清代醫籍中“關格”論治探析?

石 晗，楊衛彬

(中國中醫科學院研究生院，北京 100700)

1 “關格”內涵辨析

清代醫家對“關格”的認識主要分為關格病與關格脈象兩種，從脈象和病理狀態對“關格”的探討不多，從疾病角度認識的較多，認為關格是食不得入、嘔吐、二便不利的難治病。如葉桂在《葉選醫衡》中提及：“若大小便皆閉，上為嘔吐者，世稱關格，最難調治。[5]”張璐在《張氏醫通》中指出：“陰陽易位，病名關格，多不可治”[6]，總結了前人對關格的不同理解，提出“關格之脈證不一也”[6]，認為應博采眾醫家對關格的認識。并在《傷寒纘論》中指出：“若干嘔霍亂，兼大小便不利，即是關格證也。[7]”此時期醫家認同關格是噎膈、反胃、嘔吐疾病惡化狀態。蔣寶素在《醫略十三篇》中曰：“關格即噎膈、反胃、嘔吐之終也。[8]”沈金鰲認為可通過有汗無汗判斷關格輕重，如其在《傷寒論綱目》中載有：“關格……頭無汗者生，有汗者死”[9]，與《傷寒論》中“頭無汗者可治，有汗者死[3]”的描述基本一致。《證治針經》中提出關格喜動惡靜：“其證狀為喜動而惡靜，易怒善恐”[10]。

在涉及關格脈象的辨析中，《醫門法律》記載：“關格之脈……分診于結喉兩旁人迎之位，兩手寸口大淵之位。[11]”張志聰在《黃帝內經靈樞集注》中提出，人迎在左、氣口在右，解釋左右、陰陽與關格的關系，并提出關格病脈：“關格者，陰關于內，陽格于外。[12]”

清代醫家對“關格”的認識，著重圍繞疾病角度進行探討，認為“關格”是嘔吐、小便不利或二便不通的難治病癥，每由嘔吐、噎膈、反胃等疾病進展惡化而來，易怒善恐、喜動惡靜，見有汗則病情危重。

2 病因病機認識

2.1 痰火內阻，積熱傷津

葉桂在《葉氏醫案存真》中認為，關格是由肥甘酒食、積痰生火、郁熱傷津所致：“關格……今此癥由甘肥積熱，酒性慓悍，致傷臟腑津液”[13]。費伯雄則從情志角度認為，憂思惱怒、肝火上亢、郁而為痰可導致食入即吐。并在《醫醇賸義》中提及所見關格之病多因憂慮怒郁而起，認為該病起于中上焦，因心肝火旺蒸郁為痰導致：“食入嘔吐……日漸便溺艱難”[14]。

2.2 陽結于上，陰衰于下

《臨證指南醫案》中記載年歲已高的關格患者，由于積勞久虛導致“陽結不行，致脘閉陰枯……必二便交阻”，表現為“脈小澀，脘中隱痛，嘔惡吞酸，舌絳”，或飲食不節，敗傷胃陽，痰熱交阻，“納食脘脹，大便干澀……痰氣凝遏阻陽”，陽氣結閉，日久陰液內枯，“陽氣結于上，陰液衰于下，為關格之漸”[15]。《目經大成》中也提到上盛下虛之人易患關格，“非頭風痰火、元虛水少之人不患此”[16]。

2.3 木火刑金、中土受戕

《未刻本葉氏醫案》中記載：木火上亢，肝邪僭逆，灼傷肺金，導致其宣降之機受損，遷延“恐有關格之患”“壯年而成關格，定屬木火上亢，柔金被劫，失宣降之司耳”，或饑飽煩勞致胃陽受戕，“脈細，脘痛暮盛，吐出食物未化。此腎陽受戕，失宣降之司……日久恐有關格大患”[17]。

2.4 水停三焦，氣化不利

管玉衡考慮關格之癥是水飲久積成陰毒，停滯于三焦所致。在《診脈三十二辨》中載：“積陰冷毒之氣，滯于三焦，為關格閉塞之候。[18]”黃宮繡在《本草求真》“膀胱”一章也提到三焦氣化不利會導致關格不通：“膀胱……出入全假三焦之氣化施行。氣不能化，則關格不通而為病……出氣不化，則閉塞下竅而為癃腫矣”[19]。

這才是她真正想問的。她原打算先嘮一些其他的事情，然后不著痕跡地自然過渡到這個問題上，但她實在沒那樣的天賦。

清代醫家對關格病機的認識可歸納為“上盛下虛”，三焦氣化不利，中焦斡旋失司。關格系因飲食勞倦、年老久虛以及憂思惱怒等致上焦氣機阻滯，氣郁痰阻、痰瘀化火而盤居于上，日久津虧液竭或下焦水聚、陰毒內積，導致下元虧虛，加之中焦調暢樞機不利，最終出現上不得入、氣涌而出，下不得養、化氣不利、閉塞不通之癥。

