宮麗鴻治療心房顫動經驗總結?

吳啟華， 宮麗鴻， 肖福龍

(1.遼寧中醫藥大學， 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院， 沈陽 110032)

心房顫動(簡稱“房顫”)是最常見的慢性持續性心律失常，由心房不協調的電活動而引起。心房顫動是心功能障礙、腦卒中的重要危險因素。我國心房顫動的流行病學調查顯示，其發病率約為0.77%且隨著年齡增大而逐步增加[1]，因此對心房顫動的防治愈發重要。目前西醫治療心房顫動多采取控制心室率、抗凝、恢復竇律等方法[2]，口服藥物是治療心房顫動的主要方法，但不良反應明顯，且常由于醫生或患者過分擔心心室率過緩以及使用華法令時難以定期監測，多數患者治療效果不盡理想，而非藥物療法如射頻消融等技術價格昂貴并易復發，加重了患者的經濟負擔。近年來，中醫治療心房顫動所占優勢越來越大，具有副作用較小、藥效持久、患者依從性高等特點，可多個離子通道、多靶點發揮作用[3]，明顯改善患者的癥狀和預后，在心房顫動的治療中發揮了積極作用，臨床應用廣泛。

1 辨證思路

1.1 首辨虛實，分清病因

八綱辨證包括陰陽、表里、寒熱、虛實8條綱領，是中醫辨證的核心思路及特色，使我們對疾病的大體病理分類有明確的認識。吾師宮麗鴻教授強調心房顫動屬虛實夾雜之證，虛證包括心之氣血陰陽的不足，導致心神失養，心神浮越。宋·嚴用和亦提出心悸的發生是由“心虛膽怯”所引起，對于其治療應隨其證施其法。實證主要包括瘀血、痰濁、火邪等停于體內，阻滯心脈，擾動心神，并重視七情對病機的影響。過度的飲食勞倦傷及脾胃運化失健，濕困中焦，聚而成痰，上干心脈，亦致心神不安。《丹溪手鏡·悸》曰: “有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”[4]，遂有心悸伴身重脘痞、體型肥胖、舌苔厚膩之象；思慮氣結、久病體虛或痰濁阻滯日久，終致氣血運行障礙形成瘀血，表現為心悸伴胸痛、舌質紫暗、脈弦澀等癥；心為火臟，肝五行屬木，肝火上炎，母病及子則心火旺盛，可見心悸同時伴有口舌生瘡、煩躁、失眠等癥。遂臨證時首分虛實，辨別病因，對證給藥，屢試不爽。

1.2 強調“風邪”致病

孫思邀在《千金方·風虛驚悸》中提到：“風毒之中人也……或胸中沖悸，不欲見光明，或精神昏聵，或喜遺忘，言語錯亂。[5]”《太平圣惠方·卷第四·治心臟風虛驚悸諸方》云：“夫心虛則多驚，膽虛則多恐，此皆氣血不實，腑臟虛傷，風邪所干，入于經絡，心既不足，膽氣衰微，故令神思恐怯而多驚悸也。[6]”宮麗鴻認為心房顫動亦屬于風動之證，乃由風邪擾動心之脈絡所引起。《黃帝內經》曰： “風者百病之長也”。因風性主動，善行數變而來去無蹤，所以心房顫動突然發生、時發時止的特點與風邪致病相似。且風為陽邪，易侵襲陽位，而心為君主之官，居于陽位，故易受之。風邪包括內風和外風，內風則由臟腑功能失調、氣血陰陽失衡所引起，包括陰虛風動、血虛風動、肝陽化風等。《黃帝內經》中提到“脈痹不已，內舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，外風可夾雜風寒濕邪侵襲人體，久病入里，致心脈不暢，心神被擾。“邪之所湊，其氣必虛”。心氣血陰陽不足是導致心悸發生的根本，風邪才乘虛而入，所以臨證時她兼顧息風之法，善用僵蠶、珍珠母等息風止痙、平抑肝陽，使風去則正安。

