中醫辨證的內涵與外延?

趙 文， 林雪娟， 周常恩， 李燦東△

(1.福建中醫藥大學中醫學院， 福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室， 福州 350122)

“辨證”是在中醫學理論的指導下，對患者的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病當前的病位與病性等本質做出判斷并概括為完整證名的診斷思維過程[1]。中醫辨證的準確與否直接關系中醫從業者臨床診斷水平的高低和臨床治療效果的優劣，是醫者應當予以重視和反復磨練的基本功。然而不少人對于中醫辨證存在認識誤區，認為辨證就是對“證”的辨析，得出具體證名即為診斷過程終止。其實中醫辨證關注點不局限于“證”，并非是簡單將患者四診信息機械合參的過程，更重要的是中醫辨證還關注影響機體“證”發生變化的內在因素，是一個充滿思辨的過程。因此，若要準確把握中醫、全面認識中醫辨證過程，還當對中醫辨證的內涵與外延加以深刻剖析，進而培養中醫學習者正確的中醫思維，提升其中醫診療水平，同時也有助于破解中醫難學難懂難以掌握的怪圈。

1 中醫辨證的源起

“證”是中醫所特有的概念，其記載可追溯于《素問·至真要大論篇》的“病有遠近，證有中外”之言。“證”本為證據、據以驗證之義，歷經數千年發展演變，在古醫籍中多與“癥”通用、與“證”互用，其多義性也增加了學習掌握中醫的難度。如在《傷寒論》第16條“觀其脈證，知犯何逆”、第232條“脈但浮，無余證者”中為癥狀之義；在146條“外證未去者”，第256條“病人無表里證”中，為證候之義；在第149條“柴胡證仍在者”“病如桂枝證”中，則上升為證候組合，反映了疾病的特定病理狀態。

“辨”體現的是一種思維活動，其記載可追溯于《難經》第十六難的“持其脈須別其證”之言。此處，“別”為“辨”之原形，做辨別之義。《五十二病方》《黃帝內經》等醫書所載用方、選穴內容無不體現“辨”的思維。如《五十二病方》記載治“癃”病有兩法之別，一為“水三斗，以龍須一束并煮”，二為“以水一斗煮葵種一斗，大圍束一，分以為三，以酒半斗，煮之”。《素問·至真要大論篇》“謹守病機,各司其屬”和《素問·五臟生成篇》“診病之始，五決為紀，欲知其始，先建其母”的記載也彰顯“辨”之思維。伴隨《黃帝內經》陰陽、五行、臟腑、經絡、氣血等學說的出現,為中醫奠定了辨證論治的思維導向。

“辨證”則可追溯于張仲景自序中“平脈辨證”之說，其后可見陳無擇[2]所著《三因方》中“因病以辨證，隨證以施治”，周之干[3]所著《慎齋遺書》中“辨證施治”，徐靈胎[4]所著《醫學源流論》中“見證施治”，以及章虛谷[5]所著《醫門棒喝》中“辨證論治”的記載。直至1955年，任應秋[6]于《中醫雜志》上發表了題為“中醫的辨證論治的體系”一文，首次明確了“辨證論治”概念，秦伯未、岳美中、姜春華、孫弼綱、劉振邦、馬龍伯等諸多中醫大家也紛紛探討這一概念，自此中醫辨證成為重要的術語并沿用至今。

2 中醫辨證的思維解析

中醫辨證是對醫學對象整體邊界效應的出入信息進行思辨推理識別判斷的過程[7]。該思維過程獨具中醫特色，集感性和理性認知于一體，與西醫診療思維方式有所差異。西醫診療思維體現的是現代邏輯思維且較為具體，而中醫辨證思維啟契于《周易》[8]，既有具體的一面亦有抽象的一面，可從象思維和辯證邏輯思維兩個層面加以解析。

