桂枝湯在冠心病心陽(yáng)虛證治療中的應(yīng)用?

劉雯雯， 龔 軒△

(1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023；2.廣州輔心堂科技有限公司， 廣州 511458)

由《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要可知，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)心血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)患者為2.9億，腦卒中1300萬(wàn)，冠心病患者1100萬(wàn)，CVD死亡率據(jù)各病因之首，居民疾病構(gòu)成的40%以上[1]。目前，我國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因45.01%為心血管病，城市為42.61%，且CVD患病率仍處于持續(xù)上升狀態(tài)。現(xiàn)今治療冠心病多采用介入治療和旁路移植術(shù)2種方式，然而目前仍然存在一些問題,部分患者植入支架后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,部分患者即使規(guī)律服用治療冠心病的藥物,其胸悶乏力癥狀仍無法得到有效緩解[2]。中醫(yī)學(xué)講求“整體觀念”和“辨證論治”，近年來在治療冠心病方面取得了很大進(jìn)步，臨床復(fù)發(fā)率、病死率低且副作用少，患者的生活質(zhì)量得到提高[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心陽(yáng)虛衰、邪氣入侵是冠心病的主要病機(jī)，屬正虛標(biāo)實(shí)，而桂枝湯可溫補(bǔ)心陽(yáng)，和營(yíng)通痹。本文在使用桂枝湯的基礎(chǔ)上探討冠心病的辨治，以期對(duì)冠心病的診療提供新思路。

1 心陽(yáng)虛的成因與辨治

1.1 正虛標(biāo)實(shí)可致心陽(yáng)虛

張仲景在《金匱要略》中首次提出“陽(yáng)微陰弦”的理念，主張陽(yáng)氣虧虛是導(dǎo)致胸痹心痛的重要病因病機(jī)。“陽(yáng)微”是指臟腑功能衰微，氣血陰陽(yáng)生化不足。正虛之處即為容邪之處，正虛則邪氣上乘，胸痹乃成。“陰弦”是陰寒邪盛，指痰濁、水飲、瘀血內(nèi)停之征。《丹溪心法》記載：“心虛而停水……心不自安。[4]”劉渡舟在論苓桂劑時(shí)指出：“心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟……不能降服下陰，則使寒水上泛。[5]”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外……故寒栗。”只有心陽(yáng)虛而沒有陰邪上犯，也不會(huì)形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”。

無論是氣血陰陽(yáng)的虧虛使病邪直入，還是痰濁瘀血停留日久，使正氣虧虛，都說明正虛和邪實(shí)均能致心陽(yáng)虛，同為冠心病的病因病機(jī)。在臨床上，心陽(yáng)虛多表現(xiàn)為心悸，而邪實(shí)內(nèi)侵多表現(xiàn)為心痛甚，是以“不通則痛”。在致病過程中相輔相成，先后為序。

1.2 桂枝湯對(duì)心陽(yáng)虛的作用

六經(jīng)之中太陽(yáng)為表，其經(jīng)絡(luò)以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主,臟腑與肺對(duì)應(yīng)。太陽(yáng)病多指外邪入侵、邪正交爭(zhēng)屬表證。少陰為太陽(yáng)之底，其經(jīng)絡(luò)為手足少陰二經(jīng)，臟腑以心腎為主。少陰病多損及心腎，陽(yáng)氣虛衰屬里證。且少陰與太陽(yáng)相表里，太陽(yáng)誤治在先，少陰虛衰在后，太陽(yáng)少陰二者的聯(lián)系與“衛(wèi)出下焦”理論有關(guān)。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)出于中焦,衛(wèi)出于下焦。”因此衛(wèi)弱者常見于心腎陽(yáng)虛之人。陽(yáng)氣不足，水火不濟(jì)，“氣上沖”是心陽(yáng)虛的外候。《難經(jīng)》提出：“損其心者, 調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”[6]。桂枝湯是《傷寒論》的第一首方, 后世稱之為“群方之冠”，是解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方[7]。《本草求真》言桂枝“入肌表，兼入心肝”[8]，能溫通心陽(yáng)。桂枝湯中桂枝解肌發(fā)表；芍藥益陰斂營(yíng)；生姜助桂枝解肌，暖胃止嘔；大棗益氣補(bǔ)中，滋脾生津；炙甘草之用是為佐使。各藥相和，有“善補(bǔ)陽(yáng)者陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無窮”[9]之功。從張仲景和歷代醫(yī)家的研究與實(shí)踐中得知，桂枝湯能溫補(bǔ)心陽(yáng)，在治療虛證時(shí)療效佳，對(duì)當(dāng)今治療冠心病心陽(yáng)虛證具有指導(dǎo)意義。

