原曉風三焦辨治小兒過敏性紫癜臨床經(jīng)驗?

崔洪濤，原曉風

(1. 重慶市中醫(yī)院，重慶 400021； 2. 重慶醫(yī)科大學，重慶 400016； 3. 長春中醫(yī)藥大學，長春 130117； 4. 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021)

過敏性紫癜又稱亨-舒紫癜，是一種以全身小血管炎癥為主的變態(tài)反應性疾病，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸及的出血性皮疹，常伴有關(guān)節(jié)炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿[1]，屬于中醫(yī)學“血證”“肌衄”“紫癜風”“葡萄疫”等范疇[2]。小兒過敏性紫癜輕癥預后良好，如有累及腎臟則病情遷延，可發(fā)生腎衰竭及其他危重病變。原曉風教授為長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)兒科學學科帶頭人，全國首屆百名杰出女中醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)。從事兒科臨床工作30余年，擁有深厚的中醫(yī)辨證論治理論底蘊與豐富的臨床經(jīng)驗，臨床中運用三焦辨證法治療小兒過敏性紫癜、紫癜性腎炎、腎病綜合癥等疑難雜癥療效顯著。針對小兒過敏性紫癜，提出“三焦辨證法治療過敏性紫癜”的學術(shù)思想，認為治療的重點“在于下焦肝腎論治，最大程度減少腎臟受累是過敏性紫癜治療的核心”“防治未病在過敏性紫癜治療過程中貫穿始終”。

1 小兒過敏性紫癜上焦辨證

1.1 上焦病機

原曉風認為，皮膚型過敏性紫癜可以上焦辨證施治，以外感六淫、陽氣內(nèi)郁火化灼傷陰血為總病因病機。心者陽中之陽，肺者陽中之陰，心主血，肺主氣，血為陰，氣為陽，氣血相生，上焦心肺主乎人體一身血氣?！端貑枴ぱ獨庑沃酒诽岢觯骸吧訇幊Ｉ傺鄽狻薄疤幊６鄽馍傺?，心肺皆有“少血多氣”的特點。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》：“心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行”[3]，闡發(fā)心火亢盛導致血熱妄行之出血證。中醫(yī)認為“氣有余便是火”，馮兆張認為“肌衄，因陽氣怫郁于內(nèi)，不能敷揚于外，致陰血上乘陽分，留淫腠理，日久陽氣開發(fā)，則陰血不能歸經(jīng)，故血從毛竅出也”[4]，論述陽氣內(nèi)郁火化導致肌衄的病機。小兒過敏性紫癜“極期病機的特點是邪毒迅入營血或外感邪毒熾盛”[5]，此邪毒包含外感風熱為主之六淫，也包含內(nèi)生火熱之氣。

1.2 上焦辨治

中醫(yī)認為過敏性紫癜屬于血證，其辨治以治血為本，治氣為標。上焦辨治過敏性紫癜可分為風熱傷絡(luò)證與血熱妄行證，重在調(diào)治上焦氣血。

上焦風熱傷絡(luò)證以紫癜顏色鮮紅、惡寒發(fā)熱及舌紅苔黃、脈浮數(shù)等表證為鑒別要點，以祛風清熱為主，涼血為次為治則?？紤]外感六淫侵襲，尤其是風熱、風火及風寒化熱之邪毒灼傷脈絡(luò)迫血妄行，導致絡(luò)破血溢。若小兒素體陰虛內(nèi)熱，逢外感風熱邪氣易致風火相扇發(fā)為上焦之風熱傷絡(luò)證型紫癜，治療當及早外祛風熱透熱轉(zhuǎn)氣，不使外邪內(nèi)陷為患，金銀花、連翹、荊芥、防風、牛蒡子、桑葉、菊花等疏風解表藥物為常用藥物。

