種植體頸部不同結構對牙槽骨改建影響的相關研究進展

倪能 金曼佳 鄭園娜

種植體周圍炎是種植牙術后主要并發(fā)癥之一。若種植體頸部的軟硬組織封閉良好，種植體周圍炎發(fā)生率明顯降低[1]。種植體周圍軟硬組織量的多少是保證種植體長期穩(wěn)定的關鍵因素，如何減少種植體周圍骨吸收、保證種植體周圍軟硬組織的長期穩(wěn)定是口腔種植醫(yī)師關注和亟待解決的問題[2]。牙種植體頸部不同結構對牙槽骨穩(wěn)定性及并發(fā)癥的影響各異。在最初的種植體結構設計中，其上部采用等直徑的種植基臺和種植體頸部相連接，在修復完成后，基臺和種植體頸部界面因微動間隙易造成種植體頸部周圍邊緣骨的吸收，而這種吸收幾乎是一個不可逆的生理過程。2012年一篇綜述指出，種植修復成功的標準是指第1年周圍骨吸收＜2 mm，之后每年的吸收量＜0.2 mm[1]。因此，研究者們嘗試改變這種傳統(tǒng)結構設計，通過平臺內(nèi)轉(zhuǎn)移或平臺上轉(zhuǎn)移等結構設計減少基臺與種植體界面微動間隙對骨組織的影響，以期獲得更加穩(wěn)定的修復效果。研究表明，種植體植入深度對邊緣骨吸收會產(chǎn)生影響[3-6]。因此，本文就骨水平種植體、軟組織水平種植體、光滑頸圈種植體等3類頸部不同結構的種植體對牙槽骨改建影響的相關研究進展作一綜述，同時總結了這3類種植體的理想植入深度。

1 骨水平種植體對牙槽骨改建的影響

1.1 非平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體 非平臺轉(zhuǎn)移類骨水平種植體與基臺邊緣采用對接的方式連接，外直徑相同。商品化種植體包括Bra nemark種植體、NobelSpeedy Groovy種植體、Osstem USⅡ種植體等，見圖1a。這種等直徑的連接方式在種植體基臺界面上有微縫隙產(chǎn)生。種植體植入后，頸部會發(fā)生骨改建，由于種植體基臺連接界面炎癥細胞的存在，導致生物學寬度產(chǎn)生。無論將種植體植入什么位置，骨改建后，邊緣骨水平會被吸收到基臺連接面下2 mm[7]。微間隙中細菌的存在與病理狀態(tài)的產(chǎn)生相關[8]，骨下種植在界面上產(chǎn)生更顯著的炎癥反應，導致骨吸收加速。有學者用X線片測量存在微間隙的種植體，結果顯示種植體植入，二期手術以及負載半年、1年后，骨下均有顯著的骨吸收[9]。如果非平臺轉(zhuǎn)移類種植體向根方移動（即骨下種植），那么不可避免會造成更多的牙槽骨吸收。因此，對于非平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體的植入深度，推薦平牙槽骨水平。

1.2 平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體 平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體基臺直徑小于種植體頸部直徑，基臺邊緣位于種植體頸部外邊緣以內(nèi)，不與邊緣對齊。商品化種植體包括Ankylos種植體、Nobel Active 種植體、Straumann BL、BLT種植體等，見圖1b-c。這一平臺內(nèi)轉(zhuǎn)移的設計可以使炎癥浸潤帶內(nèi)移，減少對牙槽骨的影響，降低垂直向的骨吸收[10]。研究顯示，內(nèi)部連接如內(nèi)六角、莫式錐度等會產(chǎn)生更好的骨反應[11]。普通種植體基臺連接界面存在約50μm的間隙，而平臺轉(zhuǎn)移種植體的內(nèi)部錐形連接可以使這一微間隙減少到0.5μm，大大減低微間隙中細菌及后續(xù)炎癥反應對牙槽骨的影響[12]。臨床研究也證實，平臺轉(zhuǎn)移型種植體有利于周圍牙槽骨的維持[13]。

