幽門螺桿菌胃內負荷與毒力亞型抗體對幽門螺桿菌根除治療的臨床意義①

楊志平 王海銘 關曉輝 王鑫瑩 孫麗媛 趙云冬（北華大學附屬醫院，吉林132011）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是慢性進行性胃黏膜損傷的主要病原體，可導致胃黏膜慢性炎癥、萎縮性胃炎及其伴腸化，進而出現異型增生，形成了逐漸向胃癌演變的系列病變過程。我國Hp人群感染率較高，致病作用明顯，對人類健康構成了極大威脅［1］。因此，對Hp感染進行精準診斷，對感染病例實施精準治療，可以有效降低胃癌的致病風險，具有重要的臨床意義［2］。

13C尿素呼氣試驗（13C-urea breath test，13C-UBT）是臨床檢測Hp的常用非侵入方法，具有準確、特異、快捷等優點［3］。研究表明建立13C-UBT定量數值（delta over base，DOB）可用于評估胃內Hp的細菌負荷。此外，HP細胞毒素相關蛋白A（cytotoxin associated protein A，CagA）是與Hp毒力密切相關的毒力因子，可以激活機體產生CagA抗體，根據是否表達CagA蛋白或抗體，可將Hp分為兩種類型：高毒力菌株和低毒力菌株。然而，由于不同人群Hp胃內負荷和毒力亞型均呈現不同的狀況，即使施以同樣的根除治療方案所取得的治療效果卻是不同的［4］。

本研究探討了Hp感染胃內負荷（DOB）、Hp毒力亞型抗體（Hp-CagA-IgG）與Hp根除關系，旨在為臨床實施精準治療Hp感染提供相關的科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 患者臨床資料 收集2018年4月至2019年10月期間，因反復腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、呃逆等上消化道癥狀就診于北華大學附屬醫院消化內科患者。納入標準：年齡18～80歲；治療前13C-UBT證實為Hp感染者，并行血清CagA抗體檢測；經胃鏡及（或）病理診斷為慢性胃炎或消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）的患者。從未接受過根除Hp的正規治療。排除標準：近1個月內服用過抗生素、鉍制劑、抑酸劑（PPI、H2受體阻滯劑）及非甾體類抗炎藥（NSAID）者；有急性消化道出血、幽門梗阻、胃癌及胃部切除手術史者；有嚴重的心、腦、肝、肺、腎疾病及嚴重的全身疾病者；妊娠及哺乳期婦女；對本研究所用藥物過敏者；有精神疾病，不能配合檢查者。符合納入標準的185例Hp感染的慢性胃炎或消化性潰瘍患者作為研究對象。其中男性89例，女性96例；平均年齡（47.52±14.36）歲，從未接受過根除Hp的正規治療。

1.1.2 主要試劑及藥物13C-UBT檢測試劑盒購自北京勃然制藥有限公司；血清Hp-CagA-IgG檢測試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司；雷貝拉唑鈉腸溶片購自江蘇豪森藥業股份有限公司；枸櫞酸鉍鉀膠囊、阿莫西林膠囊購自珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司；克拉霉素分散片購自揚子江藥業集團有限公司。

1.2 方法

1.2.1 Hp根除治療方案及患者分組 根據《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識》和內科學（9版）確定治療方案：雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg、枸櫞酸鉍鉀膠囊220 mg均于早晚餐前0.5 h口服；阿莫西林膠囊1 000 mg、克拉霉素分散片500 mg均于早晚餐后0.5 h口服。對于Hp感染的消化性潰瘍患者，需要繼續口服雷貝拉唑腸溶片10 mg，每天2次［5-6］?；颊甙床煌委煰煶屉S機分為兩組：治療Ⅰ組（n=90，治療療程為10 d）和治療Ⅱ組（n=95，治療療程為14 d）。所有患者均簽署知情同意書，兩組性別、年齡和病程無統計學差異（P＞0.05）。

1.2.2 Hp檢測及胃內負荷判斷 患者在晨起空腹時或者禁食2 h以上接受檢測，檢測方法按照說明書進行。檢測過程中受試者要禁食、禁水、禁煙并保持安靜（可靜坐或者輕微活動）。參照文獻［6］采用DOB檢測值確定Hp感染胃內負荷情況：陰性（DOB≤4.0）、低負荷（4.0＜DOB≤15.0）、中負荷（15.0＜DOB≤35.0）、高負荷（DOB＞35.0）。

1.2.3 Hp毒力亞型檢測 患者晨起留取空腹靜脈血2 ml，離心收集上清液，采用ELISA檢測Hp感染患者血清中的CagA抗體，嚴格按照說明書操作方法操作。結果以陽性判斷值13 EIU（enzymeimmunounits，EIU）為臨界值，大于或等于13 EIU為高毒力亞型，標記為CagA抗體陽性（+）；小于13 EIU者，為低毒力亞型，標記為CagA抗體陰性（-）。

1.2.4 Hp根除治療效果的判斷標準 所服藥物全部停藥后4周，復查13C-UBT，當DOB≤4.0時，結果為陰性，即判定Hp根除治療成功，反之則判定根除治療失敗。Hp根除治療失敗者，根據具體情況調整治療方案，其數據不在本文統計范圍內。

1.3 統計學分析 應用SPSS25.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，行卡方（χ2）檢驗。采用Graph Pad Prism 8軟件繪制受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC），分析DOB、Hp-CagA-IgG對HP根除的診斷價值；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總Hp根除率比較 治療期間，入選患者共185例，按Hp根除治療方案，其中，Ⅰ組的90例患者中有64例Hp根除，根除率為71.11%（64/90）；執行14 d療程的Ⅱ組，95例患者中有82例Hp根除，根除率為86.32%（82/95），兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.56，P＜0.05）。

