原發性痛經治療方法的研究進展?

聶文佳，徐帥師，張詠梅,2△

(1. 河北醫科大學，石家莊 050000； 2. 河北省人民醫院,石家莊 050057)

原發性痛經(primary dysmenorrhea，PD)是由子宮內膜撕裂引起的疼痛性子宮收縮。痛經引起的疼痛在月經前幾天開始，持續48～72 h。痛經是青少年和成年女性最常見的病癥之一，通常伴隨各種身體癥狀，如頭痛、頭暈、疲勞、腹瀉、抽筋和出汗。PD在女性不同年齡和民族的人群中發病率在45%～97%之間，可以占到學校與工作缺勤原因的1%～3%[1]。目前痛經的治療方法有藥物療法和補充藥物療法。非甾體抗炎藥和口服避孕藥是最常用的藥物之一，這些藥物通過抑制前列腺素的產生和釋放來減輕疼痛。然而，長期使用非甾體抗炎藥與口服避孕藥會產生許多胃腸道副反應。在補充醫學領域，使用草藥、瑜伽、放松、心理治療、按摩、催眠、維生素(E、B、C)、補充劑(鈣和鎂)以及針灸及穴位療法進行治療[1]。本文綜述了近5年來在痛經治療方面的研究進展，對減少痛經疼痛的新方法進行述評，并對痛經治療的最新進展進行了展望。

1 中醫治療

1.1 中草藥治療

中草藥被認為是治療PD的可行選擇之一，其在中國及東南亞許多國家已經使用了很長時間，近年來在世界范圍內越來越多的被使用。

1.1.1 中成藥 有研究表明，桂枝茯苓膠囊(由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁組成)治療PD有顯著療效，可能與其調節外周血炎癥因子含量有關[2]。于紅娟等使用調經活血膠囊(木香、川芎、烏藥、香附、延胡索、當歸、赤芍、丹參、紅花、雞血藤，熟地、吳茱萸、菟絲子、澤蘭、白術)治療氣滯血瘀型痛經，總有效率可達到76.30%(132/173)[3]。

1.1.2 單味中藥及提取物 國外研究發現，刺芹具有緩解PD疼痛的作用，但其療效仍需嚴格的研究以進一步確定[4]。肉桂在緩解痛經疼痛、月經出血、惡心嘔吐方面有顯著作用且無副作用，是治療年輕女性痛經安全有效的藥物之一[5]。盾葉蕨是一種矮小、短柔毛、芳香的灌木。有研究證明，在減輕PD疼痛程度方面，盾葉蕨科與甲滅酸作用相同[6]。另外生姜被推薦為緩解PD疼痛的補充治療藥物[7]。薄荷提取物薄荷醇用于治療PD，出血量無明顯變化，但疼痛及其嚴重程度及臨床癥狀均有所減輕[8]。

1.1.3 中藥配方煎劑 目前，最常用的中藥配方煎劑有當歸芍藥散(DSS)、少腹逐瘀湯、文靜湯、血府逐瘀湯[9]。有Meta分析分別證明了DSS[10]、少腹逐瘀湯[11](當歸15 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，柴胡15 g，炙甘草8 g，桔梗10 g，牛膝12 g，川芎10 g，延胡索12 g)、文靜湯[12]均對PD有較好的治療效果，但這些研究結果仍需進一步大數據的研究支持。劉志剛證明了葛根湯(葛根20 g，生麻黃5 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，紅棗20 g)可有效治療寒濕凝滯型PD，減輕痛經癥狀且無不良反應[13]。胡蘆巴丸加減治療法是在胡蘆巴丸原方(胡蘆巴一斤，吳茱萸十兩，川楝子一斤二兩，大巴戟六兩，川烏六兩，茴香十二兩)的基礎上，根據具體情況加減使用的一種治療方法，服藥后痛經癥狀減輕[14]。香附四物湯治療原發性痛經，總有效率可達92.67%(139/150)，并可有效改善患者的凝血指標[15]。李明慧等對比研究了益母草膏與丹莪婦康煎膏治療PD的療效和安全性，總有效率分別為86.84%(33/38)、89.18%(33/37)，兩者均有效[16]。香延止痛方(醋香附、醋延胡索、肉桂、干姜、鹽小茴香、川芎、當歸、白芍、肉豆蔻、蒲黃、沒藥、赤芍、陳皮、甘草)中藥沖擊法與中藥+穴位按壓法對原發性痛經寒凝血瘀證有顯著療效，可改善腹痛程度及中醫證候[17]。綜上所述，當歸、川芎是中藥配方煎劑中使用頻率較高的中藥。中草藥用于治療PD，副作用小且療效顯著。但是中草藥大多數為口服，其治療周期較長，存在患者依從性較差等問題，且中草藥用于治療PD的臨床價值還需要進一步的大數據支持。