1.3 注重臟腑辨證、整體觀念

心房顫動的病位在心，與肝脾肺腎均相關。“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，即心為君主，臟腑百骸皆聽命于心。而《侶山堂類辨》指出：“五臟之氣，皆相貫通”[7]，其他臟腑病變仍可殃及本臟。虞摶《醫學正傳》曰：“或因怒氣傷肝，或因過事繁冗，思想無窮則心主亦為之不寧，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣。[8]”肝屬木為將軍之官，易亢易逆，肝火旺盛母病及子，心火隨之旺盛，又因心藏神，肝調暢氣機，二者均統領人體精神情志并相互依存。若精神抑郁，惱怒憂思，二者常夾雜為患，故心房顫動的發生與肝密切相關。“凡治怔忡、驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精”[9]，指出心腎二者的病理密切相關性，常見病證為腎水不濟、心火上炎所導致的心腎不交。“飲食自倍，腸胃乃傷”。脾胃為后天之本，運化失常則水飲痰濕停聚體內，滯留血脈，變化多端。成無己《傷寒明理論悸》曰：其停飲者，由水停心下……水既內停，心不自安，則為悸也[10]，指出脾陽不足導致水停心下是心悸發生的重要病機。心肺同居上焦，肺朝百脈，與心臟泵血有密切關系，肺氣不足可致心氣行血無力，胸中氣血不暢而出現胸悶、喘憋等肺部證候，遂心房顫動辨證時宮麗鴻注重整體觀念，兼顧平調五臟之氣血陰陽。

1.4 舌脈互參，去偽存真

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》云: “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，指出脈診在疾病的識別和診斷中占有極其重要的地位。宮麗鴻謹記古訓，四診合參，綜合分析病情以舌脈為要，去掉偽象，辨證無不精準。臨證時經常遇到脈證不符的情況，如患者心悸、胸悶、口舌生瘡、怕熱汗出的同時，存在舌淡苔白、脈沉澀，當遵從患者癥狀、舌象，抑或脈象？她認為此時應舍癥從脈，患者雖癥狀表現中有實熱之象，脈卻沉澀不見紅舌之象，分析原因如體內瘀血阻滯心脈，氣血壅澀難行，郁久化火，則可見怕熱、瘡瘍之象，遂辨證推行以脈定證。

2 治療經驗

2.1 崇尚經方以“溫陽定悸”之法為要

陽氣者，精則養神，柔則養筋。心主血藏神，心氣的推動在血液運行中占有主導地位，任何心臟疾患都可以影響到心之陽氣的運行。唐·孫思邈認為心悸是虛寒證，陽氣外出，陰氣內傷，因虛因寒因驚則悸。所以宮麗鴻汲取并推新古人經驗提出以“溫陽定悸”之法為治療心房顫動之根本。她推崇經典，深諳經方，熟知經方藥少效專，藥量考究恰當使用則事半功倍，去病速之。并深受張仲景《傷寒論》中傷寒誤用下法，導致心陽虛、心神不能潛斂而致煩躁證的影響，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁：桂枝15 g，炙甘草10 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g，珍珠母20 g，炒僵蠶5 g，甘松15 g，苦參10 g，作為治療心房顫動的基礎方。方中炙甘草、桂枝辛甘化陽，有補氣助陽、溫通心脈之效;生龍骨、生牡蠣重鎮安神、收斂浮越之心神[11]，4味藥物相配伍可達到溫陽定悸的功效。方中珍珠母和炒僵蠶可平肝息風止痙、定心房顫動之性。研究表明，甘松含有醇、酮、醚、酸等多種化學成分，甘松新酮可影響 cAMP-PKA 傳導通路，從而可治療快速性心律失常[12]；苦參堿可能通過抑制TNF-α、轉化生長因子(TGF-β1) 和結締組織生長因子(CTGF) 的表達，減少心房肌膠原合成[13]，從而降低心房組織纖維化程度。大量的研究表明,對于多種心律失常苦參堿均有效 ，特別能糾正烏頭堿所致心律失常[14]，故以本方作為治療心房顫動的基礎方，在臨床中靈活加減應用，對于反復發作的心房顫動常規服用西藥治療效果仍不理想，甚至射頻消融術后再次復發的心房顫動患者有明顯的療效。