2.1 中醫辨證可視為中醫辨“象”過程

象思維是古人“仰觀天文，俯察地理，中知人事”的凝練，為中醫的主要思維方式和說理工具。中醫的陰陽五行學說、藏象學說、經絡學說及精氣神學說均可被理解為取之以象、以象會意的產物[9]。

象思維以物象為基礎，從意象出發類推事物規律，如《素問·六節藏象論篇》載：“心者,生之本,神之變也，其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣。”中醫對“心”這一事物的認知，沒有簡單停留在物象(解剖)層面，而是上升到意象(功能)層面，并由此類推出一系列人體生命活動變化規律。《素問·脈要精微論篇》載：“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”以及《素問·陰陽應象大論篇》“肝……在音為角，在聲為呼”，可以看出中醫將聲音、顏色等變化與人體臟腑功能狀態相映射，以此辨識疾病。因此，王永炎[10]將中醫辨證概括為“以象為素、以素為候、以候為證”的過程。毛嘉陵等[11]也指出，辨證施治的核心是對 “象” 的認知、把握和應對，而整體生命活動狀態之象可被視為中醫的“證”[12]。

2.2 中醫辨證可視為邏輯推理和矛盾分析過程

戴慧芬[13]認為中醫辨證是建筑在唯物論的基礎上,以對立統一觀點來研究人體內環境以及人體與自然界之間互相斗爭的運動平衡規律。現代邏輯學研究表明，辯證邏輯是唯物辯證法在思維領域中的具體運用，而與中醫辨證密切相關的陰陽五行學說同樣具有唯物論內容和自然辯證法因素。如中醫通常借用陰陽對立統一關系闡釋機體內部環境的統一，借用生克制化關系闡釋機體臟腑間的相互調控規則。

基于現代邏輯分析思維視角，“辨證”可被理解為辨識疾病階段中的主要矛盾，是從現象(癥狀、體征)倒溯至本質(證候、病機)的邏輯推理過程。以“司外揣內, 以象論藏”為特點的中醫辨證，除蘊含抽象的象思維外，還是一種透過現象看本質的過程[14]，而在這一思維活動中涵蓋歸納、演繹、類比以及矛盾分析等辯證邏輯思維。如中醫辨證常講辨陰陽、辨表里、辨寒熱、辨虛實，往往作出一分為二的分析，實際是對病證做矛盾對比處理。此外，在分析矛盾時還會結合相關病證作出主次矛盾的區分[15]。如中醫辨標本，“本”為主要矛盾，“標”為次要矛盾。再如《傷寒論》第2條：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。通過對癥狀組加以歸納，中醫辨證為太陽中風，是歸納法的體現。又如《傷寒論》中根據太陽病發熱程度的不同，衍生出一系列辨證用方，“發熱”可用麻黃湯，“無大熱”可用麻黃杏仁甘草石膏湯，“熱多寒少”可用桂枝二越婢一湯，是演繹法的體現。而《傷寒論》第101條“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，是中醫根據主要病癥即可得出辨證結果，體現了類比法的典型運用，該辨證思維方法也是張仲景最為常用的[16]。

3 中醫辨證的內涵解析

由中醫辨證的源起和思維解析來看，辨證最核心的環節并非是確定辨證結果而是整個思維過程，這個過程才是最能體現出中醫價值的，也是最難掌握的環節，其內涵特別值得深究。朱良春[17]指出，中醫辨證是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態與病理活動，給予綜合性的評定。羅超應[18]指出，中醫證候是一個在辨證施治體系中廣泛聯系的動態概念，其最大的優勢與特色是對整體規律的認識與把握。江泳[19]指出，辨證論治的核心在于明辨證型病機，同病異治，突出個性。王旭東[20]提出，證的本質是疾病的現時狀態或機體功能的現時狀態。李燦東[21]也認為，證是對特定階段病位、病性等病理狀態的概括，是一種病理狀態也是一個過程。由此可見，中醫辨證對象是人而非僅僅是病，其真實內涵是整體、動態、個性化的辨析機體狀態。

