從理學視角探討朱丹溪相火論到張景岳命門學說之嬗變?

王 慈， 馬天亮， 董禹彤， 高 娜， 張 帆， 王斯曼， 袁衛玲△

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院， 天津 300193；2.中南大學湘雅醫學院， 長沙 410013；3.天津中醫藥大學， 天津 301617)

回顧中醫學的發展歷史，從元末到明末300年間，火理論不斷發展、擴大與完善。金元時期是火理論的快速發展時期，金元四大家及眾多醫家首次提出火熱論、伏火、陰火、相火論等眾多論述與觀點，明代是火理論的成熟期，眾多醫家將命門學說推向高潮，不斷推進新知[1]。

醫學的發展總會受到多源性因素的影響，本文僅選擇朱丹溪(元代末年)、張景岳(明代末年)2名代表醫家，分別為相火論和命門學說的集大成者，通過研究對比兩者關于火理論的醫理思想、臨床診治及用藥特點之差異，進一步探討理學思想在相火論到命門學說發展嬗變過程中的影響與作用。

1 理學對朱張二人醫理思想的影響

1.1 朱丹溪之見

1.1.1 參太極，悟陰陽論相火 朱丹溪參以理學的太極之理指出：“太極動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合，而生水火木金土。各一其性，惟火有二，曰君火，人火也；曰相火，天火也。火內陰而外陽，主乎動者也。”他去除了原《太極圖說》中的“動極而靜”“靜極復動”，又將原“陽變陰合而生水火木金土”改為“陽動而變，陰靜而合，而生水火木金土”，分別賦予陰陽以運動的形式，從而得出火“主乎動”“凡動皆屬火”的結論，為闡發相火的病理生理特點奠定了基礎[2]。因此，朱丹溪在繼承劉河間火熱論、李東垣陰火學說等若干醫家觀點之后，創造性地在《格致余論》中以“相火論”闡述了自己的內生火熱理論。其生理相火歸納起來有3點特征：火是生命的原動力；“肝腎之陰悉具相火”；相火易動，生理相火必須動而有度不能“動極”[3]。

1.1.2 謹節欲，崇道心抵妄念 相火論的中心在于闡發相火病理，朱丹溪融會劉河間“五志皆能化火”之說，并繼承發揚了李東垣“相火，元氣之賊也”的觀點，認為“大怒則火起于肝。醉飽則火起于胃，房勞則火起于腎，悲哀動中則火起于肺”[4]。朱熹[5]言：“唯主乎靜，則其著乎動無中節，而不失其本然之靜矣。”據此，朱丹溪將“存天理、滅人欲”的理學謹身節欲思想與醫學相結合，形成自己獨特的養生觀，在諸多導致相火妄動的致病因素中，最強調心火、妄念的影響，而此同時也使他的理論思想有了唯心主義傾向[6]。總之，自朱丹溪《局方發揮》始，相火妄動正式被后代醫家列入討論與研究內容。

1.2 張景岳之駁變

1.2.1 承朱丹溪，參太極引命門 明·孫一奎、趙獻可、張景岳一襲人繼承并發揚朱丹溪“參以太極之理”的研究思維與方法，直接援引太極之說解釋人體奧秘，直至明代命門學說真正形成，明代中醫學方實現了真正意義上的醫易理結合[7]。不似朱丹溪只重動靜而規避太極，因為承認太極化生出陰陽，他們直接從太極引出命門的概念，命門水火學說也得以與臟腑氣血陰陽聯系起來。其中，張景岳在《類經附翼·三焦包絡命門辨》中總結命門的功用“為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇。若命門虧損，則五臟六腑皆失所恃”[7]，很大程度上拋卻了唯心主義思想，諸多內容變得更具體更豐富[6]。可見，諸多醫家對“參以太極之理”的應用由元末朱丹溪至明末張景岳都有了巨大進步，哲學思想逐漸得以真正融入中醫學領域，并源源不斷地成為新的醫學理論思想文化源泉[8]。