1.2 中醫外治

1.2.1 針法治療 針刺療法由于療效顯著、依從性高、毒副作用小等特點，已成為治療PD的常規干預措施之一[18]。有Meta分析結果提示，針灸治療比非甾體抗炎藥更有效地減輕月經疼痛及相關癥狀，其療效可在短期隨訪期內維持，針刺可能成為一種有效和安全的治療女性原發性痛經的方法[19]。針灸主要有傳統針刺、眼針、腕踝針、淺針、艾灸、電針、耳針和腹針[20]?；疳樖怯没馃t的針迅速刺入穴位內以治療疾病的一種方法。方芳等將受試病例分為治療組(26例)和對照組(29例)。治療組采用火針八髎穴進行治療，對照組口服田七痛經膠囊進行治療，3個療程后觀察治療組治愈率19.23%，總有效率96.15%，對照組治愈率6.70%，總有效率89.66%，治療組療效優于對照組[21]。立極針法能有效緩解痛經癥狀及其引起的全身不適，治療寒濕凝滯型原發性痛經的遠期療效確切，患者滿意率較高，值得臨床推廣應用[22]。溫通針法治療寒凝血瘀型PD患者，能明顯緩解痛經癥狀，縮短疼痛時間，其總有效率可達96.67%(58/60)[23]。林辰等對120例PD患者進行瑤醫挑針療法的治療，總有效率可達93.3%[24]。針刺董氏奇穴配合刺血療法治療原發性痛經療效顯著，且治療效應比較持久[25]。腕踝針(WAA)已被證實對各種類型的疼痛均有止痛效果。目前有研究已證實，WAA對年輕女性PD的即時鎮痛作用[26]。電針(EA)治療PD被認為是一種很有前途的替代療法，EA對PD具有明顯的即時鎮痛作用，但還需要更多設計嚴謹、樣本量更大的研究來證實[27]。

針灸理論認為，影響針灸療效的因素為得氣，又稱為“針感”。王培等研究認為，針刺三陰交穴得氣比不得氣對寒凝證PD患者的鎮痛效應更佳[28]。另有Meta分析研究表明，針刺經穴得氣或不得氣均具有治療效應，但得氣程度增高、得氣穴位數增多、得氣率增高、有溫熱得氣感或有傳導放射至病所的溫熱得氣感，可增強經穴的治療效應；得氣出現快且氣至病所可加快經穴治療效應的起效速度。但此研究依舊不能明確得氣對PD穴位治療的影響[29]。

針刺療法的短期治療效果基本得到證明并在臨床逐步推廣使用，長期治療效果還有待進一步的大樣本研究證明。

1.2.2 灸法 從治療效果和經濟成本來看，艾灸和傳統藥物在控制月經疼痛方面都顯示出令人滿意的效果[30]。在隔物灸治療原發性痛經方面，Meta分析結果顯示，隔物灸的治療總有效率優于對照組，在減輕PD患者痛經癥狀積分方面與對照組比較差異有統計學意義，同時能夠降低不良反應率。但仍需大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗進行驗證[31]。熱敏灸治療PD及經期常見伴隨癥狀的臨床療效優于常規艾灸療法，且無創無毒副作用，值得進一步探索與研究[32]。穴位藥膏作為針灸治療的一種典型外用療法，是一種無創、小劑量、經皮吸收的治療方式[33]。另有研究表明，灸時的長短是影響灸效的重要因素。任建坤研究了懸灸15、30、60、90 min對灸效的影響，發現60 min灸時是治療PD的最佳灸時長度[34]。