當種植體種植在牙槽骨水平下方時，邊緣骨可以維持在肩臺水平，或向內(nèi)部遷移，進而封閉種植體頸部，有利于種植體的長期穩(wěn)定[14]。羅佳等[15]回顧分析了111枚Ankylos種植體，修復完成后至少負載3年，利用曲面斷層片評估種植體頸部邊緣骨水平，結果顯示低、平、高于骨面的邊緣骨吸收情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)過功能性負載后，低于骨面種植的種植體有67.7%的位點肩臺上有骨組織，而平于骨面種植的只有19.7%，骨下種植有利于將邊緣骨組織維持在肩臺水平[15]。有學者將錐形連接與旋入連接的種植體分別種植在平骨以及骨下1.5 mm的位置，結果顯示錐形連接的骨下組的相對于其他實驗組，最初骨接觸的結果更好，但與旋入連接的骨下組差異不大；而且骨下組的上皮長度及種植體周圍軟組織量均優(yōu)于平骨組[16]。Lombardo等[17]一項病例對照研究按Bicon短種植體骨下植入深度不同分為兩組：＞2 mm組、≤2 mm組，共納入上頜及下頜后牙區(qū)143顆種植體，結果顯示無論是骨結合后還是種植體負載后，＞2 mm組牙槽骨吸收更少，角化齦寬度更高。有學者將種植體分別植入獵犬下頜骨中，植入深度分別為平骨、骨下1.5 mm、骨下3 mm，6個月微型CT檢查可見骨下組種植體平臺處有骨形成，骨吸收較平骨組更少，骨下3 mm組骨與基臺的接觸較其他兩組更多，提示骨下種植可在種植體冠方保留更多的骨量[18]。

相鄰種植體之間牙槽間隔的保留有利于牙齦乳頭的形成與維持，對美學區(qū)非常重要。種植體頸部牙槽骨可以支撐周圍軟組織形成良好的邊緣封閉結構，在牙槽間隔區(qū)域，若牙槽骨高度吸收＞5 mm，牙齦乳頭會發(fā)生塌陷，出現(xiàn)黑三角現(xiàn)象，嚴重影響紅白美學[19]。Barros等[20]研究表明，莫式錐度的種植體在骨下種植時可更好地維持種植體間牙槽骨的高度，且種植體周圍的垂直骨高度也優(yōu)于平骨組，平骨組垂直骨吸收為0.68～0.92 mm，而骨下組垂直骨吸收僅為0.37～0.49 mm。同時，骨下種植可以允許種植體之間更近，對種植近遠中空間不足的情況也有所幫助[20]。出于美學的考慮，骨水平種植體頸部的位置應位于鄰牙或理想種植體齦緣線的根方3～4 mm[21]。但也有研究表明，隨著Straumann種植體植入深度的增加，牙槽骨的喪失明顯增多[4，22]。另有文獻報道與上述研究結果不同，該隨機對照研究結果顯示3年負載后，平骨組骨吸收為（0.56±0.35）mm，骨下1 mm組為（1.21±1.00）mm，但平骨組的螺紋在經(jīng)過少量骨吸收后發(fā)生暴露。因此，作者仍推薦植入深度在骨下水平[23]。

綜上所述，平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體在骨下種植時不僅不會導致過多的骨吸收，還可以增加種植體穩(wěn)固性，極大地降低了種植體暴露風險。雖然大部分學者認為種植深度在骨下1 mm左右較為合適，但目前并未對最佳種植深度達成共識，還需要進一步臨床研究明確。

