張磊治療視神經脊髓炎臨證經驗?

馬 振， 趙凰宏， 關東升， 徐江雁

(1.山東中醫藥大學， 濟南 250000；2.河南省中醫院腦病科， 鄭州 450002；3.河南中醫藥大學， 鄭州 450002)

視神經脊髓炎(optic neuromyelitis，NMO)是嚴重的中樞神經系統炎性脫髓鞘病變，屬于自身免疫性疾病范疇，臨床常以急性、亞急性起病[1]，以肢體功能失常與視力缺損為主要臨床特征，多發于20～50歲中青年女性[2，3]。當前治療以激素沖擊、血漿置換、干擾素等藥物與方法運用為主，雖然具有一定療效，但也存在副作用大、代價昂貴、復發率高等弊端[3，4]。根據NMO的臨床癥狀，其屬于中醫學“痿病”“暴盲”“視瞻昏渺”范疇，并結合其相兼癥狀如“便秘”“癃閉”等進行對癥施治。研究證明，中醫藥治療本病不僅藥效確切，而且毒副作用小、不易耐藥[5，6]。張磊國醫大師從事中醫臨床工作近70年，理驗俱豐，從中醫辨證論治思想出發，在改善NMO臨床癥狀、遏制病程進展方面都積累了豐富的治療經驗，現從4個方面將其歸納如下。

1 病機剖析

1.1 毒熱內侵，傷筋蝕髓

張磊認為該病多源于邪熱猖熾，或外邪化熱入里，或體虛而濁毒漸旺，外邪侵淫人體皮肉筋脈而燔灼氣血津液，內走髓竅孔穴而銷爍髓海，致使目盲不可視，足痿不可行。《素問·刺熱篇》言：“熱病先身重骨痛，耳聾而好瞑，刺足少陰”，熱毒發病多呈急驟蔓延之勢。李士材曰：“陽邪急速，其病必暴”，急性期NMO患者常發生突發性視力障礙、肢體感覺異常以及運功活動功能受限等臨床表現，部分人群可因濁毒瘀滯、化火擾神而出現煩躁、發作性睡病等神志癥狀。《素問·至真要大論篇》提到“諸痿喘嘔，皆屬于上”，發于上之暴盲與起于下之肢痿均系毒熱傷筋侵髓所致，上焦氣血化源既絕，遂氣脫而目不明，筋骨肌肉皆無所養而痿廢不用。

1.2 痰瘀膠著，絡脈阻滯

火熱之邪傷津耗液使津液敷布失常，形成氣血運行受阻、津液滲灌障礙的痰瘀膠著之癥，極易損傷絡脈。絡脈細小而密集，是機體運行氣血、交通內外的通道。痰瘀濁毒或阻滯絡脈，或毒損絡道，日久傷及臟腑、筋脈，使肢體痿軟、肌肉萎縮。目乃精明之官，得血方能視物，亦離不開血絡中氣血津液的滋養。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“三百六十五絡……其精陽氣上走于目而為睛。”若五臟精氣不能上濟則易使精明不復。此外，絡脈失和反過來又能影響氣血運行，以致病機遷延、病情纏綿，導致NMO患者目系、肢體癥狀往往經久不愈。

1.3 五臟御侮不力，精血乏竭

人體氣血、經絡、官竅皆統攝于五臟，氣血失和、髓竅失養易損及五臟之本，尤以損傷肝脾腎為甚。肝木藏血而調絡，主司筋爪；脾稟水谷之氣以溉四末；腎水主骨而生髓，三臟功能正常則髓血充沛，絡脈和合，骨質強勁且筋爪張弛有力，外邪濁毒不易入侵而發痿病。若臟腑陰陽虧耗，濁毒留戀難去，于肝則一方面可見“筋痿”，另一方面因濁毒傷肝損其目竅，而出現“視瞻昏渺”“青盲”“暴盲”等癥。于脾一方面可見“肉痿”，另一方面因四肢不得稟水谷氣，筋骨肌肉無氣以生皆痿廢不用。于腎一方面可見“骨痿”，另一方面因“腎者胃之關”，腎竅開關不利則二便失司。因此治痿之虛者，當以培補肝脾腎為要。

2 治療精要

2.1 病證結合，分清主次

邪正盛衰是貫穿于視神經脊髓炎病程始終的關鍵病機，故張磊主張應首先分清熱、瘀、痰、火的病邪性質。如癥見肢體痙攣弛縱、皮膚干枯多為邪熱熾盛；癥見肌肉刺痛、口唇青紫等為瘀阻絡脈；若肢體酸沉痿軟等多屬痰濁內壅。此外，視神經脊髓炎常見于20～30歲的青壯年，其病理機制目前雖無明確定論，但依據當下年輕人多屬“陽常有余，陰常不足”的體質，如情緒失調、飲食不節、嗜欲無窮均易致陰精耗損，認為“相火妄動”致痿不可忽視。故在臨證中強調熱、瘀、痰、火易相兼為患，常見熾熱傷津而痰濁黏滯，水停氣阻而釀痰化熱，痰阻脈絡而生瘀并見等；久病總不離“瘀”字，尤以絡脈瘀滯為需著眼處，治療也應以 “通絡逐瘀”為要。

