基于絡病理論探析通絡法在子宮腺肌病中的應用?

石雅馨， 郁 悅， 師 偉

(1.山東中醫藥大學,濟南 250014； 2.山東中醫藥大學附屬醫院, 濟南 250014)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮肌層內出現具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)的一類雌激素依賴性的疾病[1，2]。月經量多、經期延長、漸進性加重的痛經以及繼發性不孕等癥狀，嚴重影響患者的工作與生活[3，4]，且隨著近年來發病率逐漸升高，西醫治療凸顯出一定的局限性和副作用，因此，應發揮中醫在子宮腺肌病治療中的優勢和特色。雖然中醫學尚無關于子宮腺肌病的描述與記載，但根據其臨床表現多屬于“痛經”“月經過多”“經期延長”“不孕”“癥瘕”等范疇。沖任損傷、血瘀阻絡為基本病機，瘀滯絡脈為特殊病位，氣滯、寒凝、熱結、痰濕、腎虛、氣虛常致血瘀形成，血瘀日久，痹阻絡脈，纏綿難愈，符合絡病的病理特點。本文以子宮腺肌病病因病機為基礎，以絡病理論為指導，參照“絡以通為用”基本治則，探析通絡法在子宮腺肌病中的應用。

1 從絡病理論分析子宮腺肌病

1.1 絡病理論概述

絡脈理論首見于《黃帝內經》：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，描述了絡脈的生理特征，并為絡病的提出奠定了理論基礎。張仲景以此為基石，從辨證角度辨治絡病，促進了絡病理論的進一步發展，認為外邪侵襲肌表、臟腑功能失常均可導致絡病的發生。清·葉天士進一步發展絡病學說，提出了“久病入絡”“初則氣結在經，舊則血傷入絡”等久治不愈疾病發展的共同規律。

絡脈是從經脈別出后逐層細化、縱橫交錯、遍布全身的網狀結構，具有滲灌氣血、濡養全身的作用。絡脈又有氣絡與血絡之分[5]，葉天士言“絡中乃聚血之地”，指出絡是血液匯集之處。絡脈暢通，則氣血可逐級滲灌，散布全身；若邪客于絡，則導致絡中氣血運行失常，瘀血滯于絡脈之中，且隨著病程日久，呈現由經入絡、由氣及血逐漸深入的發展進程。絡病是各科疑難雜病發展的共同趨向和歸宿，子宮腺肌病作為婦科疑難雜病，可從絡病角度進行論述。

1.2 絡病與子宮腺肌病的關聯性

1.2.1 病理特點關聯性 從病理特點而言，二者具有關聯性。葉天士云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。[6]448”絡脈作為氣血運行的通道，當邪客于絡與血搏結，則會影響絡脈中氣血滲灌，氣行不暢，使血行凝滯，日漸成瘀，血瘀日久，痹阻絡脈，進一步影響氣的運行，加重氣滯，因此絡病具有易滯易瘀的病理特點。

子宮腺肌病多因“離經之血”瘀阻絡脈，或氣滯、寒凝、熱結、痰濕之邪客于絡脈，與血互結形成瘀滯。由此可見，易滯易瘀為絡病和子宮腺肌病共有的病理特點。

1.2.2 病程進展關聯性 葉天士在《臨證指南醫案》中闡述了絡病的病程進展，即“初為氣結在經，久則血傷入絡”[6]178。一方面，強調絡病的發展是隨著時間推移而出現的由經入絡、由氣及血、由淺入深的一個慢性復雜性進程。病在氣分時以氣機失調為主，病及血分時會傷及臟腑出現一系列臨床病變；另一方面，“久”字說明病程時間長、病變部位深，揭示了絡病在病程進展中的纏綿性和難治性，吳鞠通進一步指出絡病為“久而不散”之疾。

子宮腺肌病早期因癥狀輕微甚至無任何臨床癥狀較難發覺，病變以氣機失調為主，但隨著病程日久，病灶局部反復出血，瘀血阻滯胞絡，絡脈不通，病及血分，從而出現進行性加重的痛經、局部包塊、不孕等一系列癥狀而被人察覺，故子宮腺肌病的發生亦經歷了由淺入深、由氣及血等與絡病相符的發展進程。與此同時，子宮腺肌病由于病機復雜，病程日久，在臨床上常呈現瘀阻絡脈、易入難出、癥積難消、沉疴難愈等特點，與絡病纏綿難治性相類似。