2 桂枝湯在冠心病心陽(yáng)虛證中的運(yùn)用

2.1 陽(yáng)虛水寒上泛可與桂枝湯

心陽(yáng)作為一身陽(yáng)氣之主，主要體現(xiàn)在對(duì)水液生成與運(yùn)行的宏觀作用[10]。腎主水制陰，蒸騰水液，腎陽(yáng)對(duì)水液的作用主要體現(xiàn)在對(duì)其蒸騰和輸布的排泄上。心陽(yáng)本腎陽(yáng)，二者可以互相影響，陽(yáng)虛于下則不能制腎水，腎水內(nèi)動(dòng)，復(fù)得入內(nèi)之寒邪相助，水寒上泛而沖陽(yáng)位，導(dǎo)致水氣上沖。病人自覺胸中有氣逆或氣上沖之感，為病人自覺癥狀[9]，此為“其氣上沖”的情形。患者素有肢冷畏寒、自汗、胸悶氣急、心悸、惡心嘔吐、舌淡、苔白滑或膩、脈沉細(xì)或沉遲等表現(xiàn)。劉渡舟指出：“水氣上沖, 實(shí)乃與心、脾、腎三藏陽(yáng)氣之虛有關(guān)，而尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰為前提”“心陽(yáng)虛衰又為發(fā)病的關(guān)鍵”，此乃握要之語(yǔ)[11]。治當(dāng)內(nèi)外兼施，灸藥結(jié)合，既灸其核上各一壯，以溫經(jīng)散寒，又內(nèi)服桂枝加桂湯來調(diào)和陰陽(yáng)，平?jīng)_降逆，溫陽(yáng)下氣。桂枝加桂湯由桂枝湯重用桂枝而成，桂枝加桂湯中桂枝合甘草為桂枝甘草湯，辛甘化陽(yáng), 能補(bǔ)益虛損之心陽(yáng)；桂枝用量近倍于白芍1倍，其下氣、通陽(yáng)散結(jié)作用更為突出，平?jīng)_降逆，治下焦陰寒之氣的上逆上沖、陰來犯陽(yáng)[12]。徐靈胎曰:“重加桂枝, 不特御寒，且制腎氣，又藥味重則能達(dá)下，凡奔豚證，此方可增減用之。[13]”若偏腎陽(yáng)虛者加附子；偏氣虛者加黨參、黃芪；心悸不安者加龍骨、牡蠣。此方現(xiàn)多用以治療外感、充血性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等。

