梅國強“寧絡”辨治思想及臨證經驗撮要?

周 賢， 劉松林， 曾祥法， 樊 訊， 岳瀅瀅， 許樂思， 梅國強

(湖北中醫藥大學，武漢 430061)

梅國強國醫大師精研傷寒，博覽諸家，業醫50余載，臨證經驗豐富。擅長活用經方，兼用時方，辨治內、婦、兒及皮膚等各科常見病及疑難病證。筆者長侍師側，對其“寧絡”辨治思想及臨證經驗有較多體會，現詳述于下。

1 寧絡概述及其適應癥

唐容川在《血證論》中提出“治血四要”，即止血、消瘀、寧血、補虛[1]3。其寧血意在“止血消瘀后，防血再潮動，故用藥安之”[1]24。本文所論述的“寧絡”與“寧血”有別。寧絡者使絡脈安寧也，是對絡脈不寧而致各種出血、紫斑、頑固性疼痛而設?！鹅`樞·經脈》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”，言其部位表淺。

血行絡脈之中，絡脈安寧則以周流通暢為常；絡脈被阻、被灼、被擾而不寧則瘀阻壅滯，血溢脈外而為病，其表現形式繁多。本文所論述者，大抵分為以下三類：一是出血性病癥。如《靈樞·百病始生》曰：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”其二，紫斑。如《醫宗金鑒·雜病心法要訣·失血總括》曰：“皮膚出血，曰肌衄”[2]1071，是血不循經、溢于脈外、留于皮下而成紫斑一類病癥。葉天士指出其屬熱者多，但仍有陰斑、虛斑[3]21一類，不可不察。其三，頑固性疼痛。此處所指頑固性疼痛，為病程日久、邪入擾絡、纏綿難愈的疼痛，如帶狀皰疹結痂脫落后遺留的頑固疼痛、三叉神經痛等，為葉天士“久病入絡”[4]398“久痛必入絡”[4]397理論的體現。

2 梅國強“寧絡”思想述要

梅國強辨治出血、紫斑、頑固性疼痛等一類病證，遵張仲景明訓“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[5]93，詳辨其標本、緩急、病邪兼夾等此為常法。對于結合現代手段檢查的諸如尿潛血、血小板減少癥、凝血功能異常等微觀層面的病癥，亦可結合其舌脈，靈活辨證施治，此乃常中有變也。

2.1 寧絡求本，執簡馭繁

《素問·經絡論篇》曰：“經有常色，而絡無常變也。”王冰注曰：“經行氣，故色見常應于時；絡主血，故受邪則變而不一矣”[6]249，其病證必然紛繁雜亂，《類證治裁·血證總論》詳述其種類：“為吐，為衄，為嘔，為咯，為咳血唾血……為崩中，為漏下，為溺血，為便血，為腸風血痢”[7]123，亦有發斑是血雖離經而留于肌腠，此皆肉眼可見之類；仍有留瘀于臟腑經脈，絡脈壅塞影響氣血運行，諸證叢生。梅國強認為謹守病機，各司其屬，寧絡求本，其本在病機，亦不外虛實兩端。其實者，多因火(熱)、氣滯、氣逆、濕(痰)阻、寒凝、血瘀等，如《素問·至真要大論篇》詳述因熱、濕、火、寒而致各種出血性病癥，《素問·舉痛論篇》論氣逆致血不循經等。其虛者，多為氣虛不固而不攝、陽虛失溫而不攝，以致絡脈不寧而諸證叢生，故辨治務以病機為依據，可執簡以馭繁。其“求本”之意，亦告誡學習者不可盲目止血、消斑，以防留邪或傷正。然對于失血量多勢急、有氣隨血脫之勢者，救急為要，不可一概而論。

2.2 辨證統一，緩急從權

離經之血便是瘀血。梅國強認為出血必有瘀血，出血必耗血傷氣，故而涉及到行血與止血、祛邪與扶正的矛盾對立統一。務求止血不留瘀，化瘀不耗血，是為正治。診查之時又因人因時而異，如婦人月經病中，若因氣滯血瘀、沖任不固、胞絡受損而致崩漏者，又值月事來潮前本有疏泄之勢，又有行氣活血之力，恐經水潮而無制，經量大增，損耗氣血，常酌情少用行氣活血之品，待經盡后再行調整。又如上世紀八九十年代，梅國強在住院部工作時，對于急性消化道出血病人，其出血量多勢急，首辨寒熱虛實，以備用的大黃黃連瀉心湯或理中湯、白及膠漿劑，辨證冷服多獲得較好療效。一者藥有寒溫補泄之功，應對熱寒虛實之證候，二者冷服有物理止血作用。血止之后再慮善后，此為依據病情緩急，從權之法。

