論“半表半里”的意義改換與應用范圍?

孫寅翔， 石 強

(江西中醫(yī)藥大學， 南昌 330025)

少陽為“半表半里”是當代中醫(yī)所共有的常識，通行的大學教材如五版《傷寒論講義》即有“少陽居于太陽、陽明之間，因病邪既不在太陽之表，又未達于陽明之里，故少陽病亦稱為半表半里之證”[1]136的說法。此說引來爭議不斷，多有《傷寒論》研究者對其提出質疑，如武冰[2]、肖相如[3]等。筆者認為，“半表半里”一說在始創(chuàng)者成無己的著作中早已發(fā)生了意義的改換，成無己和后世醫(yī)家在使用本說法時多是遵照其改換后的意義，而這個改換即是后世爭議不斷的源頭。“半表半里”一說在當代應用時的確容易出現(xiàn)漏洞，不過此說早已相沿成俗，但如果對其應用范圍加以限定，可有利于少陽病相關生理基礎的闡述，也使診察本病時更易知常達變，從而提高治療本病的療效。

1 “半表半里”的意義發(fā)生了改換

1.1 最初意為疾病同時侵犯人體表里2個層次

“半表半里”一說始自成無己《注解傷寒論》，而《傷寒論》原文中并未見到，僅在148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿……此為陽微結，必有表復有里也……此為半在里半在外也”有類似提法。不過，“必有表復有里”“半在里半在外”2句均表示表證、里證相兼，意為疾病同時侵犯人體表里2個層次。成無己在注解時寫道：“傷寒五六日，邪當傳里之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬 ，脈細者，邪結于里也。大便硬為陽結，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪……脈沉雖為在里，若純陰結，則更無頭汗惡寒之表證……與小柴胡湯，以除半表半里之邪。服湯已，外證罷，而不了了者，為里熱未除。[4]125”由“頭汗出，微惡寒者，表仍未解也，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，邪結于里也”“此邪熱雖傳于里，然仍外帶表邪”幾句可清晰看出，成無己在分析此條文時，將文中所列脈證依表證、里證分別進行歸類，雖在敘述治法時寫“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，似是出現(xiàn)了獨立的“半表半里”概念，然在隨后針對服藥結果的注釋中，仍將結果歸于“外證罷”“里熱未除”，而非類似“半表半里證除”這樣將“半表半里”作為疾病侵犯人體單一層次的描述。故在注釋本條時，成無己“半表半里”這一說法的意思與張仲景原文“必有表復有里”“半在里半在外”相類，為表證、里證相兼之意，表示疾病同時侵犯了人體表里2個層次。古文崇尚簡約，此條中“半表半里”實則為“必有表復有里”“半在里半在外”的省文。第148條為傷寒原文中唯一一條有“必有表復有里”“半在里半在外”字樣者，故成無己首創(chuàng)“半表半里”應源自對本條的注釋。

1.2 成無己改換為表示疾病侵犯人體的單一層次

成無己在其著作中使用“半表半里”時并未始終保持注釋傷寒原文第148條時的原意，而是有所發(fā)揮。在《注解傷寒論》及其更晚期的著作《傷寒明理論》中，大多“半表半里”被用作表示疾病(大多為少陽病)侵犯人體的單一層次(部位)，如《注解傷寒論》中有“此太陽、少陽合病，自下利，為在半表半里”[4]135，《傷寒明理論》中也有“邪氣在半表半里而咳者，雖同曰咳，而治各不同也”[5]30。“半表半里”前的一個“在”字，明示此處的“半表半里”已改換為疾病侵犯人體的單一層次(部位)。成無己以后的許多醫(yī)家，包括當代通行中醫(yī)教材的編者，說到“半表半里”一般均為此意。

2 “半表半里”意義改換的弊端

2.1 有違張仲景本義，易造成概念混亂

當代人研究學問的習慣是對術語進行定義，在學術中以此為基礎進行深入研究探討。將本為“必有表，復有里”“半在里，半在外”省文，意為疾病同時侵犯人體表里2個層次的說法轉為表示疾病侵犯人體單一層次(部位)的概念，而不詳細說明轉換概念的原因、用意，易造成隨意修改術語意義風氣的形成，不利于學術的規(guī)范和嚴謹。