有研究總結了現代灸法治療PD的選穴特點，選用腧穴35個。腧穴運用頻次較高的依次為關元、三陰交、神闕、中極和氣海，陰經腧穴與陽經腧穴的使用頻率比例大約是3∶1，特定穴占經穴的68.6%，交會穴使用頻次最高，用穴個數多集中在關元、三陰交、中極等；其次是募穴、合穴和下合穴的使用頻次較高。艾灸治療PD重視局部取穴，配合遠端用穴。首選陰經腧穴，特定穴是選穴的主體，這一結果可指導臨床優選經穴[35]。艾灸這一治療方法相比較于針刺治療更易被患者接受，患者依從性會更高。

1.2.3 推拿 有Meta分析結果顯示，推拿與其他干預措施相比，其臨床總有效率更高，更能改善痛經癥狀評分，具有一定的優勢[36]。以酵素姜油或安慰劑為介質的自我推拿均能改善PD患者的疼痛度和痛經癥狀；在改善疼痛度上，以酵素姜油為介質的自我推拿效果更優，此方法更適用于寒證痛經患者[37]。結締組織手法治療(CTM)是一種軟組織推拿技術，CTM可作為一種短期治療PD的有效方法[38]。穴位注射和穴位按壓也是治療PD的有效手段。三陰交穴位注射丹參注射液治療原發性痛經有較好的臨床療效，且遠期效果較好[39]。有研究表明，SP6穴位注射維生素K3能迅速緩解月經疼痛[40]。另外穴位按壓關元穴(RN-4)、曲谷穴(RN-2)在減少痛經方面比布洛芬更有效，被認為是對青春期女孩無副作用的治療方法[41]。但由于納入研究質量所限，其結論尚需高質量的臨床試驗進一步驗證。

1.3 中醫辨證治療

王采文[42]認為痛經關鍵是“瘀”，原發性痛經可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣血虛弱、肝腎虧損4型，“并強調治病必求于本”，辨證無論虛實均加活血藥。羅元愷將痛經分為氣滯血瘀、寒凝血滯、瘀熱壅阻、氣血虛弱4型[42]，瘀熱壅阻型治以清熱涼血、活血通經，方藥以血府逐瘀湯加減。任鳳瓊等將PD分為氣滯血瘀、陽虛內寒、寒濕凝滯、濕熱下注、氣血虛弱、肝腎虧損6型[43]，陽虛內寒治以溫經散寒、暖宮止痛，方藥以溫經湯加減；濕熱下注治以清熱除濕、化瘀止痛，方藥以清熱調血湯加減；其中氣滯血瘀證治法為行氣活血、化瘀止痛，方以膈下逐瘀湯或血府逐瘀湯加減；寒凝血瘀證治法為溫經散寒、化瘀止痛；寒濕凝滯治法為溫經散寒除濕、活血理氣止痛，方藥均以少腹逐瘀湯加減；氣血虛弱型治以補益氣血，方藥以圣愈湯加減；肝腎虧損治以益腎養肝止痛，方藥以調肝湯加減。從上述的中醫藥治療方法來看，大部分均為辨證分型治療。辨證分型治療有利于對癥下藥，更好地治療原發性痛經，改善癥狀。