1.2.2 駁朱丹溪，闡易理重虛火 明代末期，張景岳將諸多思想文化融會貫通，在闡述與發散醫理時對易理隨手拈來，加之陽明心學本身帶有的不羈思想影響，針對君火相火提出不同于朱丹溪和李東垣的見解[8]。張景岳認為君相火為正氣，并抓住此點猛烈攻擊朱丹溪的病理相火之論：“相火為真陽之氣，本非邪火”“丹溪此論，無非闡揚火病而崇其補陰之說”[6]，不滿于朱丹溪以病理為中心的相火論述。張景岳大量引用理學家思想論證己見，強調陰與陽的對立統一、互根互用關系，針鋒相對地提出“陽非有余”論，而其二人關于火的實質爭論中心其實就在于“虛實”。張景岳善補，朱丹溪善瀉，一個重虛一個重實，事實上內生實火與虛火都是客觀存在的，他們各執真理的一方面，一虛一實，正符合二人在醫理學術思想上由一源執兩端的情形。

2 理學所致二者臨證之差異

醫家的醫理思想不同，臨床分析應對疾病的方法思路自然不同。朱丹溪是滋陰派創立者，張景岳是溫補派代表醫家，二者對于火熱證的治療思想與方法也表現出巨大反差。

2.1 朱丹溪之治

2.1.1 守中養心法 朱丹溪所論之火主要是妄動之相火，宗理學家周敦頤之“中正仁義而主靜”、朱熹之“使道心常為一個身之主”，移植劉河間的“五志化火”說，援理入醫的朱丹溪在《格致余論·相火論》中認為“動”則為火，觸發相火而產生病變，“火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[1,6]。因此，他強調要“節情欲”，并提出“謹四虛”的觀點，收心養心以防止相火妄動。

2.1.2 滋陰瀉火法 上文已言朱丹溪改造《太極圖說》得出“凡動皆屬火”的結論。由此，他認為“火內陰而外陽”[9]，火性對外表現出的陽常常是病理性妄動的邪火，而這一病理邪火是由于火內陰不足、陰液虧虛、陰精損傷所致，恰符合其學術觀點“陽常有余，陰常不足”。因此，朱丹溪臨床注重滋陰降火，保護陰精，并在治療火熱證方面主要將火分為郁火、實火、虛火，治火方法也分為郁(氣血痰郁)火當發，用汗、吐、開諸法而忌涼遏；實火應瀉，朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“氣常有余，血常不足”，在《金匱鉤玄·火》[4]中提出“氣有余便是火”；虛火可補，面對許多虛火上犯之證，朱丹溪認為“補陰火自降”，雖是在論火實則也在闡述其陰陽辨證觀，可見對于虛火論治朱丹溪也是偏于從陰虛血虛角度來考慮治療[5]。

2.2 張景岳之治

元明時期，逐漸與理學文化實現真正融合的中醫學理論此時進一步走向發展、成熟，命門學說的探討達到空前繁盛。

2.2.1 “心法”診病 張景岳的青少年時正是陽明學說大盛的時期，其思想很大程度上必定會受到所處時代主流思想的影響。陽明心學的思想體系主要包括“心外無物”“心外無理”的宇宙觀和“致良知”“知行合一”的認識方法論，集中國古代主觀唯心主義之大成[10]。王陽明強調本心對外物的認識，重視“以我觀書”“我注六經”這種于內心處下功夫的認知方法。運用到醫學認識時，張景岳展示出極高的造詣，悟到以“心法”診病：“夫醫者，一心也；病者，萬象也……以我之一，對彼之一，既得一真，萬疑俱釋”，概括即為以心求病源[11]。

此外，張景岳注重精神因素對人體的影響，他不同意朱丹溪所言“相火妄動”是真正的火，認為“陽有余”也不是真正的陽，是陽之邪，此言事實上肯定了人的欲望在某種程度上的合理性，可以看出是受心學之風影響，相較于朱丹溪認為的修養以寡欲為要所體現出很深的程朱理學思想,可發現兩位醫家的認識確實存在理學心學之異[12]。

