馬氏婦科溫腎陽(yáng)安胎學(xué)術(shù)思想理論探討及臨床應(yīng)用?

胡欣欣，孫 云，馬大正

(浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院婦科，浙江 溫州 325100)

浙南馬氏中醫(yī)起源于明末1644年，皇子朱銀潢改為馬姓南逃，駐足永嘉，創(chuàng)始馬銀潢眼藥事業(yè)。馬氏第十代傳人馬大正繼承祖業(yè)，師從浙江省高級(jí)中醫(yī)師吳國(guó)棟主任，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家指導(dǎo)老師，浙江省國(guó)醫(yī)名師。馬大正統(tǒng)覽歷代婦科學(xué)術(shù)，熟讀古今醫(yī)家著作，臨證尤崇仲景之說(shuō)，擅于使用經(jīng)方治療婦科疾病，在中醫(yī)婦科專(zhuān)科用藥、婦科外治法及仲景經(jīng)方婦科領(lǐng)域的拓展應(yīng)用方面頗有建樹(shù)。“溫腎陽(yáng)安胎”是馬氏婦科代表性學(xué)術(shù)思想之一。對(duì)于胎元不固，歷代醫(yī)家多遵循“產(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫”的治療原則，恐溫陽(yáng)之藥易致燥熱動(dòng)血而鮮有用之，遂有清熱安胎之黃芩被譽(yù)為“安胎圣藥”之說(shuō)。馬氏婦科溫腎陽(yáng)安胎學(xué)術(shù)思想獨(dú)樹(shù)一幟，本文從其理論依據(jù)、臨床應(yīng)用、醫(yī)案舉隅諸方面系統(tǒng)闡述。

1 理論依據(jù)

1.1 母子相依，子母同治

《靈樞·本神》謂“生之來(lái)謂之精”[1]，稟受于父母生殖之精即為胎兒先天之精。胎兒居于母體內(nèi)，需要母體腎精促其生長(zhǎng)發(fā)育，母體腎陽(yáng)來(lái)推動(dòng)、溫煦。若腎陽(yáng)不足，沖任虛寒，胞宮失于溫煦，胎元無(wú)以得養(yǎng)，稟賦虛弱而胎不成實(shí)，或陽(yáng)氣虛微，封藏失司，易致胎元不固、屢孕屢墮。張介賓《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中母子相依思想貫穿始終：“如母氣壯盛，蔭胎有余而血之溢者，其血雖漏而生子仍不弱，此陰之強(qiáng)也，不必治之；若父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者，乃以精血俱虧，而生子必萎小，此陽(yáng)之衰也，而亦有人所不知也。[2]”認(rèn)為母氣壯盛則生子不弱，母子本相依，后代稟賦厚薄與父母體質(zhì)強(qiáng)弱有關(guān)，強(qiáng)調(diào)母子本為一體，母病可及子，是子母同治理論淵源之一。《傅青主女科·妊娠子鳴》中論及母子相依，子鳴乃母體氣虛所致，大補(bǔ)其氣則可使“母之氣與子氣相合，則子之意安，腹啼亦息矣”[3]。

1.2 小兒之純陽(yáng)賴母體溫煦

《臨證指南醫(yī)案· 幼科要略》強(qiáng)調(diào)“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)”[4]。所謂“純陽(yáng)”是指小兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，表現(xiàn)為生機(jī)旺盛、發(fā)育蓬勃迅速恰如旭日之東升、草木之方萌、蒸蒸日上、欣欣向榮而言。所謂“氣血未充，而一生盛衰之基，全在幼時(shí)”[5]，是指小兒生長(zhǎng)發(fā)育最基礎(chǔ)的物質(zhì)是陰陽(yáng)氣血，生者賴陽(yáng)以生，長(zhǎng)者依陰而長(zhǎng)，陰陽(yáng)互根互用，陰之滋生必賴陽(yáng)氣之煦化。胎兒居于母體內(nèi)，母子相依，母體脾運(yùn)健、命火盛，胎兒才能充分得水谷之養(yǎng)以壯形體，得陽(yáng)和之氣以資溫煦，正如張介賓所云:“花萼之榮在根柢，灶釜之用在柴薪。[5]”