2.3 力除擾絡之邪，以孤絡瘀之勢

葉天士曰：“絡主血。[4]387”絡脈被擾或血溢脈外而為衄血、后血，或血雖離經而留著于肌表而為紫斑，或壅滯于絡中而為痛，或留瘀于臟腑者，其病機終不離血行不暢，滯而成瘀，久而入絡。在葉天士“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[3]15的孤邪理論指導下，梅國強從而悟出力除擾絡之因，以孤絡瘀之患，絡瘀之勢孤則攻之較易，故在清熱、燥濕、散寒等治法基礎上，多輔以行氣活血通絡之品。

2.4 病久入絡，善用蟲類、藤類藥

葉天士提出“久病入絡”[4]379，意指久病易傷血入絡，并在《臨證指南醫案·諸痛》指出：“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司。[4]398”華玉堂注曰：“絡中氣血，寒熱虛實，稍有留邪，皆能致痛。[4]400”故而疼痛是絡脈不寧的一種表現。梅國強指出此類病癥邪瘀互結于絡脈之中，痼結難去，非蟲類搜剔之品難除，故選用全蝎、蜈蚣、地龍、壁虎、土鱉、僵蠶、蟬衣、烏梢蛇、金錢白花蛇、水蛭、蜂房等每獲佳效。

又《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。[8]57”藤蔓生長網絡蔓延，與絡脈相似有通絡之功，況此類病癥痼結日久，難免化為瘀毒，部分藤類有解毒之功，可一舉兩得，如忍冬藤等。

2.5 他山之石，可以攻玉

梅國強辨治疾病以中醫理論為主，對西醫生理、病理、診斷、治療等內容亦有所了解，常教導后學者摒棄中西門戶之見，診治疾病可衷中參西，借他山之石以攻其玉。前文述及絡脈不寧出現各種證候，均有明確癥狀或體征。如西醫學慢性腎臟或泌尿系疾患，有患者無癥狀，而因尿常規提示尿潛血、尿蛋白陽性者，為微觀層面因血絡不寧而血溢脈外的征象；又有血常規提示血小板減少，有出血傾向而尚未出血者亦屬此類，其病均可結合四診以寧絡之法治之，常獲較好療效。

3 梅國強“寧絡”臨證經驗

梅國強臨證運用“寧絡”思想辨治出血、紫斑、頑固性疼痛等病證，大多因病而變，臨證取舍實難整齊劃一。又一文之中難以盡列諸證諸法，茲選取其常用常效之法，以呈現其思想與經驗，作窺斑之用。

3.1 寧絡止血

宋·陳無擇《三因極一病證方論·失血敘論》曰：“夫血猶水也……故血不得循經流注，榮養百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐衄。[9]169”血行絡脈之中乃其常。若血不循常道，或上溢口鼻為鼻衄、齒衄、咯血、嘔血等，或出于二陰為尿血、便血等或滲出體表導致出血病證，均為絡脈不寧的表現。多因血瘀、血熱、氣虛、痰阻等導致絡脈受損、絡脈不寧、血溢脈外而致，不可單純止血，而要結合四診綜合辨治，補虛瀉實即所以寧絡，寧絡即所以止血。

梅國強所治病證，若便血兼氣短乏力、食少納呆、便溏、舌苔白等，為氣虛不固，絡脈損傷，血溢脈外，可選用君子類方、補中益氣湯等；若齒衄齦腫兼心煩、口鼻干、尿黃、舌紅苔黃等，為陽明熱盛，熱灼血絡，可選用葛根黃芩黃連湯、瀉黃散等；若尿血兼腰痛、小便灼熱、舌絳苔白(黃)厚等，為淋證，濕熱傷絡，可選用二妙散、四土湯等；若咯血兼咳嗽黃痰、舌紅苔黃等，為肺熱(痰)為患，絡脈損傷，可選用大黃黃連瀉心湯、麻杏甘石湯合小陷胸湯等；若急性消化道出血，可辨寒熱二證，急以膠漿劑冷服，前已述及不再贅述。

其用藥亦多有變化，如方中本有大黃、黃芩、黃柏等，多炒炭使用。為增療效，亦常據證選用涼血止血藥，如生地、丹皮、赤芍、丹參、白茅根、槐花等；炭類止血藥，如血余炭、貫眾炭、荊芥炭、艾葉炭、大小薊炭、蒲黃炭、地榆炭、側柏炭、棕櫚炭、茜草炭等。

3.2 寧絡消斑

斑多為血溢絡脈之外，而留于皮下，壓之不褪色，有觸目之形而無礙手之質，如血管炎、血小板減少性紫癜。此處所論之斑以內傷雜病為主，雖多由熱邪所致，但絕非化斑湯所能盡愈之病。其病與血熱、寒凝、痰濕之邪，或陰虛有熱、氣虛不固等致局部絡脈不寧、血溢于皮下有關，其辨治更要著眼于整體，邪祛正復則絡自寧，絡寧則斑自消。