3.1 中醫辨證秉承“天人合一觀”，整體辨析機體狀態

“天人合一觀”源自古人長期對生產、生活的觀察，以及與疾病作斗爭的智慧總結，蘊含了深邃的中國傳統文化，有天人合一、天人相應之說。中醫認為人自身在空間、功能、時間方面均是整體的，且與自然在本質上是相通的。如《素問·靈蘭秘典論篇》記載闡釋了機體自身的完整統一性，《素問·臟氣法時論篇》記載闡釋了機體內外環境的整體統一性，《素問·生氣通天論篇》記載闡釋了機體在時間層面同樣具有整體性[22]。

基于中醫對機體整體性的認知，中醫辨證亦受此影響，從而有了“證候是天人合一的表現”這樣的理解。王永炎[23]指出，證是對機體整體功能反應狀態的認識和把握。具體而言，如《素問·至真要大論篇》中“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸寒收引，皆屬于腎”等記載，充分體現了中醫在辨證時全面分析機體內在臟腑與外在季節氣候、病因、體質、年齡、發病時間等一系列關系及影響后，進而凝練出風邪與肝的辨證映射、寒邪與腎的辨證映射，是整體的辨析機體狀態。中醫辨證反對孤立片面地看待機體的病證變化，重視從整體出發對現階段所獲知的證候進行了綜合分析和推理歸納，進而判定出內在的“病機”[24]。

3.2 中醫辨證秉承“變易觀”，動態辨析機體狀態

“變易觀”可溯源于《周易》，古人認為運動是自然界主要的規律。《周易·系辭》載:“《易》之為書也，不可遠；為道也，屢遷。變動不居，周流六虛，上下無常，剛柔相易，不可為典要，唯變所適。”事物始終處于變化的狀態，對于人來說同樣適用這一規則。如《靈樞·五色》載：“其色粗以明，沉夭者為甚。其色上行者，病益甚；其色下行，如云徹散者，病方已……其脈滑大以代而長者，病從外來，目有所見，志有所惡，此陽氣之并也，可變而已。”中醫通過機體色澤的變易來判斷把握病情、病色走向以及病邪傳變規律。

《系辭》載：“六爻相雜，唯其時物也。”而《傷寒論》中將外感熱病分為三陽三陰六階段，將機體病證演進過程類比為卦象之變動，傷寒病可視為一個卦象，六經傳變則可視為六爻之動，當爻位的升降一旦使此卦變為彼卦，可視為六經證候由“傳”而至“變”，該規律便為變易觀在中醫辨證中的體現[25]。《臨證指南醫案》載：“蓋病有見證，有變證，有轉證，必灼見其初、終、轉、變。[26]”《傷寒論》載：“證有千變，病有千變，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”由此可見，證是不斷變化的且具有時序性，中醫辨證時亦當動態地辨析機體狀態。

3.3 中醫辨證秉承“三因觀”，個性化辨析機體狀態

“三因觀”即“三因制宜”，是古代醫家基于“氣一元論”和“天地人三才觀”所凝練出的中醫治病原則，體現了中醫將人置于天地之間進行個性化的辨證論治過程[27]。

《難經·七十難》載：“春夏者，陽氣在上。人氣亦在上……秋冬者，陽氣在下，人氣亦在下。”《圖解素問要旨論》載：“東南方陽也，陽氣降于下……西北方陰也，陰氣盛于上。[28]”《素問·示從容論篇》載：“年長則求之于腑……年壯則求之于臟。”《素問·三部九候論篇》載：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實。”中醫認為，季節、時間、地域、年齡、形體等因素均可影響到機體的生命狀態，進而呈現出機體與機體間個性化的差異現象。