2.2.2 陰陽互濟法 張景岳認為，許多病證看似為火熱之象，實屬真陰不足，陰無以涵陽、無以配陽所致。同樣受理學思想影響，張景岳不同于朱丹溪，他重陰陽水火，強調陰與陽的對立統一、互根互用關系。如在陰陽對立統一思想上，他在《類經附翼·醫易義》中說：“天下之萬數，出于一偶一奇；天下之萬理，出于一動一靜；天下之萬象，出于一方一圓……總不出于一與二也。[13]”奇為陽，偶為陰，一即陽，二即陰，這種思想無疑是繼承發揚了張載的樸素辯證法思想。最終在氣一元論與陽不足論理論的指導下，在五行、太極觀念的影響中，張景岳形成了自己獨特的“水火真陰命門說”[14]。命門包含真陰真陽，他在《類經附冀·真陰論》中說“命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精”[13]。這種水火兼具、陰陽同一氣的命門觀點，使得張景岳在臨床治療方面主張“陰陽相濟”，即其在《景岳全書·新方八略引》中所說的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[15]。也正是在這種陰陽互根互用思想的指導下，張景岳創制了著名的左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等系列方劑。

2.2.3 扶正溫補法 張景岳受易學及《黃帝內經》重陽思想的影響，重視元陰元陽，針對正與邪的關系，主張扶正為主，扶正以祛邪。對于朱丹溪之治，張景岳直言：“劉朱治言不息，岐黃之澤不彰”，認為朱丹溪是在“以寒涼殺人”[6]。張景岳在《景岳全書·火證》中有一專篇專門討論虛火，他認為虛火本質可分為陰虛和陽虛，治療陰虛火盛類型提出“治當壯水”；對于陽虛火盛型則應以益火為主，同時特別提示“寒涼之藥，終不宜多，多則必損脾胃……倘甘平未效，則唯有甘溫一法，斯堪實濟……終非清涼所能致也”[15]。

綜上可見，理學從醫理思想到臨床診治方法，如果說對元代的滲透融合還只是融于皮毛，那么至張景岳時期，理學已融入中醫學的辨證論治核心，且陽明心學的盛行也給張景岳的臨證辨治打開了另一種思路，即理學在發展進步，中醫學理論思想也在豐富升華。

3 從理學探究二者用藥特點

不同醫家的醫理思想不同，即使面對同一病人，開出的方藥也往往不同。因此，朱丹溪張景岳也各因其醫理思想的同出異源而呈現出明顯的用藥差別，這其中的根本原因可以追究至理學的發展與嬗變過程。

3.1 朱丹溪——藥食并重，不拘滋陰

如果說理學的靜心無欲“明天理，滅人欲”觀對朱丹溪節情欲、保陰精的醫學觀念產生了重要影響，那么他在飲食上強調節食欲同樣受此影響。朱丹溪在《格致余論》開篇即以“飲食色欲箴”提出食、色二欲的傷害，提醒人們要清心寡欲、不可過食膏粱厚味，否則損傷脾胃，耗傷陰精[16]。

用藥方面，有文獻統計《丹溪心法》中有12對核心藥物組成，其中有7組是疏理氣機藥，如桔梗、枳殼、陳皮、半夏等，其余有3組是滋陰清熱藥對，1組為白術人參溫中健脾，1組為防風羌活祛風除濕，可見疏理氣機在朱丹溪思想中的分量之重，理氣之余，滋陰降火則為其所重視之點[17]。也有研究者探究《丹溪心法》整體用藥規律，分析發現整體藥物300余味，滋陰類藥物以及具有滋陰效果的藥物出現總頻率僅占6.2%，這與朱丹溪所倡導的滋陰派似有所不符[16]。思考其原因，一是因為僅統計藥物的出現頻率而不放入方劑中評價，不足以全面真實地反映其思想理論；二是治病過程需要辨證論治，這與朱丹溪的滋陰思想并存而不矛盾。朱丹溪的這兩種思想關系與理學“性心論”強調的“道心”與“人心”的邏輯關系類似，“人心”的修煉需要“道心”的指導，正如同滋陰思想無論怎么發展，都仍然要遵循辨證論治的原則。由此可見，朱丹溪重視滋陰卻不拘泥于滋陰，這正是他最高明之處[16]。