1.4 聯合治療

聯合治療方面的研究也有很多。中醫有很多運用內服加外用的治療方法，如定宮暖胞丸(肉桂、小茴香、川芎、延胡索、白芍、生甘草按一定比例構成)配合龍虎交戰針法(雙側三陰交穴)，針藥結合對寒凝型PD患者，可即時緩解疼痛癥狀，提高生活質量[44]。采用雷火灸聯合自擬溫經止痛湯(姜黃15 g，桂枝10 g，吳茱萸6 g，當歸10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，元胡10 g，川楝子9 g，水蛭4 g，細辛3 g，生雞內金10 g，黃酒20 mL，隨癥加減)治療原發性痛經，比單用自擬溫經止痛湯口服效果更好[45]。還有內服藥物加外敷聯合治療，如自制的痛經散外敷(當歸、吳茱萸、乳香、沒藥、肉桂、細辛各50 g，樟腦3 g)配合五加生化膠囊內服，治療虛寒夾瘀型PD的臨床療效較好[46]。香延止痛方中藥常規給藥+穴位按壓(患者拇指交替按壓雙側的足三里、三陰交、地機，每組穴位按壓1 min，重復3次)對PD寒凝血瘀證有顯著療效，即時止痛效果明顯[17]。止痛方(當歸、熟地、赤芍、川芎、元胡、川楝子、蒲黃、五靈脂、烏藥、川牛膝、小茴香、香附、枳殼、半夏、乳香)配合耳穴貼壓療法，總有效率93．3%，治療痛經的效果優于單用止痛方。且耳穴貼壓較常規針灸操作更簡便，不適感輕微、不良反應小，更易被患者接受[47]。另外藥物外用與其他外用療法聯合，如艾灸配合藥物外敷，加味桃紅四物湯敷臍結合艾灸治療運動員PD比其單獨使用療效要好[48]。藥物鋪灸可以將藥物、艾灸和穴位等多重治療作用集于一身，顯著提高臨床療效，且安全舒適經濟實惠，無任何不良反應，患者易于接受，操作較簡單，易于推廣。阮春鑫以吳茱萸、白芍、干姜、乳香、沒藥、當歸、川芎、醋元胡、冰片各100 g，肉桂、附子各50 g為鋪灸藥物于腰骶部和小腹部進行鋪灸，能改善PD寒濕郁結癥狀，總有效率92.3%(48/52)優于美洛昔康67.3%(33/49)，其機制可能與改善子宮血液供應有關[49]。痛經貼治療痛經給藥途徑獨特，發揮穴位與中藥的雙重效應，避免了藥物的毒性與不良反應，通過穴位皮下組織的儲庫效應，長時間激發經氣，達到疏通經絡、調理氣血的作用，其方法簡便、療效確切，為患者自行治療提供了方便。艾灸聯合針灸治療方面，艾灸神闕穴配合溫針灸關元、三陰交治療PD，較單用溫針灸關元、三陰交具有更好的臨床療效，且安全可靠[50]。用隔姜灸神闕穴聯合針刺三陰交、足三里、合谷、內關穴治療寒凝血瘀型原發性痛經療效顯著，且無明顯不良反應[51]。針法聯合運動治療也有不錯的效果，試驗表明單次腹直肌觸發點干針聯合拉伸治療比單純安慰劑針刺和拉伸治療在減輕痛經疼痛與減少PD藥物用量方面更有效[52]。濕針療法聯合家庭腹壁拉伸運動治療原發性痛經效果也較好[53]。另外經帶寧膠囊(主要組成有虎耳草、徐長卿、連錢草、老鸛草)配合中醫定向透藥治療儀治療痛經，總有效率達76.98%，對氣血瘀滯型、寒濕凝滯型及肝郁濕熱型痛經均有很好的治療效果[54]。

2 西醫治療

2.1 物理治療

西醫治療近5年的研究進展如下：徐振宏等研究超聲引導下星狀神經節阻滯(SGB)治療PD的效果，在阻滯成功率、阻滯起效時間、安全性等方面均較傳統盲穿有明顯優勢[55]。低能量放散式體外沖擊波是一種臨床治療疼痛性疾病的常用技術。對PD患者選取三陰交、足三里、關元穴位及腹直肌趾骨聯合附著點、腹外斜肌等部位進行低能量放散式體外沖擊波治療，可降低PD病人經期前列腺素F2α(PGF2α)濃度，提高前列腺素E2(PGE2)濃度，減輕疼痛癥狀。此治療方法簡便、安全、無創、副作用少，易于被廣大患者接受。但此研究為小樣本試驗，且缺乏隨機對照，對穴位的選擇也僅是選擇了傳統針灸治療PD的常用穴位，治療周期相對較短，今后仍需對此方法進行更深入的探討[56]。與非甾體抗炎藥比較，神經肌肉療法(NMT)在減輕隨時間推移的疼痛強度方面更優，但并不能改善疼痛持續時間[57-58]。有研究對比了高強度激光治療(HILT)和對脈沖電磁場(PEMF)治療原發性痛經的療效，2組患者疼痛嚴重程度明顯減輕，血中前列腺素水平明顯降低且HILT優于PEMF[59]。另有研究表明，對于PD患者，低強度光治療(彩色DNA-WSF設備)可能是一種有效、安全的治療方式[60]。經皮神經電刺激(TENS)在緩解PD患者疼痛方面是安全有效的[61]。另有研究表明，眼動脫敏與再處理有望成為治療原發性痛經患者中重度疼痛的新措施[62]。