2.2 隨證加減，用藥精準

宮麗鴻針對患者次癥表現及病情輕重，隨證用藥加減。如氣虛明顯者可將基礎方炙甘草加量至 15 g，加黃芪30 g，白術15 g，黨參20 g；“汗為心之液”，氣虛對津液失于固攝出現自汗不止者，可將原方生龍骨、牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣，以增強收斂固攝之性；若有畏寒、腹部怕涼、手足不溫者，可將桂枝加量至20 g，并加干姜15 g，肉桂15 g，以溫經散寒；若出現胸悶、腹脹、四肢沉重等內有痰濕之象，則加用黃連溫膽湯清熱化痰；兼煩躁易怒、兩脅脹痛不舒、癥狀隨情緒改變而加重者，可加用小柴胡湯疏肝理氣、調暢氣機；若出現胸部刺痛、唇舌紫暗者加熟三七2 g、川芎10 g、丹參15 g，以行氣活血止痛；若出現口干口渴、盜汗、五心煩熱者，加人參20 g、麥冬15 g、五味子15 g以益氣養陰；夜寐較差者加茯神15 g、遠志10 g、夜交藤15 g；頭目暈眩者加菊花15 g、葛根15 g、天麻15 g、鉤藤10 g，臨床用藥以此原則隨證加減，效果頗為理想。

2.3 兼顧現代醫學模式

現代醫學模式即指生物-心理-社會醫學模式，對應中醫基礎理論中“人體、自然、社會心理”這種天人合一的觀念，即診療疾病時不單單是為了解疾病本身，更要求對健康與疾病從生物、心理和社會適應三維向度綜合考察[15]，從而綜合了解疾病的發生發展變化。宮麗鴻認為，社會及心理因素在心房顫動形成過程中占有重要地位。正如《黃帝內經》中所言：“所以任物者謂之心”，心具有接受、識別外界信息的作用，主宰著人體精神、意識和思維活動。“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所謂五志唯心所使也”[16]，故怒、喜、思、悲、恐、驚等七情內傷皆可累及心而誘發心房顫動。管益昌做大量臨床研究后總結心悸是以臟腑虛損為發病基礎，氣滯血瘀為標，常由情志變化和勞累因素所引起，以致心神不寧[17]，可見情志因素在心房顫動的發病中亦占有不可替代的位置。目前隨著社會經濟發展，快節奏的生活和工作壓力使多數年輕人處于焦慮和過勞中，而心房顫動的發病群體也日趨年輕化，尤其久病的患者往往因疾病困擾折磨和過度擔心，更容易產生敏感、焦慮、抑郁等不良情緒，遂在治療疾病本身的同時，應重視疏肝解郁、暢達氣機，并在診療過程中對患者進行適當的心理疏導，正與胡大一提出的“雙心治療”理念相一致。

3 典型病案

回顧分析宮麗鴻運用中醫藥治療心房顫動病例，累積臨床門診病案現記載如下。

患者張某，女，77歲，以“間斷性心悸、乏力2年，加重1個月“為主訴”，于2019年12月29日就診：患者曾于外院檢查診斷為“陣發性房顫”，并先后行射頻消融手術治療，病情緩解2月余，與家中生氣后再次復發，癥見心悸間隔5～6 h發作1次，持續約30 min，明顯乏力，伴氣短，自汗出，畏風，手足肢冷，雙下肢輕微浮腫，口干，胸悶，飲食可，多夢，二便正常。舌淡而胖大，苔白，脈沉弦。查心電圖示房顫律。