2.2 Hp負荷對Hp根除治療效果的影響 當Hp為低負荷或中負荷時，兩組Hp根除率無顯著性差異（低負荷，χ2=0.63；中負荷，χ2=1.26；P＞0.05）；而Hp高負荷時，治療Ⅰ組的患者Hp根除率明顯低于療程Ⅱ組的患者（χ2=4.09，P＜0.05）。在應用療程為10 d的治療方案中，Hp低負荷患者的Hp根除率明顯高于Hp高負荷的患者（χ2=4.40，P＜0.05）。

2.3 CagA抗體對Hp根除治療效果的影響 兩組無論是高毒力亞型還是低毒力亞型，Hp根除率差異均無統計學意義（高毒力亞型，χ2=2.98；低毒力亞型χ2=1.77；P＞0.05）。但是，在同一治療方案中，Ⅰ組高毒力型根除率81.08%（60/74），低毒力型根除率45.00%（9/20）；Ⅱ組高毒力型根除率91.18%（62/68），低毒力型根除率65.22%（15/23）。Hp高毒力亞型根除率均明顯高于Hp低毒力亞型，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 Hp DOB、CagA-IgG單獨及聯合檢測對Hp根除的診斷效能 繪制Hp負荷和CagA-IgG對HP根除的ROC曲線。Hp負荷和CagA-IgG的ROC曲線面積分別為0.471、0.711；而Hp負荷和CagA-IgG聯合檢測曲線面積為0.874，明顯高于Hp負荷和CagAIgG單獨檢測（P＜0.05）。

3 討論

我國成人Hp感染率可高達40%～60%［2］，由于人口基數大，老齡化有明顯的加速趨勢，使得Hp感染在我國成為一個令人矚目的公共衛生問題。Hp感染后難以自發清除，如果不經過系統治療，往往會導致終生感染，長期存在會導致慢性活動性胃炎，成為胃癌的潛在致病因素。因此，對Hp感染的檢測以及根除治療具有重要意義［7］。但是，由于受到Hp負荷及其毒力亞型等因素的影響，目前常規的Hp根除治療方案效果并不理想，經過一線治療后仍約有10%～25%的患者需要補救治療措施［8］，這會使治療時間延長，抗生素的耐藥性和不良反應增加，同時加重患者的經濟負擔和心理負擔。所以探尋指導Hp根除治療方案的預測因素非常重要。

文獻報道13C-UBT的DOB值可用于評估胃內Hp的細菌負荷，高DOB值提示胃內Hp密度增高，會增加根除治療的難度［9］。王海銘［10］報道DOB值≤35與＞35組Hp根除率分別為94.7%、81.6%，并認為DOB值＞35是預測根除失敗的獨立因素。本研究結果顯示：在Hp低負荷和中負荷時，治療藥物種類和用量相同的情況下，療程為10 d的治療效果與療程為14 d的治療效果相近，即Hp根除率無顯著性差異；但是在Hp高負荷時，療程為10 d的病例組的Hp根除率僅為56.67%，明顯低于療程為14 d的病例組。此結果可以證明，檢測Hp DOB值，可以有效的指導臨床治療，在Hp低負荷或Hp中負荷的情況下，考慮到藥物的副作用，可以適當縮短治療時間，即可以取得良好的治療效果；而在Hp高負荷的情況下，必須延長治療時間，以14 d療程方案為佳。在10 d療程內比較分析顯示，Hp高負荷組Hp根除率明顯低于Hp低負荷，此結果同樣證明了在Hp為高負荷的情況下，用短療程效果欠佳，必須應用長療程進行治療。

此外，本研究結果顯示，無論是Hp CagA抗體陽性還是CagA抗體陰性，10 d療程和14 d療程其Hp根除率無差異。但是，CagA抗體的高毒力型Hp感染者其Hp根除率明顯高于不產生CagA抗體的低毒力型Hp感染者，這說明與CagA抗體陽性者相比，CagA抗體陰性者Hp更不易被根除。因此，對于CagA抗體陰性的病例需要延長時間或更改治療方案，以期達到更好的治療效果。臨床治療的時候要充分考慮Hp毒力亞型對治療效果的影響。分析原因之一是在CagA抗體陽性感染患者中，炎癥細胞浸潤明顯高于CagA抗體陰性患者，炎性細胞及相關細胞因子可以增加局部血流量，有利于藥物的局部擴散；二是CagA陽性菌株生長速度較快，更易引起胃黏膜損傷，使抗生素更好滲透到局部，產生較強的殺菌作用［11-12］。

盡管Hp感染診斷方法的金標準是依賴胃鏡取材的檢測，但由于Hp在胃內分布呈局灶性，樣本取材有一定局限性［13］。另外，患者Hp根除治療后，不愿意再復查胃鏡，不能用于根除效果評價。UBT是目前國內最受推薦的Hp感染和根除效果評價方法，Hp高毒力菌株表達CagA蛋白，進而刺激機體產生相應的抗體，就可以通過血清學測定CagA抗體來鑒別高毒力菌株和低毒力菌株［14-15］。兩項指標容易在基層醫院普遍開展和用于動態監測。本研究利用ROC曲線分析了兩種指標對Hp根除的診斷價值，結果發現聯合應用比單獨應用具有較高的診斷價值。所以，將UBT和CagA抗體分型聯合使用，不但可以確定患者Hp分型，還可以準確診斷與根除療效判定。然而，本研究存在樣本量有限的不足之處，需要進一步增大樣本量來驗證結果的可靠性。