2.2 正虛血瘀可與桂枝湯

冠心病多發(fā)于老年人，老年人正虛、氣血陰陽(yáng)等基本物質(zhì)大幅減少，是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ)，所以應(yīng)注意氣血陰陽(yáng)的補(bǔ)益[14]。孫思邈《千金要方》言：“人五十以后，陽(yáng)氣日衰，損與日增，心力減退也。[15]”《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管……故為心痹。[16]”心為君主之官，是陽(yáng)中之太陽(yáng)，心為火臟，燭照萬(wàn)物，心之用均賴于心陽(yáng)的溫煦推動(dòng)，推動(dòng)血行、充盈血脈、滋養(yǎng)其他臟腑都依賴于心氣的推動(dòng)。由此可知，心氣和心陽(yáng)在心臟的正常搏動(dòng)和血液生化中起著核心作用。若心氣虛則推動(dòng)無力，血行遲緩，津血停聚而成血瘀，痹阻心脈，不通則痛[14]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中云：“陽(yáng)虛則外寒。”此時(shí)心陽(yáng)虛即成，心功能受損，肢體出現(xiàn)寒象，冠心病癥狀便會(huì)日益加重。在治療陽(yáng)虛致瘀而成的冠心病時(shí)，溫通心陽(yáng)是為首要，氣行則血行。心陽(yáng)不足時(shí)主要表現(xiàn)為心悸，心胸憋悶，形寒肢冷氣短，舌淡苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代。正虛又以腎元虧虛為要，劉志明認(rèn)為腎元匱乏是冠心病發(fā)病的始動(dòng)因素，并提出冠心病以“腎虛血瘀”為關(guān)鍵病機(jī)的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立補(bǔ)腎為主、以通為養(yǎng)、兼顧祛邪的冠心病治療三法[17]。因此，在運(yùn)用桂枝湯溫通心陽(yáng)的同時(shí)，可加補(bǔ)腎之劑，以補(bǔ)為通, 通補(bǔ)兼施，此時(shí)可用制首烏。制首烏是何首烏的炮制加工品, 具有補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)、強(qiáng)筋骨的功效[18]。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰其“久服長(zhǎng)筋骨, 益精髓, 延年不老”[19]。又“陽(yáng)微陰弦”是胸痹基本病機(jī)，故而宣通陽(yáng)痹仍是治療中的重要一環(huán)。胸痹應(yīng)首重補(bǔ)虛，治療之際還應(yīng)標(biāo)本兼顧，佐以化瘀、活血、理氣等祛邪之法。

2.3 肝郁氣滯可與桂枝湯

對(duì)于冠心病的發(fā)病機(jī)制，情志因素一直被中醫(yī)所重視。人體一旦長(zhǎng)期在不良精神情緒刺激下，便會(huì)導(dǎo)致肝藏血及疏泄功能失常，氣血運(yùn)行不暢，致心脈失養(yǎng)或痹阻而引發(fā)胸痹心痛[20]。就五行傳變關(guān)系來說，肝屬木，心屬火，肝病及心為母病及子，故有“胸痹之為病，肝為起病之源，心為傳病之所”的論斷，可見肝系在胸痹心痛的發(fā)病中具有重要作用[21]。《明醫(yī)雜著》中有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏……清其源也”[21]之論。《讀醫(yī)隨筆》更是明確指出：“肝者……握升降之樞者也”[22]，這表明情志抑郁可致肝郁，進(jìn)而使心氣不行，胸痹始成。心氣不足則血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，痰濁瘀滯，陰寒內(nèi)生，胸痹心痛乃成。此時(shí)可用疏肝泄膽、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)情志郁結(jié)之劑，而桂枝湯便可助營(yíng)衛(wèi)之調(diào)和。《金匱方歌括》云：“桂枝振心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明。[23]”桂枝辛溫性發(fā)散，通陽(yáng)化氣而利血行，輔以白芍疏肝活血。《本草求真》認(rèn)為白芍“味酸微寒無毒，功專入肝經(jīng)血分?jǐn)繗狻盵8]。李中梓在《本草征要》也提出白芍“養(yǎng)血斂陰，柔肝定痛 ”[24]。桂枝和營(yíng)通陽(yáng)，必用芍藥以通之，二藥合用發(fā)散收斂，相輔相成，更能引疏肝解郁之劑以入心，共奏通陽(yáng)解郁之功。若脾胃不和可加玄參、石斛、黃精，亦有陰中求陽(yáng)之意，而又能調(diào)理肺脾胃[20]；另入茯苓、砂仁祛濕化濁，調(diào)和脾胃，養(yǎng)后天之本。若補(bǔ)益腎之元?dú)饪杉由ｓ佟⑸杰镙堑妊a(bǔ)益固澀藥，此方現(xiàn)多用于治療隱匿性心臟病。