2 軟組織水平種植體對牙槽骨改建的影響

Straumann的S及SP種植體、Osstem的TSⅢ HA種植體、Thommen的SPI種植體等在種植體頸部均有一段較長的穿齦光滑頸圈，高度為1.5～2.8 mm，見圖1de。國際口腔種植學會臨床操作指南提到，非美學區(qū)種植一般根據(jù)臨床情況及醫(yī)生個人經(jīng)驗決定植入深度，一般在牙槽嵴水平或稍低于牙槽嵴水平（約1 mm）；而美學區(qū)要比正常位點植入深度約深2 mm[24]。有研究將種植體植入深度分為平骨組和骨下1 mm組，結果顯示將光滑與粗糙交界面置于骨下時會有較多的邊緣骨吸收，1年后骨下1 mm組探診深度明顯較平骨組大[25]。當種植體基臺微間隙向遠離牙槽骨方向移動時，更有利于牙周組織的健康及牙槽骨的穩(wěn)定[26]。另有學者檢測了種植體負載前及負載3、6、12個月后的齦溝液中 IL-1β、TNF-α等炎癥因子水平，結果顯示骨上水平種植能使種植體周圍炎癥因子水平更低，同時發(fā)現(xiàn)骨下種植較骨水平種植有更嚴重的骨吸收[27]。因此，為避免種植體周邊緣骨的過度吸收，不建議將軟組織水平種植體的光滑粗糙交界面置于骨下。但筆者所在團隊的臨床實際應用中，將軟組織水平種植體的光滑與粗糙交界面置于骨下約1 mm，觀察了500余例病例顯示種植體周圍牙槽嵴水平無明顯的下降，臨床效果長期穩(wěn)定。最早期使用的光滑表面種植體也可以產(chǎn)生骨結合，其種植體周圍炎發(fā)生率要低于粗糙表面[28]。此外，Urban教授[29]也建議在垂直骨增量后將種植體植入骨下2 mm的位置。因此，軟組織水平種植體的最佳植入深度，也有待進一步臨床研究論證。

3 光滑頸圈種植體對牙槽骨改建的影響

光滑頸圈種植體是介于骨水平和軟組織水平種植體之間的一種類型。考慮到邊緣骨水平的穩(wěn)定及軟組織良好的封閉，將種植體頸部設計為光滑頸圈的形式[30]。商品化種植體包括Friadent Xive S種植體、Nobel Replace PMC、Nobel Parallel Conical Connection等，頸圈高度為0.50～0.75 mm，見圖1f。對于該類型種植體的種植深度，有許多不同的意見。有學者支持種植深度位于骨下，在光滑跟粗糙交界面之上可以觀察到新骨形成[31]。也有學者指出光滑頸圈種植體骨下種植與平骨種植牙槽骨吸收量無明顯差異[32]。但有研究表明當光滑頸圈交界處位于骨下時，會導致明顯的骨吸收[33-34]。Valles等[35-36]研究表明，種植體頸部形態(tài)的設計對骨喪失量無明顯影響，但骨上種植的骨喪失量較骨下種植、平骨種植少。然而，骨上種植有螺紋暴露的風險。基于此，光滑頸圈種植體的植入深度推薦平牙槽嵴水平。

圖1 不同頸部設計的牙種植體植入深度示意圖[a：非平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體（平牙槽嵴水平植入）；b：平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體（平牙槽嵴水平植入）；c：平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體（低于牙槽嵴水平植入）；d：軟組織水平種植體（平牙槽嵴水平植入）；e：軟組織水平種植體（低于牙槽嵴水平植入）；f：光滑頸圈種植體（平牙槽嵴水平植入）]

4 小結

牙種植體頸部不同結構對牙槽骨穩(wěn)定性及并發(fā)癥的影響各異，而種植體植入深度對邊緣骨吸收也會產(chǎn)生影響。一般情況下，非平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體的植入深度建議在平牙槽嵴水平，而平臺轉(zhuǎn)移型骨水平種植體在骨下水平種植時，牙槽骨穩(wěn)定性更佳；軟組織水平種植體光滑與粗糙螺紋交界面建議位于牙槽嵴水平，也可適當位于骨下；光滑頸圈種植體不建議將光滑與粗糙交界面置于骨下太深的位置。在前牙區(qū)種植時，出于美學的考慮，骨水平種植體頸部位置建議位于鄰牙或理想種植體齦緣線的根方3～4 mm處。但是，理想的種植深度目前尚未達成共識，仍需要進行大樣本的隨機對照試驗研究明確。