上焦血熱妄行證以紫癜顏色鮮紅、舌紅苔黃、脈數(shù)為主，或兼見外感證為鑒別要點。治療以清熱涼血為主，祛除外感兼顧清瀉心肺之火為治則，上焦內(nèi)外之火除則肌膚血脈不傷。上焦血熱妄行證熱邪辨治，要考慮內(nèi)生之火熱邪毒，若小兒平素內(nèi)熱偏重，上焦外感之熱邪入里則內(nèi)熱邪夾雜，演變成過敏性紫癜極期血熱妄行證。治療上焦血熱妄行證，常可佐加淡竹葉、薄荷以及少加黃連、天竺黃、生地黃、蘆根、玄參、大青葉等清降心火、涼心血藥物，臨床常收顯效。

2 小兒過敏性紫癜中焦辨證

2.1 中焦病機

原曉風認為腹型過敏性紫癜可從中焦辨證施治，以濕阻中焦、流注關(guān)節(jié)、血熱妄行、耗血動血為總病因病機。腹型過敏性紫癜的病因病機可分為外感、內(nèi)傷兩類。外感病因在于外感濕熱之邪導致中焦脾虛濕困，以及水濕陰邪挾熱下注，濕熱痹阻肢膝、踝等關(guān)節(jié)及肌膚血絡(luò)為主要病因病機。病因在于胃為陽明多氣多血之腑，邪氣從陽明腹實熱化，耗傷血脈，血熱妄行發(fā)為腹型紫癜。腹型紫癜可有2種情況，一是因為陽明熱盛耗傷氣血，則脾胃氣虛、氣不攝血而血溢脈外發(fā)為紫癜；二是小兒脾胃嬌嫩，若素體陰虛火旺，加之飲食失節(jié)易出現(xiàn)脾胃食積，產(chǎn)生內(nèi)熱蘊蒸脾胃消耗津液的情況，邪熱內(nèi)盛耗血動血而發(fā)為紫癜。陽明血熱妄行，邪熱傷血耗氣，氣傷則不攝血又加重陽明熱勢，二者不可截然分開，常?；橐蚬?。其離經(jīng)之血，一則發(fā)于四肢皮膚，一則內(nèi)滲胃腸谷道。以脾胃關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈及循行部位，可以解釋過敏性紫癜“多見于下肢及臀部……關(guān)節(jié)伸側(cè)較多”[1]的發(fā)病部位，以及腹型紫癜常伴有消化道出血等癥狀。

2.2 中焦辨治

過敏性紫癜中焦辨治可分為濕熱困脾證、陽明血熱證和氣不攝血證，重在調(diào)治中焦脾胃氣血。

中焦?jié)駸崂⒆C以脾虛濕困、濕阻中焦，大便稀溏黏膩和濕熱流注導致關(guān)節(jié)紅腫、肢體倦怠、疲乏無力為鑒別要點，以健運脾胃、清熱利濕止血為主要治則，可佐加薏苡仁、荷葉、蒼術(shù)、炒白術(shù)、澤瀉、車前子等利水滲濕之類藥物。

中焦陽明血熱證以紫癜極期出血鮮紅，出血面積較大、面赤、舌紅、苔黃膩，常有胃腸消化道出血的合并癥為鑒別要點，以清熱涼血為主要治則，可佐加石膏、板藍根、大青葉、知母、生地黃等清降陽明邪熱藥物。

氣不攝血證多以面色黃白、氣虛乏力、動則汗出、肌衄明顯增多等肺脾氣虛證為鑒別要點，以溫補脾胃、補氣攝血為主要治則，可佐加黃芪、黨參、白術(shù)、山茱萸等補益脾氣藥物。