2.4 風(fēng)邪傷陽(yáng)可與桂枝湯

《諸病源候論》認(rèn)為“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心”，指出風(fēng)邪是胸痹發(fā)病的重要因素[25]。《諸病源候論·心痛病諸候》言：“心，陽(yáng)氣也……冷熱相擊，故令痛也。[26]”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“寒氣積于胸中而不瀉……凝則脈不通。”《圣濟(jì)總錄·心痛總錄》言，心痛的發(fā)生與“從于外風(fēng)，中臟既傷，邪氣克之”有關(guān)[27]，均說明胸痹心痛與感受風(fēng)邪傷及胸陽(yáng)且與邪實(shí)痹阻有關(guān)。長(zhǎng)期處于氣候異常變化、環(huán)境惡劣條件中，人體易感受六淫之邪而發(fā)病，且尤以風(fēng)寒之邪常見，其性兼他邪而犯心滲透，侵入心脈絡(luò)。血脈凝滯而受風(fēng), 經(jīng)絡(luò)失用，經(jīng)脈不通，心陽(yáng)受損，心脈瘀阻，心痛引背，冠心病乃成。風(fēng)性胸痹多為突發(fā)性、陣發(fā)性、放射性，與其善行數(shù)變有關(guān)。其臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶疼痛，甚則放射至左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，常伴有心悸氣短、自汗、舌體胖有齒痕、舌質(zhì)暗、苔薄白、脈弦。《傷寒論》第95條云：“太陽(yáng)病……欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”此條論述太陽(yáng)中風(fēng)證，風(fēng)邪偏甚，營(yíng)衛(wèi)失和，方用桂枝湯。徐大椿言：“提出邪風(fēng)二字，見桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥。”桂枝湯便可為用。考慮到桂枝開表之力較弱，此時(shí)可適當(dāng)使用辛溫的祛風(fēng)藥。風(fēng)藥最早見于李東垣《脾胃論》一書，論述了風(fēng)藥具有發(fā)散郁熱、升陽(yáng)助補(bǔ)、行經(jīng)活血、開郁氣、燥濕化痰等功效。其氣味辛薄，藥性升浮[28]，用以通陽(yáng)宣痹，加強(qiáng)發(fā)散風(fēng)寒解表之功。可入防風(fēng)、荊芥，二者相輔相成，共達(dá)開腠理、發(fā)汗之功。正如《本草求真》云：“用防風(fēng)必兼荊芥者，以其能入肌膚宣散故耳。[8]”風(fēng)藥亦稱“動(dòng)藥”，有“升、散、行、透、動(dòng)”的特點(diǎn)，對(duì)治療胸痹心痛并非單一作用，而是作用于疾病各個(gè)環(huán)節(jié)，多層次、多途徑地發(fā)揮綜合性的治療作用[28]。

3 小結(jié)

胸痹心痛作為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛與標(biāo)實(shí)相兼而行且貫穿始終，不可孤立開來。在治療冠心病心陽(yáng)虛證時(shí)，以桂枝湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，而后進(jìn)一步明確陽(yáng)虛的具體臟腑和病因，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)適時(shí)加減，和營(yíng)通痹。桂枝湯的臨床應(yīng)用廣泛，可涉及不同系統(tǒng)疾病。張仲景在《傷寒論》中通過對(duì)桂枝湯的化裁，包括藥量增減治療不同證候，其治法和常用藥精簡(jiǎn)獨(dú)到也正說明了這一點(diǎn)。今在經(jīng)方指導(dǎo)下，辨證審因，適時(shí)加減，如此才能使中醫(yī)治療取得進(jìn)步和發(fā)展。