梅國強所治病證，若紫斑伴見惡寒肢冷、舌淡苔白等，可選用姜附、理中、當歸四逆湯之類；若伴舌絳苔白(黃)厚等濕熱征象者，可選用黃連溫膽湯、二妙四土湯等；若伴神疲乏力、食少便溏、苔白等，可選用四君子湯、補中益氣湯等；若伴見潮熱盜汗、舌紅少苔等，可選用知柏地黃湯等；若伴見汗多、心煩口渴、尿黃便干、舌紅苔黃等，白虎湯、化斑湯等亦在可選之列。除隨癥加減外，其用藥中常加用絲瓜絡、荷葉、蘆根、滑石等。

3.3 寧絡止痛

葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》高案“胃痛久……血絡瘀痹”[4]384，席案“經幾年宿病，病必在絡……痰因氣滯，氣阻血瘀”，此處既言寧絡，所論疼痛以頑固性疼痛為主。多為病程日久、邪入擾絡、纏綿難愈的疼痛，如帶狀皰疹遺留的頑固疼痛、三叉神經痛、坐骨神經痛、丹毒等，其病多與痰瘀毒邪相關，亦要結合葉天士“久痛入絡”思考。若單用止痛之藥，事倍未必功半，若著眼于病機，祛邪(扶正)即所以寧絡，寧絡即所以止痛。

其疼痛多有明確的部位，在梅國強“根據部位”“循其經脈”“參以病機”“經方復用”[10]44-47等經方運用思路指導下，結合其伴隨癥狀和舌脈等綜合辨證。若疼痛在兩脅、側頭部等屬少陽經脈所過部位，則酌用柴胡類方(小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯、柴胡四土湯等)；若面頰痛、齒齦痛等屬濕熱者，可選用葛根芩連湯等；若腰腿痛屬濕熱者，可選用四妙丸[11]1405、宣痹湯、四土湯等；若頸肩痛，可據證選用桂枝加葛根湯、葛根湯、柴胡桂枝湯等。

處方用藥中多加通絡止痛之品，多為蟲類、藤類藥，前已述及。又根據疼痛部位多有藥物加減，如頭痛者加蔓荊子、藁本、羌活等；齒齦疼痛加白芷等；腰痛加杜仲、續斷等；腿痛加獨活等；帶狀皰疹遺留的頑固疼痛常用魚腥草且可用至50～60 g，亦常用徐長卿、劉寄奴、威靈仙、老鸛草等以增強止痛作用。

4 典型病案

患者王某，女，83歲，2015年7月11日初診:左側面部及下頜帶狀皰疹半年，經治療目前皰疹已結痂脫落，而面部疼痛持續至今，伴頭昏、睡眠不安、尿頻尿急、納可、大便正常、脈弦緩、苔白厚等。梅國強擬小柴胡湯合四土湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，土貝母10 g，土牛膝10 g，土大黃20 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，紅花10 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，延胡索15 g，片姜黃10 g，蔓荊子10 g，7劑水煎服。7月18日二診：面部疼痛明顯減輕，仍睡眠不安，尿頻尿急，故加棗仁30 g、烏藥10 g，前后共服藥1月余，癥狀基本消失。

按：帶狀皰疹患者其皮損多可結痂脫落，往往遺留局部疼痛，遷徙難愈，困擾病家。此案帶狀皰疹后疼痛部位在左側面部及下頜。根據部位，結合舌脈診為少陽樞機不利，邪毒內擾于少陽經脈，而致絡脈不寧，疼痛不止，故以和解樞機、解毒通絡、寧絡止痛為法，擬小柴胡湯合四土湯[12]121，是經方時方復用之法[10]47。二診因睡眠不安加棗仁安神；因尿頻尿急加烏藥辛溫化氣以行水，是隨癥加減。

5 小結

“寧絡”乃一種辨治思想并非單一治法，視證候而定，可補可瀉、可清可溫，以治因絡脈不寧而出現的各種出血、紫斑、頑固性疼痛等病癥。恰合唐容川《血證論·用藥宜忌論》所論之“和法”“至于和法……表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣，或補陰和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或瀉水以和氣，或補瀉兼施，或寒熱互用，許多妙義，未能盡舉”[1]18。梅國強強調要謹守病機，寧絡求本；在辨證的基礎上注意先后緩急，善于運用蟲類、藤類藥對絡病的治療。就具體治法而言，諸如清熱寧絡、清熱除濕、和血祛風、解毒通絡、溫陽散寒等法均可寧絡止血、消斑、止痛，要辨證準確、靈活看待，對于后學者可啟發辨治思維。