3 辨證施治

3.1 首辨虛實，脈辨陰陽

《醫門法律》認為治療關格病應以兩手之脈辨病之陰陽：“而于用藥，則從兩手寸關尺三部之脈，辨其臟腑之陰陽”，并指出“此則用藥之權衡，隨其脈之尺陰寸陽，偏盛俱盛而定治耳”，同時解釋了張仲景診治關格脈象的三法，即分別從寸口脈、趺陽脈和心脈辨關格。“仲景金針暗度，有此三法，大概在顧慮其虛矣”，并認為張仲景三法是為了辨其虛實[11]。

3.2 治法選方

3.2.1 和中為始，漸通營衛 喻昌在《醫門法律》中指出，治療關格應“先熄其五志交煽之火，治吐逆之格，由中而漸透于上；治不泄之關，由中而漸透于下；治格而且關，由中而漸透于上下”，息五臟之邪火應以和中為始，開中軸之樞，漸治上下，通其營衛，其在此原則指導下創立了進退黃連湯、滋液救焚湯[11]。費伯雄提出以和法治療，認為應以平肝理氣、和胃化痰：“調養營衛之中，平肝理氣，此一法也……調養營衛之中，和胃化痰，亦一法也……調養營衛之中，兼清君相之火，又一法也”[14]。代表方劑進退黃連湯。

進退黃連湯由喻昌首創，并在《醫門法律》中有專章介紹，其將《傷寒論》中的黃連湯與小柴胡湯相比較，將“和”治內外之小柴胡湯化為“和”治上下的進退黃連湯[11]。葉桂在《臨證指南醫案》中提到，對于“老年形消，不食不便，氣沖涌涎”之關格可以進退黃連湯主之[15]，其醫案中對年歲已高的關格患者，常用姜配黃連，人參補氣生津[13]。《惜余醫案》中對痰氣內阻之關格以進退黃連湯加大半夏湯治療[20]。

3.2.2 清熱滋陰，通腑泄濁 葉桂提出積熱傷津所致關格當以清通清潤之法，并在《葉氏醫案存真》中選用川連、生草、瓜蔞皮、元參、枳殼、膽星等清熱通腑藥物治療[13]。王孟英在《歸硯錄》《王氏醫案繹注》中記載了因誤食溫補之藥，致痰火旺盛、陰不固守、愈漸關格之癥，其中1例選用白頭翁湯和參連湯清熱解毒，同時配宣通陽氣、涼血生津之藥，使藥食可入[21-22]。代表方劑治關格方。

顧靖遠的《顧松園醫鏡》認為，丹田有熱，火炎上升，故不得小便、吐逆，所以常用甘寒清熱下降之品治療關格。書中載治關格方含梨汁、蘆根汁、甘蔗漿、麥冬、茅根等甘潤清熱之品，加枇杷葉降氣止嘔，配合外用大田螺搗爛，入鹽敷臍下[23]。

3.2.3 辛香通竅，苦寒直折 《雜病源流犀燭》中認為關格為急癥，縱有里虛仍應急治。先以辛香通竅藥如沉香、丁香、藿香等，次用苦寒利氣下泄之藥如大黃、黃柏、知母等，通其上下而后再進以補藥。還強調不同患者兼有不同的病癥，應辨證論治，“此皆當細察而酌治之者也”[24]。

3.2.4 斡旋中焦，調肝溫腎 陳士鐸《石室秘錄》中提及關格病根本在中焦，認為治關格上不得入宜治肝，治下不得出當治脾，二者皆需開郁行氣，“關格癥，上不得入，下不得出，病在上下二焦，而根實本于中焦”“開郁行氣則上下皆同也”[25]。其在《辨證玉函》中將關格分為五類，對于肝氣郁結者宜用開門散舒經解郁；少陽之氣不通者，宜用和解湯解利膽火；厥陽火盛阻遏心包屬關格危癥者，宜用和中啟關湯通調三焦心腎；對于腎氣不上、胃氣不開者，宜用水火兩補湯補腎中水火；因格陽不宣、腎經太寒者，宜用白通湯溫脾腎[26]，代表方劑為增補逍遙散。

陳士鐸《辨證玉函》中在“上格之而不得入者當治肝，下關之而不得出者當治脾”理論指導下，創立增補逍遙散，在逍遙散基礎上加香附、陳皮、枳殼、梔子、天花粉、竹瀝、川芎，并提出若失其時則用四物湯加大黃、柴胡補中兼下、散郁火而啟關格之門[26]。

清代醫家對關格的治療以首辨虛實陰陽為要，以“清上、和中、潤下”為主要治法。治以清熱涼血、通腑泄濁之品逐盤踞之邪濁，其中可選用芳香開竅、苦寒瀉下之品助上下開通，兼以調肝資腎，益陰生津之品潤養下元，同時配合調暢中焦樞機，和中化源，助氣機得舒，上下通利。