2.2 色脈同參，辨明病位淺深

判斷病位之淺深是診斷和治療視神經脊髓炎的重要手段。除根據臨床癥狀，還通過脈診和望診來辨別病位。首先，脈象的浮沉遲數可以判斷病位深淺與病邪性質。脈偏浮者，病在皮膚肌腠經絡，多為熱和火邪；脈偏沉者，病在筋骨臟腑，多為寒凝、痰濁、瘀血為患；脈緩滑者病在脾，脈弦急者病在肝，脈沉遲病在腎。其次，脈診當與望色與舌診互參。《難經·十三難》曰：“五臟有五色，皆見于面，亦當與寸口、尺內相應。”如面色萎黃不榮病在脾，面色青黃晦暗病在肝，面色黑暗少澤累及腎。察驗舌象同樣重要，舌紅少津為熱邪，舌紅絳瘦、裂紋為火邪，舌苔厚膩伴舌本強者多為痰邪，舌下靜脈迂曲紫暗為瘀血。此外，也可通過觀察、循按肌肉形質、色澤、靈活度等改變，找出病變部位的經絡歸屬。

2.3 截病防傳，權衡緩急

正氣有盛衰，證候有虛實，治當有緩急，故病程階段不同則治療之主次各異。張磊認為初期以邪實為主，應急祛邪勿壅補。本病急性期系毒勝化熱、外邪內火相合而內焚臟腑、骨髓，外灼筋骨、官竅，突發“暴盲”“痿病”等證，病勢急驟而危重，此時應以清解熱毒、存陰保津為務，過用溫補易使毒熱內陷；后期多為正虛邪戀，應扶正緩圖，搜剔伏邪。本病后期全身肌肉、筋骨萎縮明顯，以肝脾腎三臟虧虛為主，但亦有“伏邪”留戀難去，故應在扶正的基礎上佐以祛邪搜剔之品；一部分患者存在前驅感染、自身免疫功能異常，并伴見失眠、疲勞、情志異常等表現，這些均屬于“正虛感邪”范圍，應扶正為急，祛邪為緩。因此，本病各個階段均要細察正邪盛衰、虛實緩急，以確定適當治則。

3 證治法則

3.1 化濁益髓法

癥見肢體痿軟，視物縹緲，喘息氣促，頭暈目脹，心煩失眠，或焦慮抑郁，小便黃赤，腹脹便難，舌紅絳，苔黃厚，脈滑數，治以清熱化濁，解毒益髓，方用自擬“化濁益髓湯”，由豨薟草、白芍、生地、黃芩、炒梔子、石菖蒲、制遠志、桑枝、川芎、蒲公英、土元、半枝蓮、炙甘草組成。生地可用至45 g以固腎益髓，防邪內陷，其余用量為15～25 g；視物昏渺甚者加谷精草、青葙子、菊花各15～20 g。

3.2 滋燥生津法

癥見肢體弛縱無力，筋急爪枯，肌膚燥癢，目干澀、多眵，心煩口渴，小便短少，大便秘結，舌紅苔黃，脈洪數。此癥患者多素體陽亢或嗜欲過度耗傷陰精，以致相火不安位，治非一時可收全功，應著力改善患者體質偏頗。張磊喜用《溫病條辨》“五汁飲”，即用大量蘆根、麥冬各80 g煎湯，待湯冷后與鮮梨、荸薺、藕同絞取汁可代茶頻飲，日服500 mL～1 L。

3.3 祛濕舒筋法

癥見肢體沉重，痿軟無力，下肢尤甚，或肉輪廢弛，目生翳障或伴微腫、麻木等，胸悶脘痞，面黃，嘔惡，納呆，口不喜飲，舌淡紅，苔厚膩，脈緩滑，治當祛濕、醒脾、舒筋，方用《醫宗金鑒》“加味蒼柏散”：蒼術、黃柏、羌活、獨活、赤芍、木通、防己、木瓜、檳榔各12 g，生白術18 g，知母、川牛膝各12 g，當歸15 g，生地黃9 g，炙甘草9 g。若肢體弛縱不收者，合用黃芪赤風湯(黃芪、赤芍、防風各15～20 g)。

3.4 逐瘀通絡法

癥見肢體痿廢，活動不利，伴周身痛如錐刺，目黯黑、視力受限，面色瘀暗，舌暗紫，或有瘀斑，舌下絡脈瘀暗，脈沉滯。治以化瘀通絡，方用《醫林改錯》“身痛逐瘀湯”。張磊常用生黃芪40～60 g和桃仁、紅花各6～9 g相配伍，余則用10～15 g。若肢體不仁日久，加土元6 g、全蟲6 g以搜剔絡脈瘀阻之伏邪。