1.3 妊娠腹痛多因陽(yáng)虛寒滯

妊娠安胎之法根據(jù)其辨證不同，其治法亦大不同。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》：“凡妊娠胎氣不安者，證本非一，治亦不同。蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)崳蚝驘幔阅転樘庵。テ渌。闶前蔡ブā2]”治療當(dāng)“隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善”[2]。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。[6]”哈孝賢將本條文癥狀概括為妊娠中晚期，自覺(jué)小腹習(xí)習(xí)而涼，綿綿而痛，膨膨而脹者[7]，乃因下焦腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，胞脈失于溫煦，氣血不能暢行，陰寒之氣內(nèi)逆月真脹而致腹痛胎脹，治宜溫陽(yáng)散寒、暖宮安胎。后世醫(yī)家亦有從溫陽(yáng)安胎論治，如《陳素庵婦科補(bǔ)解·胎前雜癥門(mén)卷之三·妊娠少腹痛方論》論治妊娠腹痛，冷血相搏少腹痛用歸艾飲[8]；《傅青主女科·畏寒腹疼小產(chǎn)》懷子氣虛者“又遇寒氣外侵，則內(nèi)之火氣更微，火氣微則長(zhǎng)養(yǎng)無(wú)資，此胎之不能不墮也。使當(dāng)其腹疼之時(shí)，即用人參、干姜之類(lèi)，補(bǔ)氣祛寒，則可以疼止而胎安”[3]。

2 立法與用方

2.1 溫腎安胎法的提出

《諸病源候論·婦人妊娠病諸候》在“妊娠胎動(dòng)候”中提出：“其母有疾以動(dòng)胎，治母則胎安；若其胎有不牢固，致動(dòng)以病母者，治胎則母瘥。[9]”其中雖無(wú)療母之方，卻有療母之意。馬大正認(rèn)為胎兒居于腹中，與小兒生理特點(diǎn)相似，為屬純陽(yáng)之體，正是這一息陽(yáng)氣維持胚胎生生不息的蓬勃生機(jī)；腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，對(duì)臟腑組織器官起推動(dòng)、溫煦作用，在整個(gè)孕期尤其在妊娠前3個(gè)月，胎兒的各系統(tǒng)逐步分化形成，需要母體的腎陽(yáng)支持、溫煦，此稟受于父母的生殖之精，即為胎兒出生后的“先天之精”。馬大正據(jù)此提出溫腎陽(yáng)安胎學(xué)術(shù)思想，其與“小兒純陽(yáng)之體”之說(shuō)渾然一體。

2.2 溫腎安胎法的運(yùn)用

馬大正創(chuàng)制溫腎安胎湯用于溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安養(yǎng)胎兒。其藥物組成：鹿角片10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，菟絲子12 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，蓮房10 g，仙鶴草15 g，山藥15 g，阿膠(烊沖)10 g，荊芥炭10 g。方以清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之壽胎丸為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，方中巴戟肉、仙靈脾、鹿角片遵溫腎陽(yáng)安胎之意。鹿角為溫腎陽(yáng)、補(bǔ)命門(mén)之要藥。《本草綱目》論及鹿角：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，上鐘于茸角”[10]，故取其角以補(bǔ)命門(mén)、補(bǔ)精、補(bǔ)氣，皆以養(yǎng)陽(yáng)也，若伴有陰道出血，易阿膠為鹿角膠；杜仲補(bǔ)益肝腎而安胎，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》稱(chēng)杜仲“秉陽(yáng)氣之微，得金氣之厚”“辛甘俱足，正能解肝腎之所苦，而補(bǔ)其不足者也”[11]；山藥健脾補(bǔ)腎，常用保胎西藥地屈孕酮即從山藥和大豆中提取煉制而成；荊芥炒炭后減輕其辛散作用，且能引血?dú)w經(jīng)；蓮房止血安胎，民間廣泛流傳，《隨息居飲食譜》稱(chēng)蓮房“能止血”[12]。若因寒證大用辛熱，全不顧及氣與血，恐過(guò)于燥熱傷胎，方中山藥、阿膠健脾補(bǔ)腎、滋陰養(yǎng)血，以達(dá)氣血兼顧，剛?cè)岵?jì)。

