從脾腎論治慢性心力衰竭肌少癥之機理探討?

鄧 斌， 劉溫華， 宋銀枝， 褚慶民

(1.廣州中醫藥大學附屬深圳市寶安區中醫院心血管病科，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510000；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管病科，廣州 510000)

肌少癥(sarcopenia)又稱之肌肉減少癥，是屬于伴隨著年齡增長而出現的漸進性、廣泛性的肌肉綜合征,主要表現為肌肉含量衰減、肌肉力量和強度下降及生理機能減退[1]。現多項臨床觀察提示，其與心力衰竭(chronic heart failure，CHF)有著緊密關系，因有41%～57% CHF病人在發病前期即可發現四肢肌肉質量明顯減少[2]，甚至是心臟射血功能正常的心力衰竭病人下肢肌肉也會出現顯著減少，并伴隨全身運動機能的下降[3]。

1 肌少癥的臨床研究及治療困境

CHF患者常常表現出疲倦、氣短、運動耐力顯著下降、大便乏力、腹脹、水腫等虛弱癥狀。另外檢查結果也提示，CHF合并肌肉減少患者多表現有上肢握力水平下降、下肢股四頭肌肌力弱、6 min步行距離(6 MWT)減少、低心臟射血分數等[4]，然而這些表現卻并非完全由低心排血量抑或是全身血流動力學異常所引發。近些年來，骨骼肌病變的病理機制受到臨床醫師的關注和重視。Obata 等[5]以CHF病人為研究對象，通過測試其骨骼肌質量指數(limb fat mass ratio，LFM)后發現，有57.1% 的病人符合肌少癥的診斷。Eiichi 等[6]通過測評急性充血性心力衰竭病人則發現，高達54%患者合并有明顯的肌少癥。周學鋒等[7]研究發現，41.2%的CHF患者有肌少癥。當前CHF合并肌少癥的病理機制仍不清晰，多提示可能與眾多的內源性機制有關，包括神經-肌肉功能減弱、激素水平變化(胰島素、雌雄激素、生長激素等)、肌肉細胞凋亡及促炎性反應細胞增加等[8]。大部分的肌少癥多伴隨心力衰竭發生，因此心血管內科醫師更多關注急性心力衰竭癥狀的緩解及預后藥物的調整，而未關注到肌少癥給病人帶來的隱藏風險。目前證實，肌量的衰減確實與許多不良事件如生存質量下降、致殘甚至是致死密切相關[9]。

現今臨床并沒有太多藥物及治療手段可有效針對心力衰竭肌少癥，僅有楊群生等[10]發現，在常規心血管藥物上增加曲美他嗪片能有效改善CHF合并肌少癥病患的骨骼肌代謝水平，明顯增加患者的活動耐量。因而大部分臨床醫師也選擇服用相關改善代謝能量藥物或減少患者活動量等姑息治療手段，實際上并不能有效改善患者的癥狀及預后情況，西醫西藥在治療心力衰竭肌少癥疾病方面仍存在很大的空白地帶。

2 肌少癥的中醫病因病機

中醫診治肌肉類病源遠流長，治療效果也尤為突出。中醫學雖無“肌少癥”這一病名，結合四肢痿軟無力、全身疲乏、呼吸困難、活動耐力顯著下降、精神萎靡、面色萎黃、困倦納差等臨床表現，辨證屬中醫學“痿證”范疇。痿證或起于先天之稟賦不佳、后天供養失調，或緣于六淫外襲、內傷情志、勞倦太甚、病情貽誤，最終所致脾胃虛損、腎元耗損、氣血虧損[11]。