3 小兒過敏性紫癜下焦辨證

3.1 下焦病機

原曉風認為腎型過敏性紫癜及紫癜性腎炎等病癥可從下焦辨證施治，其病機在于水濕痰飲等邪毒伏留肝腎損傷腎臟血絡(luò)，與過敏性紫癜導致免疫系統(tǒng)失衡，致病性免疫復合物沉積腎小球?qū)е伦像靶阅I炎發(fā)病，導致血尿、蛋白尿等病理有相似內(nèi)涵。小兒過敏性紫癜20%～100%的病例有腎臟受累[6]，是兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾患。腎為先天之本，腎陰腎陽為人體一身氣血陰陽之根本，是關(guān)乎人身后天生長、發(fā)育、成熟的重要臟器。肝木升發(fā)之氣機與腎陽對小兒后天生長發(fā)育有協(xié)同推動作用。張景岳的“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”[7]，強調(diào)腎陽對人體溫煦不可替代的作用。若小兒素體陰虛火旺，或嗜食辛辣，或久病服用激素類藥物，可導致下焦肝腎陰虛火旺證；若小兒素體陽虛或久病體虛、陰損及陽可見下焦腎陽不足證。

3.2 下焦辨治

過敏性紫癜下焦辨治主要有陰虛火旺證和腎陽不足證，臨床以血尿或/和蛋白尿，或高血壓、水腫、低蛋白血癥等腎臟受累相關(guān)病證的出現(xiàn)，為過敏性紫癜下焦證診斷要點。以祛邪為標，扶正為本，尤重益髓填精保護腎臟為治則。

陰虛火旺證以紫癜暗紅、皮疹干枯為鑒別要點，臨床以罹患紫癜日久，或接受西醫(yī)激素類藥物長期治療患兒為主。當治以益髓填精與滋陰降火為主，腎水充足陰虛之火自滅，常用女貞子、桑葚子、何首烏、墨旱蓮、大薊、小薊等滋補腎陰、益水之源類藥物。

腎陽不足證以小兒面色蒼白少華或萎黃、四肢不溫、手足逆冷、大便淌泄、小便清長、精神不振、語聲低微為鑒別要點，當治以益髓填精、溫補腎陽，常用熟地黃、龜板、五味子、枸杞子、桑螵蛸、海螵蛸、杜仲、補骨脂等藥物治療。腎精充足、骨髓充盈則生肝血源泉不竭，此中包含中醫(yī)滋水涵木與陰陽互補的道理。

小兒過敏性紫癜下焦證治療病程時間較長，期間或有外感發(fā)熱、流涕等表證，當重視及時祛除外邪。對于此證常佐加金銀花、連翹、桑葉、菊花、大青葉等清疏風熱、清熱解毒之類藥物。原曉風常加用半枝蓮以加強清熱解毒功效，對于濕流下注導致關(guān)節(jié)紅腫熱痛等西醫(yī)診斷為關(guān)節(jié)型患者，常加用海桐皮、秦艽、五加皮等利水滲濕、通利關(guān)節(jié)，收效顯著。

4 防治未病貫穿三焦辨治過敏性紫癜始終

原曉風結(jié)合幾十年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了三焦辨治[8]、三期分治[9]、從肺論治[10]、伏邪論治[11]、太陰陽明理論辨治小兒過敏性紫癜[12]，及“三因為綱，五臟為目”[13]等其他辨治小兒疾病學術(shù)思想理論體系，臨床療效顯著。其強調(diào)治療小兒過敏性紫癜初期除考慮治療已有外感病外，還要考慮清熱涼血以及清降心肺之火與胃火，以達到上工不治已病治未病的治療理念。主張上焦外感證以祛邪為主，輔以清解內(nèi)熱，極期以治中焦之陽明邪熱，防止內(nèi)外之熱互結(jié)出現(xiàn)“兩陽相劫也”的情況。并提出無論是過敏性紫癜初期、極期還是遷延期，都應顧護小兒脾胃之氣與先天之本，預防并及早治療過敏性紫癜導致的腎損害，是三焦辨治小兒過敏性紫癜的核心所在，這也是其提倡的三焦辨治小兒過敏性紫癜所包含的中醫(yī)治未病學術(shù)思想。