馬氏安胎湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)，子母同治，使真陽(yáng)振、胎氣充盛則胎自安，用于胎動(dòng)不安、胎漏、妊娠腹痛、滑胎辨證屬腎陽(yáng)虛者。癥見(jiàn)孕后腰酸，或腹痛，或小腹下墜感，或陰道出血，出血特點(diǎn)為色黯甚如咖啡色者，久治難愈，伴有小腹、腰骶部冷痛，如涼外襲，伴精神萎靡、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、大便溏薄、小便頻數(shù)。伴有胃脹嘔吐者加紫蘇梗10 g、佛手6 g；伴有胃納不佳、口淡無(wú)味者加陳皮6 g、砂仁5 g；伴有大便秘結(jié)加生白術(shù)20～30 g、生白芍20～30 g；伴有夜寐不安者加夜交藤20 g、合歡皮20 g。有是證用是藥，對(duì)于胎漏、胎動(dòng)不安以及滑胎病，若辨證屬腎陽(yáng)虛者皆可用本方安胎，而無(wú)熱盛動(dòng)血之虞；若患者陰道出血色鮮紅，或口苦口臭，或舌質(zhì)紅苔黃膩等濕熱為患，則非本方所宜。

2.3 溫腎安胎湯的臨床研究

馬大正[13]以溫腎安胎湯治療先兆流產(chǎn)96例(其中陰道出血咖啡色者30例，黯黑色者10例，紫色者17例)，治愈率94.8%，證實(shí)溫陽(yáng)養(yǎng)胎、益腎安胎獨(dú)特的功效。馬氏婦科傳承人胡欣欣等[14]探討了體外受精-胚胎移植著床后應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安養(yǎng)胎兒為治法的溫腎安胎湯對(duì)妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)著床后治療組先兆流產(chǎn)證候積分低于著床后觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 典型病案

朱某，31歲，2016年10月4日初診：IVF-ET術(shù)后36 d，陰道出血10 d。9月30日B超示早期妊娠，可見(jiàn)心管搏動(dòng)。10 d前出現(xiàn)陰道少量出血，色黯如柏油，量約半片衛(wèi)生巾量，反復(fù)未止。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉滑，中醫(yī)診斷胎漏病，辨證屬腎陽(yáng)虛證,治則溫腎健脾、固沖安胎。處方：溫腎安胎湯加味：太子參15 g，黃芪15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，川斷15 g，仙靈脾10 g，巴戟肉6 g，鹿角霜10 g，荊芥炭10 g，阿膠10 g，仙鶴草20 g，苧麻根20 g，黃芩炭10 g，5劑水煎服。10月9日二診：服藥3劑陰道出血止。

按語(yǔ)：腎為沖任之本，胞脈系于腎，腎虛而沖任失固，系胞無(wú)力而致胎漏。血本屬陰，生于陽(yáng)氣，若元陽(yáng)不足寒從內(nèi)生，血寒則凝，其血色必黯黑而不鮮。方用馬氏溫腎安胎湯加減溫補(bǔ)脾腎、固腎安胎。仙靈脾、巴戟肉、鹿角霜溫陽(yáng)補(bǔ)腎，太子參、黃芪健脾陽(yáng)補(bǔ)中土、以為攝血之本。誠(chéng)如祝味菊所云：“血證忌溫，此為當(dāng)然，亦非必然。何以故，氣為血帥，氣升則血升，氣降則血降。出血在上而虛者，溫潛而納之；出血在下而虛者，溫提而舉之。[15]”溫雖動(dòng)血，但少火生氣，氣可攝血且溫提可舉之。本例以溫補(bǔ)脾腎、升提攝血治本而收長(zhǎng)效。