3.5 固元起痿法

癥見肢體癱軟、萎縮，步履全廢，大肉漸脫，面色晦暗無澤，目無所見，神疲乏力，舌淡苔白脈弱。治當培補肝脾腎三臟，方用自擬“固元起痿湯”，由黃芪、生曬參、菟絲子、桑寄生、刺五加、枸杞子、山萸肉、補骨脂、乳香、沒藥組成。張磊認為此法中，黃芪與乳香、沒藥的用量配比是關鍵，乳沒常用5～10 g，黃芪用量不宜過大且需漸加，常用量為20～45 g；若陰虛之體防相火妄動，可加絲瓜絡、竹茹、桑葉、生地各12～15 g。

4 典型病案

患者，女，2017年5月18日初診：主訴左下肢無力3月余。1年前左眼視力下降，診斷為視神經炎，合用激素治療，半年前出現左下肢麻木掣痛，活動受限，痛感逐漸延伸發展至胸部，近3個月出現左下肢痿軟。查體示左下肢肌力2級，膝反射亢進，腹壁反射消失，雙側病理征(+)，踝陣攣(+)。磁共振示右側側腦室頂旁、頸1及胸1-7椎體水平脊髓異常強化灶，考慮炎性病變可能性大。腦脊液生化示PRO.451 mg/L↑。神經免疫檢查示血清抗AQP4抗體陽性。刻下左下肢無力、不能行走，視物縹緲，胸悶憋氣，急躁易怒，眠差易醒易疲勞，排便困難，小腹急痛，舌質暗紅，苔黃膩有瘀斑，脈數滑，沉取有力。西醫診斷視神經脊髓炎，中醫診斷痿證(熱毒侵髓)，治以清熱化濁、解毒益髓。方用自擬化濁益髓湯：豨薟草15 g,白芍15 g,丹參15 g，生地45 g,黃芩12 g,炒梔子12 g,石菖蒲15 g,制遠志15 g,桑枝15 g,川芎15 g,蒲公英12 g,土元10 g，半枝蓮15 g，炙甘草9 g，服用15劑早晚分2次溫服。

2017年6月5日復診：已不胸悶、憋氣，左下肢無力感仍較明顯，行走需人攙扶，睡眠改善，大便較前通暢，黃厚苔漸褪，但視力仍未恢復，伴有舌質瘀斑，是以毒熱漸去，血分之痰瘀阻滯仍盛，當滌痰祛瘀，活血止痛。方用身痛逐瘀湯加減：當歸20 g，川牛膝15 g，制香附10 g，羌活10 g，黃芩10 g，川芎10 g，生黃芪30 g，蒼術15 g，生黃柏15 g，桃仁10，五靈脂15 g，沒藥10 g，地龍10 g，紅花10 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，膽南星15 g，石楠藤15 g，服用15劑，如前法。

2017年6月21日三診：苔黃厚消褪，小腹急痛消失，視物較前清晰，左下肢無力改善，已嘗試自主行走，舌質瘀斑已消失，瘀暗仍明顯。此時痰、熱、瘀交相裹挾已呈分離之勢，絡脈阻滯亦得以緩解，此時應著重祛瘀通絡之力，使氣血得以布散周身。方用身痛逐瘀湯原方加土元6 g、全蟲6 g，服用15劑，如前法。同時合用中成藥大黃蟲丸(每日早晚2次，每次8 g，開水送服)。

2017年7月10日四診：視物清晰度有顯著改善，左下肢肌肉漸充，屈伸漸為靈活，已能自主行走15 min左右，活動后亦覺乏力程度減輕，此時邪去正虛，應培補肝脾腎以治本，方用自擬固元起痿湯。處方：生黃芪20 g，生曬參15 g，菟絲子20 g，刺五加15 g，枸杞子15 g，山萸肉10 g，補骨脂10 g，桑寄生15 g，乳香6 g，沒藥6 g，服用30劑如前法。

2017年8月10日五診：視力持續恢復，已能自主行走40 min左右，左下肢乏力感改善明顯，已能滿足日常生活所需，納亦增，培補脾腎已初見成效，應以原方改用丸劑，每日3次，每次3～5 g，緩緩圖之。后隨訪2年左下肢痿軟無力癥狀沒有復發，活動后疲勞感亦不明顯，病情穩定。

按語：本案患者半年內由肢體麻木發展至肢體漸痿，病情進展迅速，癥見下肢無力,視物縹緲，煩躁，大便難，舌暗紅，苔黃膩有瘀斑，證屬毒熱侵髓，雖有瘀血滯留，但張磊認為“火熱為瘀之先導迅急，熱易清，瘀難除，清熱則瘀無所憑借之力，以防邪傳”，先予以清解熱毒，使痰瘀無借毒熱之力為患。二診時毒熱已去，應著力消除痰瘀之邪，方用身痛逐瘀湯加石菖蒲、膽南星、石楠藤。三診時經脈內、腸胃膏膜及臟腑間大絡瘀堵之痰濁、瘀血已大減，唯絡脈阻滯非一時可解，故用搜剔瘀濁之土元、全蟲破舊血、生新血。四診邪去正虛，治應培補肝脾腎，待病情穩定后改為丸劑服用，使正氣得復。