基于這一規律，當某一機體在不同時間、不同地域所患相同疾病時，便可能出現不同的癥狀，中醫在對其辨識診治時也會給出不同的辨證結果和治療方案，這也是有別于現代醫學對機體病證認知之處，同樣也是中醫難以理解難以掌握之處。如同樣患感冒，身體強壯者多表現為太陽傷寒的麻黃湯證，而身體虛弱者多表現為太陽中風的桂枝湯證；同樣一個人，在青年時期患感冒多表現為麻黃湯證，而在老年時期則可能表現為桂枝湯證。因此，中醫在辨證時同樣也注重個性化的辨析機體狀態。

4 中醫辨證的外延解析

解析中醫辨證的內涵有助于中醫學習者更好地理解和認知中醫，而對中醫辨證的外延加以解析則可提供更為具體的中醫辨證方案，有助于中醫學習者更好地將中醫辨證思維運用到臨床實踐，以達知行合一之目的。經廣泛調研總結，中醫辨證的外延可分為“以探求主要矛盾為目的”“以空間為主要視角”“以時間為主要視角”以及“新一代中醫辨證應用”四大類加以闡述。

4.1 八綱辨證、病機辨證、氣血津液辨證、病因辨證以探求主要矛盾為目的

八綱辨證源起較早，但具體明確于清代。程鐘齡[29]《醫學心悟》載:“至于受癥百端，不過寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字盡之”，為中醫整體辨析機體狀態的具體辨證應用。該辨證法以“陰陽、表里、寒熱、虛實”四對特定概念，從不同角度揭示機體病證的內在矛盾和本質屬性，是一種樸素的辯證邏輯思維過程[30]。

病機指疾病發生、發展、變化的機理[31]。袁長津[24]指出，“病機”是具體病人之病證發生、發展、變化的機理，是客觀的、動態的、個性化的。國醫大師周仲瑛[32]也指出，中醫辨證首重病機，病機有連接理論與實際的紐帶作用。病機辨證思想可追溯于《黃帝內經》《傷寒論》《溫熱論》等，如《素問·至真要大論篇》載：“謹守病機，各司其屬”。該辨證模式突破了“有是證用是方”的框架，有“圓機活法”之稱，是中醫整體、動態辨析機體狀態的具體體現，最具中醫辨證特色。

中醫認為氣、血、津液是構成機體和維持機體生命活動正常運行的最基本物質。如《靈樞·本臟》載：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”及《靈樞·五癃津液別》：“以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”，而病因則被認為是可影響機體活動正常運行的因素。如《黃帝內經》中系統記載了六淫、七情、食傷、勞傷等致病因素特點。對氣血津液以及病因的辨證，可理解為以臟腑為基礎，從不同視角辨析疾病演變過程中整體發展的共性規律，是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化和細化[33]。

4.2 臟腑辨證、經絡辨證以空間為主要視角

中醫對于機體空間層面的認知主要基于藏象學說和經絡學說，認為五臟六腑、五官九竅、四肢百節、皮肉筋骨等通過經脈系統聯絡構成完整的機體空間結構。因而在實際臨床中，對于臟腑和經絡的辨析顯得尤為重要。如《醫門法律》曰：“凡治病不明臟腑經絡，開口動手便錯。”

臟腑辨證有助于探求人體內部病理機制，是藏象學說和整體觀有機結合的體現，而經絡辨證[34]以經脈循行和“是動則病”為綱，辨析確定機體病變部位，獨具中醫特色，體現了中醫對于機體狀態的整體性辨析，二者均可用于對機體所患內傷雜病的辨析。

4.3 六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以時間為主要視角

六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證是中醫動態辨析機體狀態的具體辨證應用，充分體現了中醫在辨證中對時間視角的重視。六經辨證源于《傷寒論》對陰陽離合理論的轉化應用，實為三陰三陽辨證，是以臟腑為基礎、經絡為區域、八綱為依據的較為系統完整的辨證法，在對機體所患外感病進行辨析時，總結出由“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”的病證傳變規律，當然，并不一定依次傳遞，可以越經傳變也可以不傳。