《素問·太陰陽明論篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾主四肢肌肉，通過脾胃的升清降濁可為機體提供精微物質，濡養全身肌肉，肌肉飽滿才能運動靈活有力。若脾運失常則肌肉乏源，多出現肌肉運動瘦削乏力、體質量下降、步履緩慢等癥。《靈樞·師傳》有云：“腎主外”，這里的“外”指的是腠理、肌肉及皮毛。《靈樞·本臟》有云：“肺合大腸”“腎合三焦、膀胱”“三焦膀胱者, 腠理毫毛其應”。腎之所以能主“外”,是由于腎主身之陽氣而決定的, 即通過其所藏的陽氣之作用而主“外”。另外脾運有賴于腎中之陽(即腎火)的溫煦, 故有“脾陽根于腎陽”理論。腎之陽氣充盛,溫養脾臟則脾陽振奮,生化氣血,充養肌肉；若腎陽衰弱,不能溫養脾陽, 即“火不生土”，脾陽不振,運化無力而肌肉失養。另外《素問·靈蘭秘典論篇》云:“腎者,作強之官,伎巧出焉。”其主司機體靈活協調，腎虛則技巧不出甚或痿廢不用，肌肉亦可說是腎所主。因此，肌少癥病機應總結歸納為脾腎陽虛，氣血不濡。

3 肌少癥的辨證論治

痿證辨證要點主要為辨虛實及病位，治療以重視調理脾胃、補益肝腎、不妄用風藥為基本原則，注意辨證施治，不可僅僅拘泥于“治痿獨取陽明”之說。

3.1 糾正心衰病病因證治

心力衰竭(心衰病)引起的肌少癥還需結合心衰病因進行論治，目前對于慢性心力衰竭的辨證分型尚未統一。廣東省名中醫黃衍壽教授總結50年診治CHF的心得經驗，歸納出心衰病辨證分型首當以陰陽為綱，簡化為2種證型，一為氣陰虛，血瘀水停；二為氣陽虛，血瘀水停[12，13]，而其中又以心氣(陽)虧虛為CHF的病機關鍵，故心衰病的主要治則治法為溫陽益氣，活血利水。其目的是補充心氣，氣足則血運；鼓舞心陽，使虛衰臟腑陽氣得以恢復，陽回陰消，水飲可化，瘀血痰濁可消散，諸癥可治。多年來黃衍壽、丁有欽等[14]的臨床研究，也從癥狀有效率、癥狀緩解程度、心衰積分等不同角度反映出益氣溫陽對心力衰竭病者的癥狀、體征及心功能的改善有較滿意的療效，尤其是大部分患者表現肌肉量有增加，肌肉握力有改善，且活動氣促、疲勞、乏力等肌肉癥狀緩解方面也比較明顯。

筆者認為，心衰患者久患心悸、怔忡、胸痹、真心痛等以陽微陰弦為病機的疾病，最終導致心氣(陽)虧虛，心臟鼓動減弱，日久累及脾腎。病性以心陽虧損為本，痰飲瘀血為標。臨床治療中多主張溫腎壯陽，健脾益氣，活血利水。常用的針對心衰方劑包括真武湯、五苓散、春澤湯、補中益氣湯類方劑。使用頻次較多的中藥有健脾益氣藥如山藥、五指毛桃、黃芪、白術、刺五加、太子參、西洋參、人參等；溫陽補腎藥如附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿；滋陰養陰藥如石斛、麥冬、百合、女貞子；活血化瘀藥如雞血藤、三七、川芎、赤芍、丹參；利水消腫藥如豬苓、玉米須、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮。

3.2 從脾腎病機證治

基于心力衰竭肌少癥主要因脾虛腎虧，因此在治療肌少癥時應首先從調理脾胃入手，繼以益氣健脾、溫陽補腎以化生氣血、布散精微，為肌肉提供能量。臨證多采用大補脾胃之氣、促進氣血化生的藥物，常用大劑量黃芪(30～50 g)、五指毛桃(50～100 g)補脾益氣、升舉陽氣，并輔以紅參、太子參等以協助；若脾氣虧損、津液不能運化排出則停而化濕，水飲痰濕阻滯中焦脾胃，輔以白術、茯苓等健脾除濕。在健脾的同時兼顧培養先天腎精，以溫養為主，養骨生髓、營養骨骼肌，臨證多選用附子、仙茅、巴戟天、淫羊藿等溫養藥物。