2.2 不利于指導臨床用藥

診斷概念的提出是為了方便處理疾病，一般醫(yī)家會將單味藥依其作用趨向分為“表藥”“里藥”，而甚少有獨立的“半表半里藥”分類，即便診斷出“半表半里”，亦較難根據(jù)診斷對處方進行單味藥的加減變化。

3 對“半表半里”術語應用范圍的建議

3.1 突出少陽病在臨床中多見表證、里證相兼

雖然有較多醫(yī)書中將少陽病主要涉及的臟腑歸為膽腑，但筆者同意唐容川、江爾遜、姚荷生等醫(yī)家的看法，認為少陽病主要是歸屬于三焦的病變。姚梅齡更是清晰地界定出少陽表證、里證。如他在“少陽傷寒表證”的授課資料中，明確提出少陽表證為“以少陽之表(統(tǒng)屬于三焦及膽的手足少陽經(jīng)脈、體表的腠理與筋腱，手足少陽經(jīng)脈循行地帶的體表組織器官，行于少陽經(jīng)絡內外及腠理筋腱的營、衛(wèi)、氣、血、陰、陽、津、液)異常為癥結的病變過程”，而癥結歸于膽腑及三焦腑的病變即為少陽里證。少陽病之所以多為表里相兼，應與其生理結構有關。《靈樞》有言，三焦膀胱者，腠理毫毛其應，說明腠理是少陽三焦的外應。《金匱要略》中有“腠者，是三焦通會原真之處，為血氣所注”的說法，示腠理與三焦直接相連，不似其他臟腑須借由“內屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”的經(jīng)脈與外應組織相連，故疾病犯及腠理或三焦其一，常常很快轉為表里同病。因而少陽病以表里同病為多，單純的少陽表證、少陽里證則相對較少。這也便是為何治療少陽病最常用的2個方劑，即大、小柴胡湯均為表里同治。柴胡主走表，而以半夏、黃芩、生姜治療三焦之里的水飲郁火(當然生姜也有一定散表邪的作用)。所以，在用簡潔的術語表述少陽病多為表里相兼時，可說其為“半表半里”。這樣既可保留《傷寒論》本義，又提醒醫(yī)生在臨床時不但知少陽病之常為表里相兼，也須明白有相對單純的少陽表證、少陽里證，做到知常達變，即便對于表里相兼證，亦須對表證、里證比例作出更精確的判斷，較之僅僅籠統(tǒng)地將少陽病診為單一的“半表半里證”，可提高診治的廣度和精確度[6]。

3.2 描述少陽三焦腑的解剖部位

姚荷生在唐容川著作的基礎上進行歸納總結，認為三焦腑的實質是人體內遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等)，所有(其他)臟腑都分居在其上、中、下3個地帶，受其包裹與保衛(wèi)[7]，又居于體表組織(包括五體、腠理、毫毛等)之里，故其解剖部位是人體的“半表半里”。如此既可保留成無己及后世諸多醫(yī)家對于少陽病侵犯人體層次(部位)的探討意見，又可融入“表證、里證相兼”的張仲景本義(三焦腑為六腑之一，癥結于三焦腑的病變?yōu)槔镒C)，對于加強對少陽病生理基礎的認識也有幫助。

綜上，“半表半里”在成無己著作中的初始意義為“必有表復有里”“半在里半在外”的省文，意為表證、里證相兼，表示疾病同時侵犯人體表里2個層次，而后改換為表示疾病(大多為少陽病)侵犯人體的單一層次(部位)并被沿用至今。若仍繼續(xù)沿用這個“半表半里”后來的語義，容易造成術語概念的混亂，且不利于指導臨床用藥。故在使用“半表半里”時建議作為專業(yè)術語。一是突出少陽病在臨床中多為表證、里證相兼；二是用于描述少陽三焦腑在人體中居于體表組織之里、其他臟腑之外的解剖部位。