對于氣血痰火所致諸郁的診治要點，朱丹溪認為氣郁為中心樞紐，即以行氣為主，隨證論治，因此其傳世名方越鞠丸的五藥治六郁也隨之可解。對于瀉下實火之治，朱丹溪要點則在“降”，即采用下、通、清三大法。用大小承氣瀉下清熱乃其下法之代表，“通”以利小便為法，梔子為其最常用也最擅用的利尿瀉火之藥。此外，“伐火利小水，黃芩、木通入四苓散”也是其常用之法；清法為治火主法，朱丹溪清火注重臟腑辨證用藥，如“知母、地骨皮降肺火”“貝母、石膏能降胃中火”等。對于虛火，朱丹溪效法李東垣用補氣健脾類藥以求“甘溫除熱”，但其也更多應用地黃、牛膝之品以求“補陰火自降”。總體觀之，針對火熱病朱丹溪用藥以養陰清熱藥居多，這種用藥特點恰符合其滋陰派的主要學術思想[6]。

3.2 張景岳——藥并四維，善用熟地

張景岳認為“人參、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維，病云至于可畏勢，非庸醫所能濟者，非此四物不可設”(《景岳全書·附子》)。四維藥中有3味乃大補其血、回陽救逆之藥，1味大黃也為治亂良將。張景岳一生善用熟地黃已達爐火純青之地步，他稱熟地黃為“治世之良相”[15]，“陽非有余，真陰不足”之思想令其在臨床中極為重視溫補腎陽、陰中求陽、滋養腎水、補益真陰，熟地黃則為其不二之選。相較于朱丹溪，同樣受到理學、太極、易的啟發，張景岳較多應用甘溫類補氣補血之藥，并重水火陰陽命門的思想與“陽非有余”的觀點，使他在面對諸多虛熱證時辨為“陰虛于下，格陽于上”，因此常常采用潛陽的方法引火歸元，又因其水火陰陽并重，注重陰陽太極的互根互用、相互轉化關系，明確提出求陰于陽、求陽于陰的治法，鎮陰煎便是在這種指導思想下產生的，用熟地黃配伍桂附溫腎潛陽，再加上牛膝、澤瀉、甘草補瀉并用，形成一副配伍精妙、療效極好的方劑，諸如此類不勝枚舉。

綜上，針對火熱病的治療用藥，朱丹溪、張景岳明顯呈現出一寒一溫、一清瀉一補益之差別，而其用藥指導思想的背后實則蘊藏著各自深厚而固執的理學易學等哲學思想。

4 小結

從元代末年朱丹溪相火論，到明代末年張景岳的水火命門學說，隨著理學的不斷內化，醫家對于火理論的認識也不斷深入、成熟。在醫理思想方面，朱丹溪強調相火之妄動，張景岳重視“陽非有余、真陰不足”；在臨床診治方面，朱丹溪主張滋陰降火、節口欲而寡心念，張景岳則推崇陰陽互濟、滋腎陰而溫腎陽；至于用藥特點，二者雖能體現出各自對藥物性味之偏重，卻也均在辨證論治指導思想下呈現出“人心”遵循“道心”的格物致知之特點。

總體而言，無論從醫理思想、臨床診治還是用藥特點的角度看，理學均對相火論到命門學說的嬗變過程產生了巨大影響。思想指導理論，理論指導實踐，如果說醫理思想是道，那么診治方法與用藥特點便是術，道無形而術有形，道不同術必隨之相異。中醫學說本就百家爭鳴、百花齊放，明代300年理學逐漸實現真正的內化，道的層面更上一層樓，同樣處于理學大的思想背景之下，同樣作為站在時代末尾的醫家，朱丹溪的相火論與張景岳的命門學說對火的理解也許并無天翻地覆之差別，在治療相應疾病中均可以得心應手，但基于對理學思想的見解與應用角度不同，使其在診治疾病、應用藥物方面整體呈現出相反的思路與方法，由一源而出兩端，驅使二者創立出寒熱相反的滋陰派與溫補派。