亦有部分肌肉痿軟乏力為病理產物瘀滯所致，如腎陽虛衰，陽虛生寒，水濕、寒濕可阻滯筋骨經絡。另外脾腎虧虛則運化、蒸騰、布散失常，水谷精微停滯，痰濁水濕內生，久則瘀血阻滯肌肉經絡；而最終痰飲、水濕、瘀血等病理產物易阻滯氣機，阻斷精微輸送，進而加重肌少癥的病情發展。故在臨床治療重癥肌無力時常加雞血藤、三七、川芎、赤芍、丹參等活血化瘀藥品，以及玉米須、五加皮、冬瓜皮等利水瀉濁之品，以恢復中焦氣機升降。另外脾腎虧虛型肌少癥患者因脾運遲緩，若強行進補必致反胃甚至格藥，因此須在治療全程適當添加保護脾胃、開胃醒脾之品。方可輔以香砂六君子湯健脾益氣，加麥芽、陳皮、焦山楂、枳殼等運脾開胃，佐以麥門冬滋心清熱，胡黃連清虛火，待脾氣復、胃納好，主以溫陽補腎、填精益髓。

4 典型病案

某男，62歲，因“反復氣短伴四肢乏力10年，再發10天”于2017年1月10日入院治療。刻下見活動后氣短氣緊，腹部脹悶，困倦，臉色發白，全身腫脹冰涼，不欲飲食，消瘦，小便次數多且清長，大便3 d一行，舌淡白，舌苔白膩，脈沉細弱且無根。根據人民衛生出版社出版的全國高等中醫藥院校教材《中醫內科學》辨為“心衰病”，辨證屬脾腎陽虛、血瘀水停，處方以溫補脾腎、活血利水為治則，方選真武湯加減：炮附子30 g，渾源芪30 g，云茯苓20 g，白芍15 g，干姜15 g，浙白術15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，葶藶子15 g，丹參15 g，炒麥芽20 g，水煎服每日1劑。10劑中藥后訴乏力、氣短氣緊、腹脹悶癥狀明顯減輕，常規利尿劑每日尿量增多500 mL，能適度進食，膩苔消除，脈仍無力。現下肢腫脹已退，但仍遺有肢端冰涼，原方基礎去利水之品豬苓、澤瀉、茯苓，加用溫陽之品：巴戟天20 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g；再服15劑后自覺氣短氣緊、乏力、腹脹悶緩解，體質量亦有明顯增加，行走疲乏感好轉。出院后繼續帶藥心陽片[15]，堅持口服半年內病情穩定，門診隨訪未再發氣促及住院治療。

按語：此患者為老年患者，氣血、陰陽衰落，癥見精神疲倦、活動氣短、乏力身冷、小便清長、脈無力等，俱為脾腎陽氣虛衰之征象；而其四肢腫脹，舌淡苔白厚膩，絡脈迂曲則責之血瘀水停，其中肌肉瘦削、肢體乏力、活動后喘促突出為心脾虧虛證候。綜上所述，患者病機在于脾腎氣、陽虛衰，血瘀、水飲內停，水凌心肺，故治則為溫補脾腎，活血化瘀，行氣利水。藥用炮附子、干姜意在溫陽補腎，其中炮附子在心衰病患者中常規用量為20～30 g,大火煮開，小火煎煮1 h以上，小劑量附子可不用先煎，意在“少火生氣”，即小劑量溫陽以補陽氣。黃芪、白術則健脾益氣以制水；茯苓、豬苓、澤瀉利水排邪；丹參因其功同四物，用于活血化瘀利水；葶藶子瀉肺平喘，利水排濁以清病理產物；炒麥芽鼓舞中焦，調和脾胃；上藥同用共成溫補脾腎、活血利水之功，正中心力衰竭肌少癥之病機關鍵，投之效速。因此，在服藥后可見患者肌肉逐漸豐隆，四肢有勁，氣喘緩解明顯。

5 結語

“脾氣虧虛、腎陽虛衰，五臟相關”是心力衰竭相關肌少癥的核心病機，根據“虛者補之，損者益之”原則，當以溫補脾腎為主法。但目前對于心力衰竭肌少癥的機制尚未形成比較完備的理論，因此中醫藥治療探索仍有很大的研究空間。今后筆者也將會在臨床工作進一步運用及深化脾腎論治心力衰竭肌少癥的理論內涵。