醫認為精癃的病變證機關鍵在于瘀阻，基于從瘀論治的理論基礎，在辨證論治的基礎上活用祛瘀之法，臨證效果優良。目前已知，男性不育癥有1/3的患者無法明確病因，臨床常常束手無策，此時即可嘗試以“血瘀”為病機進行辨治。李憲銳等[15]研究發現,男性不育合并血瘀的患者逐漸增多,許多可能引起男性不育的疾病也多存在著血瘀，如精索靜脈曲張、睪丸附睪炎癥、睪丸微石癥等。在辨證施治男性不育癥時采取“從瘀論治”,即在補腎填精的基礎上配合活血化瘀皆獲良效。

3 啟示和思考

細讀可以發現，《醫林改錯》不僅是記臟腑之書，更是王清任論治思想的文字載體，記錄王清任畢生的行醫經歷和醫學思想的形成經過，全書不過四萬余字，卻字字珠璣。王清任治病宗于《內經》，承襲《傷寒論》，也熟用金元四大家的各派治法，但在臨床用之皆未能收效時敢于另辟蹊徑，從獨特的視角出發，以超脫時代的勇敢，對前人的思想提出挑戰，冒犯封建禮教親驗死者臟腑以論證其思想，是一種創新之舉。其提出“機靈記性不在心而在腦”“元氣虧損是半身不遂之本”等創新之見，擴展了中醫臨證思維，提示我們應升華理論知識，善于臨床總結，從不同角度論證中醫理論的先進性。在書的結尾他說到：“今余刻此圖，并非獨出己見，評論古人之短長；非欲后人知我，亦不避后人罪我。惟愿醫林中人一見此圖，胸中雪亮，眼底光明，臨證有所遵循。”可以看出王氏業醫嚴謹，對為醫之道懷有赤子之心，不忘后世，為杏林先驅。在中醫氣血理論上的成就，后世證明王氏對氣血理論的闡發，對活血化瘀法的運用，在他同時代無人能出其右。王氏在中醫學史上的貢獻，趙進喜[16]教授說到：在現代臨床，“活血化瘀”可謂整個時代最富有特色的治法，也是應用最為廣泛的治法。

中醫藥對男科病的治療可追溯至夏商時代，但形成系統的中醫男科學不過近幾十年的時間，是一門亟待發展的新興學科。對名家古籍的研究，名家治病思想的運用，也應體現在男科病的中醫診療思路中。因此，從中醫經典古籍中尋找相關知識完善現有中醫男科理論，汲取百家之智慧共為一爐，是發展壯大中醫男科的方式之一。王清任是一位具有實干精神的臨床醫家，王氏首重臟腑、次調氣血，疑難雜病從血瘀論治的思想對男科病辨治多有啟迪。