1.2.3 臨床表現關聯性 清·葉天士提出“久痛入絡”，指出疼痛是絡病的主要臨床表現。林珮琴宗其經驗從絡病論治疼痛，認為“虛痛久痛必入絡，宜理營絡”。現代醫家吳以嶺完善了絡病學說，根據絡病的病因病機及發病特點，總結了疼痛、癥積、痹證、出血、麻木、青筋、水腫、痿廢、斑疹、癱瘓十大主要臨床表現[7]。

子宮腺肌病的主要臨床表現為進行性加重的痛經，部分患者伴有月經異常、不孕等癥狀，主要體征為子宮局限性或彌散性結節及包塊。可見子宮腺肌病的痛經、月經異常、結節、包塊與絡病的疼痛、出血、癥積等臨床表現相類似，二者具有一致性。

2 通絡法論治子宮腺肌病

基于絡病“久病入絡”“久瘀在絡”“邪既入絡，易入難出”的發病特點，針對子宮腺肌病沖任損傷、血瘀阻絡的基本病機，參照葉天士“絡以通為用”的治療準則，臨證可采用活血通絡、絡虛通補的主要治法，實者宜活血化瘀，通脈和營，具體細分為辛味通絡、蟲類通絡、藤類通絡，虛者則宜通補絡脈。

2.1 活血通絡

“血瘀”作為病程變化中主要的病理因素始終貫穿于子宮腺肌病的始終，血瘀日久擾及沖任，阻滯絡道，導致氣血津液運行不暢，從而出現不孕、痛經、月經過多、經期延長、癥瘕等一系列癥狀。如《素問·調經論篇》云：“五臟之道，皆出于經隧……血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”故治療應以活血通絡為要，使瘀血得去，新血始生，絡道通暢。臨證時在傳統活血化瘀藥物的基礎上更加注重入絡之辛味、藤類、蟲類等藥物的應用，以達到事半功倍之效。