3.3 單味中藥

3.3.1 血余、發髲 在《侶山堂類辯》中，張志聰記錄血余[27]，即《神農本草經》中“發髲”[28]，“主五癃關格不通”[27]。發為血之余，歸心神所主，治療關格“取其能導腎精中之毒氣……行于經絡……又能敗毒”之性。認為“血脈流通，精神交感”，則關格通而驚痙自解[27]。《本經逢原》中提到血余用法：“先用滾水洗凈，入烊成罐，外用鹽泥固濟，候罐內外通紅，冷定，研末”用之，并指出脾胃虛弱者忌用[29]。

3.3.2 瞿麥 瞿麥“稟厥陰少陽木火之氣化”[11]，厥陰肝經主疏泄，少陽三焦主決瀆，瞿麥暢達三焦氣機，疏浚水道，可助關格得通。《醫門法律》及《本經逢原》治關格篇中都載有瞿麥[11，29]，張璐引《神農本草經》“主治關格諸癃結，小便不通”，并提及《金匱要略》中“主治小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之”。用法遵照《神農本草經》“取鮮者搗涂竹木刺也”，產后及脾虛水腫者禁用[29]。

3.3.3 郁李仁 “郁李仁善入肝，以調逆氣，故能通達上下”。陳士鐸在《本草新編》中載郁李仁可“利小便，通關格”[30]。《本草求真》指出郁李仁具有“體潤則滑，味辛則散，味苦則降”之性，可與胡麻相須為用，但該品屬治標之劑，不可多服[19]。

3.3.4 人乳 《本草新編》及《本草述鉤元》中均載人乳為滑利關格之品[30-31]。人乳是補精血、益元陽之佳品，“安養神魂，滑利關格”[30]。《醫門法律》中所載進退黃連湯、滋液救焚湯中的人參都是與人乳拌后蒸制服用[11]。

清代許多本草類典籍中都設有“關格”篇，其中對治療關格病的單味藥記載多是繼承前人認識的基礎上加以解釋和細化，完善了藥物使用的注意事項和(或)不良反應。針對該病的單味藥多選入肝腎經及行津通利之品，此類藥物滑利之性較甚，當評估患者實際情況合理炮制、審慎入藥。

3.4 其他治法

3.4.1 針刺人迎寸口 《醫門法律》選取人迎與寸口刺之：“蓋隨人迎寸口經脈之行度，而施其刺法也。《靈樞》言刺之從所分，人迎之盛瀉其陽，補其所合之陰，二瀉一補；從所分寸口之盛瀉其陰，補其所合之陽，二瀉一補，皆以上氣和乃止”[11]。

3.4.2 外治藥 大蒜辛熱能通五臟，達諸竅，《本草述鉤元》中稱為“葫”[31]。《本草從新》《本草撮要》等本草著作中都載有大蒜外用治關格的記錄：“搗納肛門，能通幽門，治關格不通；敷臍能達下焦，消水，利大小便”[32-33]。《本草撮要》指出用大蒜時的注意事項為“有熱者，切勿沾唇。忌蜜”[33]。

皂莢通肺及大腸氣，利二便關格。《本草述鉤元》載有內服外用皂莢治療關格之法：“皂莢炙，去皮子，為末，酒面糊丸……每服皂莢燒煙于桶內，坐上熏之即通”[31]。

縱觀清代醫家的治法主要從逐邪補虛角度，祛痰熱濁邪，滋津化源；以清氣泄熱、芳香化濁之品啟上，以潤養生津，通腑泄濁之品通下，如進退黃連湯、關格方、滋液救焚湯等，并強調中焦樞機的作用。如補中益氣湯、調中益氣湯、增補逍遙散；注重入厥陰肝經之瞿麥、郁李仁的應用，注意調暢三焦水道，補肺益腎，增強肺腎在水液氣化中的作用，如左歸丸、右歸丸以及血余、人乳、冬葵子，外用的大蒜、皂莢等。

4 結語

在《黃帝內經》中最早出現“關格”一詞，其所論述之“關格”，一為脈象，二為病理，皆非指關格病。漢·張仲景將“關格”作為病名首次正式提出：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆”[3]。清代醫家承繼《黃帝內經》之旨而有發展，既言脈診復出病證，此后醫家論“關格”無不以此相傳。清代醫家多從病證角度考慮“關格”，對于病機認識可概括為“上盛下虛”，三焦氣化不利，中焦斡旋失司，治療包括首辨虛實寒熱、和中為始，漸通營衛、清熱滋陰，通腑泄濁、辛香通竅，苦寒直折、斡旋中焦，調肝溫腎等原則，進而創立了進退黃連湯、滋液救焚湯、治關格方、增補逍遙散等有針對性的方劑，并記載了血余、人乳、瞿麥、郁李仁、冬葵子等諸多治療關格的單味中藥以及外治法。中醫治療關格從緩解癥狀、延長患者生存期等方面有明顯優勢。但總的來說，由于該類疾病的復雜多變性，臨床危重程度高，對該類疾病的治療水平仍需繼續提升。本文對“關格”相關論著的歸納與總結，繼承前人有關“關格”的經驗，為臨床和科研工作者提供資料。