2.2 西藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)是一種非常有效的治療痛經的藥物，但其副作用也較多，諸如頭痛、頭暈、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、胃腸道出血、急性哮喘加重、排尿困難和痤瘡等。非甾體類抗炎藥物可作為PD的一線治療手段，但目前尚無法確定NSAIDs的最佳臨床選擇[63]。目前臨床常用的治療痛經的藥物有阿司匹林、吲哚美辛、萘普生、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、萬絡、氟比洛芬(非甾體消炎鎮痛藥)、吡羅昔康、噻洛芬酸等。在整體治療評價方面，酮洛芬、萘普生、羅非考昔、布洛芬明顯高于安慰劑，布洛芬在疼痛強度差異方面優于安慰劑。根據網絡分析結果與累積排名曲線下的面積，氟比洛芬是所有治療方案中療效最好的一種，阿司匹林比其他大多數藥物都差。與大多數其他藥物相比，阿司匹林還需要額外的治療措施。安全性方面，噻洛芬酸和甲滅酸被認為是最安全的藥物。考慮到療效和安全性，推薦氟比洛芬和噻洛芬酸作為PD的最佳治療藥物[64]。α-硫辛酸(ALA)是一種天然存在的二硫醇化合物，其在線粒體中合成。ALA和甲滅酸聯合治療原發性痛經，比單獨使用甲滅酸治療PD的效果要好[65]。戊酸雌二醇/雙炔諾孕酮用于需要口服避孕藥的婦女月經大量出血，在止痛方面與乙炔雌醇/曲螺酮一樣有效[66]。

3 其他治療

3.1 運動

體育鍛煉可能是治療原發性痛經的有效方法，但這一結論仍需高質量的試驗證明[67]。有氧運動可以改善PD患者的疼痛情況和生活質量[68]。尊巴運動可以減輕痛經的嚴重程度與持續時間，因此定期進行尊巴運動可作為原發性痛經的一種補充治療[69]。研究證明，伸展運動(每周進行3次，每次15 min，包括5 min的熱身運動和6次10 min的腹部和骨盆伸展運動)與甲滅酸治療PD療效相同,隨著時間推移，運動緩解痛經的效果會增強[70]。

3.2 飲食方面

飲食方面的治療也是PD的一個新療法。食療方法為55%的碳水化合物，低于30%的脂肪和15%～20%的蛋白質，每個人每周吃1～2次魚，每天吃>1000 mg鈣和8～10個堅果或1～2個核桃杏仁，咖啡因限制在300 mg以下。限制辛辣、酸性和碳酸食物的攝入量[71],能有效緩解月經疼痛。蜂蜜也可用于PD的治療，其副作用小、藥理學并發癥少，被推薦用于止痛[72]。補充小球藻可以減輕疼痛和全身癥狀的嚴重程度，提高PD患者血清前列腺素、炎癥和氧化標志物水平[73]。另外有研究證明，維生素D[74]、鋅[75]、Omega-3和維生素E聯合使用[76]及熱療法[77]均對PD是有效的。

玫瑰精油芳香療法作為一種傳統治療方法的輔助手段，對PD患者的鎮痛是有益的[78]。采用熏衣草芳香療法2個月可有效減輕原發性痛經患者的疼痛程度[79]。

4 討論

綜上所述，近5年原發性痛經的治療方法研究主要包含中醫和西醫兩大方面，中醫藥方面所占比重更大。中醫藥治療無副作用且更加安全、有效。中藥方面，具有較少的副作用和較低的復發率，但是中草藥味道較重，部分患者不能接受較長期的服藥。針灸的使用也已被廣泛接受，但是患者無法自行操作。穴位外敷等治療方法患者可以自行操作，可進一步推廣。中醫方法的聯合治療，一般均會起到比單獨使用更好的療效。目前中醫藥治療PD的研究，多數問題是缺乏大樣本實驗及長期治療效果的進一步研究驗證。西藥治療的即時止痛作用明顯，但是副作用大，且只能暫緩疼痛不能根治疾病。另外一些運動、飲食方面的輔助治療，也可以起到一定的治療效果，可以根據患者的具體情況選擇治療。因此，原發性痛經治療方法的下一步研究重點還要放在中醫藥的進一步研究上。