2.1.1 辛味通絡 葉天士在絡病的基礎上提出“絡以辛為泄”的治則，強調辛味藥物營運氣血、流暢經絡的重要性。辛味藥物能散、能行、能通、能化，臨床應用其治療子宮腺肌病大抵與其散濕濁、行氣血、通經絡、化瘀滯等作用相關，具體應用時又細分為辛潤通絡、辛香通絡、辛溫通絡之不同。辛潤通絡法，方中酌加桃仁、當歸、菟絲子、郁金、鹿角霜等藥物[8，9]味辛性潤，既可通經絡又可防傷陰，寓通于補，共奏“通達經絡而不滯濡潤血絡而不凝”之效，尤適用于治療子宮腺肌病月經過多、經期延長致精血失養者，可行血通絡、濡養氣血。“病在絡脈，例用辛香”，葉天士根據絡病的特點創立辛香通絡止痛法，臨床常用于治療絡病之痛證。子宮腺肌病患者臨床常表現為漸進性加重的痛經，常因“離經之血”痹阻絡脈、瘀而不暢、不通則痛而致。故在治療時多采用辛香通絡之丁香、小茴香、沉香、乳香、沒藥等藥物走竄經絡，通絡止痛[10]。暖宮七味丸作為治療子宮腺肌病痛經之臨床常用藥，有辛香通絡、散寒止痛之效，臨床常配伍應用。胡曉英[11]等研究表明，暖宮七味丸可有效改善患者小腹疼痛、腰膝酸軟等癥狀，臨床有效率達84%，并能通過下調hs-CRP的表達抑制病程進展。辛溫通絡法臨床常用桂枝、細辛、威靈仙、獨活等藥物[12]，并配伍活血化瘀之品如牡丹皮、丹參等，可達辛溫通絡、活血消癥之功。桂枝茯苓丸作為辛溫化瘀之良藥，常用于治療寒凝血瘀型子宮腺肌病。郭英等[13]用桂枝茯苓丸加味治療32例子宮腺肌病患者3個月，發現病灶體積較前縮小，血清CA125水平顯著降低，痛經明顯改善，總體有效率達71.88%，且與對照組孕三烯酮相比無明顯副作用。本課題組通過前期藥理學研究發現，桂枝茯苓丸作為婦科血瘀證物質基礎，對于子宮腺肌病痛證及血證的治療有較顯著的療效[14]。除此之外，臨床還常將中藥治療與針灸相結合，一方面灸療所用之艾因其味辛性溫，可走竄經絡直達病所；另一方面，針刺療法可達通絡鎮痛之功。郝倉倉等[15]用隔姜灸配合針刺療法治療30例寒凝血瘀型痛經患者，發現與對照組布洛芬緩釋膠囊相比，治療組緩解疼痛即時起效率可達93.33%，對于降低血中PGF2a的含量，其變化幅度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.1.2 蟲類通絡 蟲類藥物以其細小、行絡脈、破瘀血、散痼疾，可將潛伏于絡脈之內的瘀血剔除于外，搜邪逐絡以達到“去宛陳莝”的目的，恢復絡脈的氣血運行。子宮腺肌病由于沖任受損，瘀血久滯絡脈之中，新舊交錯聚而成癥且病程較長，以致陰陽氣血轉化不利。此時單純使用草木類藥物療效欠佳，臨證配以血肉有情之品的蟲類藥物，往往能取得顯著療效。對于子宮腺肌病中的癥瘕有形之邪，可達通胞絡的目的，臨證時常用土鱉蟲、穿山甲、水蛭、虻蟲等[16]。羅元愷基于子宮內膜異位癥腎虛血瘀的根本病機，將活血化瘀等草木之品與搜絡逐邪的土鱉蟲相配伍，創立了羅氏內異方，此方可通胞絡、行血氣，臨床用于治療子宮腺肌病收效頗豐[17]。大黃蟲丸常作為臨床常用的中成藥配伍治療子宮腺肌病，因其配伍獨特，將通絡之蟲類藥物與養陰清熱之品相結合，常效如桴鼓。劉秀峰[18]將大黃蟲丸與達那唑相對照，觀察了30例子宮腺肌病患發現，大黃蟲丸對于緩解疼痛、縮小子宮體積療效甚佳，總體有效率可達96.7%且無明顯副作用。臨證常將蟲和水蛭配伍治療絡脈之瘀滯，使絡道通暢，氣血調達。藥理學研究表明[19，20]，二者對于降低血小板聚集，改善血液黏稠度，擴張血管方面有重要作用。師偉臨證治療子宮腺肌病常將活血消癥中藥與搜絡通經的蟲類藥物如燙水蛭、土鱉蟲等相配，佐以中成藥大黃蟲丸，對于緩解疼痛等臨床表現效果顯著。

2.1.3 藤類通絡 《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡。[21]36”藤類藥物生性盤根錯節，蔓延伸展，無處不至，取類比象可將其比作絡脈，直入細微之處，善于走經絡、通瘀滯。因此，對于久瘀胞絡的子宮腺肌病而言，可用藤類藥物活血化瘀通絡，臨證常用雞血藤、紅藤、忍冬藤、天仙藤等[22]。作為“血分之圣藥”的雞血藤，具有通絡活血調經之功效。研究表明[23]，子宮腺肌病患者血小板體積與聚集程度顯著高于正常，雞血藤總黃酮可通過作用于TXA2靶點抗血小板聚集，有類似阿司匹林作用，且未見出血副反應[24]。尤昭玲多在經期應用雞血藤、大血藤等活血祛瘀中藥，用于緩解子宮腺肌病痛經較重者[25]。紅藤味苦性平，有行血、治氣塊的作用。張婷婷等研究表明[26]，紅藤方對異位內膜的高雌激素狀態具有抑制作用，同時可通過改變局部病灶的活性，起到抑制其生長的作用。