衛氣營血辨證源于《溫熱論》對外感溫熱病不同階段證候特點的剖析總結，將溫熱病分為4個階段，認為衛分先受邪，以“衛分→氣分→營分→血分”順序逐步傳變，對于急性傳染性熱病的診治具有重要指導作用。三焦辨證則源于《濕熱條辨》《溫病條辨》對濕熱病發展傳變的縱向觀察總結，將病機與臟腑緊密相連，分為“上焦心肺→中焦脾胃→下焦肝腎”三個層次，其傳變與否與機體自身正氣強弱相關，可三焦傳遍亦可中道而愈。以上3種辨證法均以時間軸為參考標準加以辨析機體的狀態，可使外感類疾病的中醫辨證有規律可循。

4.4 微觀辨證、態靶辨證、證素辨證、數字化辨證為新一代中醫辨證應用

新一代中醫辨證源于對傳統辨證模式的繼承和創新，受到現代醫學以及數學、計算機等多學科的滲透，逐漸由宏觀辨證向微觀辨證轉變、由抽象化向數字化、智能化轉變，可分為以微觀辨證、態靶辨證為代表的中醫精準化辨證應用模式和以證素辨證、數字化辨證為代表的中醫智能化辨證應用模式。這2種轉變模式是中醫發展到一定階段的必然結果，也是中醫辨證診療學未來發展的重要動向。

4.4.1 微觀辨證與態靶辨證 “微觀辨證”的提出見于沈自尹院士[35]所著“微觀辨證和辨證微觀化”一文，其實質是借助現代先進技術檢測機體的不同指標，從細胞、分子、基因等微觀層面辨析機體的證候要素，闡明證的物質基礎，該辨證模式可增加中醫辨證的科學性和可信度，有助于更好地實現中醫個體化診療客觀化，對接精準醫學時代[36]。

“態靶辨證”的提出見于仝小林院士[37]所著“態靶辨證——中醫從宏觀走向精準的歷史選擇”一文，是本于微觀辨證的發展創新，提出將中醫辨證的宏觀調態思維與現代中醫藥理成果(微觀定靶)相結合的診療思路，從而實現動態、連續、以現代診斷疾病全程為對象的辨證理念，該辨證模式更好地提升了中醫精準性診療。

4.4.2 證素辨證與數字化辨證 高漢章[38]于《中國醫藥學報》上發表“中醫辨證診斷的數學模型”一文，介紹了以集合、矩陣和映射理論為基礎構建數學模型，用以模擬中醫醫生的辨證思維，進而處理中醫診斷的模糊概念，打開了中醫辨證數字化的大門，開拓了中醫辨證現代化的新領域。

“證素辨證”的提出見于朱文鋒[39]所著“創立以證素為核心的辨證新體系”一文，創造性地制定了以“病位”和“病性”為辨證元素的規范化中醫辨證新體系，并結合計算機技術和數理統計方法，促進了中醫診斷標準化、數字化進程。

其后，白春清[40]擬定了計量辨證和量化組方數理模型，借助數學模型實現了中醫“癥→證→治法→方藥”的現代化邏輯辨證計算機語言表達。李江平[41]擬定了兩層級神經網絡，將模糊神經網絡技術應用到中醫辨證中，實現了具有復雜數據關系的中醫辨證智能計算。葉培[42]建立數學分類模型，將機器學習中的最大熵原理應用到中醫辨證中，為中醫辨證提供了計算機決策支持，是對中醫智能化辨證的嘗試。李燦東[43]構建中醫狀態辨識規則，將人工智能算法加入到中醫辨證中，實現了客觀、全面、動態的辨識機體狀態，進一步提升了中醫智能化辨證的客觀性和準確性。

中醫辨證凝結了千年來古代先賢的思維結晶，承載了深厚的中國傳統文化，是中醫人將人放在天地之間進行研究的偉大智慧。相信隨著數學、計算機、生物科技、量子技術等先進科學元素的滲入，中醫辨證必將在中醫發展進程中取得不斷突破和創新，更加歷久彌新，繼續發揮不可替代的重要作用。