宮麗鴻首診根據患者病例資料辨證論治，中醫診斷心悸(心陽不足證)，治以“溫通心陽、安神定悸”之法，輔以疏肝理氣。方藥：桂枝25 g，炙甘草20 g，生龍骨25 g ，生牡蠣25 g ，甘松15 g，苦參15 g，炒僵蠶10 g，珍珠母15 g，柴胡15 g，肉桂15 g，附子5 g，干姜10 g，浮小麥15 g，五味子15 g，首烏藤15 g，遠志15 g，山萸肉20 g，生地黃20 g，川芎15 g，丹參 15 g，14劑水煎服，每劑3次溫服，服藥期間囑患者忌辛辣油膩寒涼之物。

2019年12月27日二診：患者心慌癥狀好轉，2 d發作1次，持續約5 min左右，乏力、氣短、畏風稍改善，浮腫消退，仍有汗出。胸悶，舌紅苔白略膩，脈濡細，血壓正常，心律94次/min。結合患者舌脈表現，恐有痰濁內生之象，遂將原方去山萸肉滋膩之品，加竹茹10 g、陳皮15 g、清半夏15 g以行氣化濕，加麻黃根增強收斂之力，14劑水煎服。

2020年1月13日三診：患者自述心悸癥狀明顯好轉，服藥半個月內僅發作1次，持續時間短暫，畏風怕冷癥狀明顯緩解，睡眠改善，稍有口干渴。血壓正常，心率85次/min，舌質淡，苔白略干，脈弦細。射頻消融術造成的外源性的創傷會造成心肌損傷，傷及心陰，遂去掉大熱之附子、干姜，加干石斛15 g、太子參20 g、女貞子15 g以養陰潤燥生津，此次患者服用21劑后進行電話隨訪，至今未發生心悸、氣短癥狀。

按語：針對心房肌局部解剖的電活動異常，可采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達到根治目的，即射頻消融術[18]。即把電極導管經靜脈送入心腔內特定的部位，放射電流使局部心內膜組織發生凝固性壞死，從而阻斷異常起源點和傳導束的介入性技術[19]。分析患者病因心之陽氣虧虛，心氣不斂，導致心神失養，所以出現心悸、乏力、自汗出、畏風、手足肢冷、雙下肢輕微浮腫等癥狀。宮麗鴻認為其病位在心，與肝脾腎相關，心陽不足是心悸的主要病因。根據心以陽氣為用的醫學理論，認為只有心陽充沛心脈才可暢通，心神得寧。用藥應首先固護心之陽氣，兼息風定悸，遂以上述基礎方打底，配合小量的附子、干姜、肉桂輔助溫補心之陽氣；“善補陽者，必于陰中求陽”，遂以生地黃、山萸肉益腎填精，寓以“陰中求陽”之妙，同時緩解患者口干之癥，并配合柴胡以解郁行氣；《藥性集要》云：首烏藤可“治不寐、風瘡癩”，遠志醋酸乙酯部位提取物對戊巴比妥鈉閾下催眠劑量的小鼠具有中樞性鎮靜催眠和抗焦慮作用[20]，遂首烏藤、遠志兩藥相配以交通心腎、安神助眠；加以浮小麥、五味子以斂汗生津；川芎、丹參合用以梳理胸中氣機不暢，緩解胸悶氣短等癥狀，改善血液循環。

應用中醫藥治療心房顫動是以整體觀念為指導原則，以辨證論治為治療特色，強調從總體上調節人體氣血陰陽,使之達到陰平陽秘狀態。宮麗鴻施藥時以溫通心陽、息風定悸為主要治法，同時結合中藥的現代藥理研究，在減少心房顫動發作次數及持續時間方面取得明顯效果，并改善了心慌、胸氣短等全身癥狀，使心脈暢通、心神則寧，進一步提高了臨床患者的預后。吾有幸跟師學習期間，將吾師有關心房顫動臨床治療經驗略以歸納總結，但臨床證型多變，病機復雜，治療時一定要做到四診合參，辨證個體化，靈活用藥，不可拘泥。