2.2 絡虛通補

葉天士認為，在疾病發展過程中往往出現虛實夾雜的狀態，對于絡病的辨治應以虛實為綱。因此在“久病入絡”的基礎上，又提出“絡虛致病”“絡虛則痛”的學術思想，認為治療絡病應通補兼施，并提出“大凡絡虛、通補最宜”的治療法則。子宮腺肌病發病日久，瘀血阻絡，干血難化，加之一味攻伐氣血俱虛，均會導致絡脈虛損。因此在治療中應寓補于通、通補結合，而絡虛又分氣血陰陽之不同。對于氣虛血瘀型子宮腺肌病，多因攻伐過度傷及正氣，瘀血凝滯絡道受阻而形成。臨證以固護正氣為主，多選用黃芪、太子參等益氣之品，并配伍川芎、赤芍等活血藥物通補絡脈。魏競男[27]等用黃芪健脾益氣湯治療36例氣虛血瘀型子宮腺肌病患者3個月，發現治療組顯效率達77.8%，顯著高于對照組52.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。對于寒凝血瘀型子宮腺肌病應溫補通絡，臨證多選用鹿角膠、肉桂、紫河車等溫補陽氣之品[28]，配以紅花、當歸等活血之品，達到溫通經絡的效果，且鹿角膠、紫河車皆為血肉有情之品，長于溫補腎陽、填補腎精，配伍相用療效更佳[29]。李偉華[30]等研究發現，溫陽活血湯可有效緩解子宮腺肌病疼痛等相關臨床癥狀。若因月經過多、經期延長出現的子宮腺肌病伴陰血虧虛、絡脈枯涸者，臨證應以滋陰培本、補益肝腎為要，常用生地黃、麥冬、白芍之品，使陰生液長，血生津還。

3 通絡法與傳統活血化瘀法的區別及優勢

通絡法是針對脈絡瘀阻、氣血津液運行不暢疾病的一種治療方法，其針對性較傳統活血化瘀法更強，注重入絡藥物的應用，且治療方法較為豐富，包含活血通絡、辛味通絡、蟲類通絡、藤類通絡、絡虛通補等方法。活血通絡法較傳統的活血化瘀法而言，二者同中有異。活血通絡法是針對瘀血阻滯脈絡的一種治療方法。在臨床應用中，須明確二者的治療準則及病位差異，方能精準治療疾病。雖然從疾病性質和病理產物而言，二者并無太大差異，均可治療血瘀病證。但就其病位而言，活血化瘀法可治療全身血瘀證，范圍更廣泛，活血通絡法則更有針對性地治療瘀血阻滯絡脈而形成的一系列疾病，且大多病程日久，沉疴難愈。故臨證在辨析子宮腺肌病病位特殊性及久病入絡病理特征關聯性的基礎上，靈活運用活血通絡法論治子宮腺肌病，使瘀血得去，新血始生，絡道通暢，且用藥時在傳統活血化瘀藥的基礎上更加注重選用入絡之辛味、藤類、蟲類等藥物，引藥直達病所，以達到事半功倍之效。絡虛通補法是對疾病發展過程中出現虛實夾雜狀態的一種治療方法，在活血通絡法的基礎上寓通于補、通補結合，祛瘀不傷正，補虛不留邪，彌補了傳統活血化瘀法一味攻伐、耗傷正氣的不足。對于子宮腺肌病發病日久、干血難化、氣血俱虛、絡脈虛損患者較為適用。

4 總結

絡病是由于外邪侵襲或內傷雜病等原因導致氣血津液運行受阻而出現的病理狀態。子宮腺肌病因其具有高發病率、高復發率、難以治愈的特點，容易導致患者出現月經量異常、反復妊娠喪失、不孕等癥狀，嚴重影響患者的工作與生活。中醫認為，子宮腺肌病的發生多與氣滯、寒凝、熱結、痰濕、腎虛、氣虛等因致血瘀形成有關，血瘀漸成擾及沖任，阻滯絡道，加之新生絡脈的形成錯綜復雜，從而導致氣血不通，諸癥叢生，治療應從“通絡”入手。因此，基于子宮腺肌病沖任損傷、血瘀阻絡的基本病機和瘀滯絡脈的特殊病位，辨析傳統活血化瘀法對治療全身性瘀血證與活血通絡法針對瘀阻絡脈治療上的差異，將活血通絡法靈活運用其中，并在傳統活血化瘀藥物的基礎上，更加重視通絡藥物的應用，引藥直達病所，有利于子宮腺肌病的準確治療，且以中醫學辨證論治理論為指導，在活血通絡法的基礎上，將絡虛通補融入其中，絡道通、氣血行則病可愈。從絡病理論探討子宮腺肌病病因病機及診療方法，發揮了中醫辨證論治的特色。中醫學理論博大精深，望吾輩將現代醫學研究與中醫學理論相結合，為子宮腺肌病的進一步診治提供新的理論認識與指導。