《傷寒論》“協熱利”概念及陰陽傳變法要闡幽

徐靜波，裘宗華，葉海勇

(浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053)

“協熱利”是《傷寒論》下利病證中的一種特殊情況，散見于《傷寒論》139、140、163和258等條文。《傷寒例》有言：“若不宜下，而便攻之，則內虛熱入，協熱遂利，煩躁諸變，不可勝數，輕者困篤，重者必死矣”，為“協熱利”之總綱，可知“協熱利”多由誤下而成，研究“協熱利”的傳變法要可更深刻地理解《傷寒論》的表里觀和傳變觀。

1 “協熱利”的概念

由于“協熱利”的相關條文較少，歷代醫(yī)家對其認識較為一致。《傷寒論》163條：“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”，明確提出表證誤下后轉變?yōu)椤皡f熱利”，故眾多醫(yī)家認為“協熱利”為外有寒邪未解、里有虛寒泄瀉之證。但清·柯韻伯[1]在《傷寒來蘇集》中記述：“上條脈證(指桂枝人參湯證)是陽虛，表雖有熱，而里則虛寒。下條脈證(指葛根黃芩黃連湯證)是陽盛，雖下利不止，而表里俱熱。同一協熱利，同是表里不解，而寒熱虛實攻補不同。”至此，“協熱利”陰陽傳變體系大致建立，但其他條文仍然存疑。如第258條：“若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。”條文中亦說是“協熱”而便膿血也，其是否屬于“協熱利”？這些疑點的根源在于歷代醫(yī)家對于“協熱利”并沒有提出一個具體的概念來概括所有的相關條文和病證。郝萬山[2]認為：“協是協同的協。所謂協熱利，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。”該定義符合傷寒筆法，但沒有展開說明，也未對《傷寒論》中關于“協熱利”的條文進行歸納總結。筆者贊同“協熱利”的概念為“下利兼有表證的發(fā)熱”，但認為對于“表證的發(fā)熱”這一概念的延伸是理解“協熱”本意的重點，也是總領“協熱利”陰陽傳變體系的綱要。故筆者將“表熱”之概念分層解析，并依此對“協熱利”涉及到的方劑和條文進行重新整理與分析，以期大致展現“協熱利”的陰陽傳變體系。

2 表證發(fā)熱的三重層次

郝萬山認為“協熱”的“熱”是指表證的發(fā)熱，意為外邪侵襲人體導致發(fā)熱，仍然是針對桂枝人參湯和葛根芩連湯而言，無法兼容所有條文。故筆者在此基礎上對“表證發(fā)熱”這一概念提出兩點拓展：一是表證，當理解為在表的證候群，包括有表證有表邪和有表證無表邪兩種；二是發(fā)熱，其為人體的病理性反應，多見于外感而正氣抗邪于表，亦可見于陽明熱證。由此闡發(fā)“協熱利”之“熱”為在表層面的發(fā)熱，其可見于正氣抗邪于表的應激性發(fā)熱，也可見于陽明里熱亢盛而蒸騰于表的發(fā)熱。對于此表熱之治法，或從表以辛發(fā)之，或從里以苦泄之，依據病邪的傳變有多種變化，其傳變大致遵循外感寒邪入里化熱這一規(guī)律。故筆者將其分為衛(wèi)郁發(fā)熱、衛(wèi)郁化熱、里熱上炎三個層次，進一步闡釋其在表層面的發(fā)熱，并以此統籌“協熱利”相關條文和方劑，初步構建陰陽傳變體系的理論框架。

2.1 正邪交爭，衛(wèi)郁于表

風寒邪氣襲表，人體正氣津液挾磅礴之勢外出，在表與之抗爭，衛(wèi)氣在表上凝滯郁遏而發(fā)熱，這種發(fā)熱屬于人體自身的防御性反應，以辛溫發(fā)之。第163條誤下后胃氣虛寒，表邪未解，但正氣尚存仍可抗邪于表，故津液衛(wèi)氣在表凝滯而發(fā)熱，此時當以辛法發(fā)散，藥用桂枝，桂枝性味辛甘溫，辛以發(fā)散解表，甘以補腎助陽，與甘草相伍辛甘化陽，補心脾陽氣。《傷寒論》第276條以桂枝湯治太陰病，表明桂枝類方本就適用于太陰虛寒中風證。

2.2 衛(wèi)郁營閉，邪氣化熱

在表的衛(wèi)氣津液凝滯過多，人體陽氣不得舒發(fā)，表邪入里久郁而化熱，此時表邪尚存，衛(wèi)氣津液仍處于聚集狀態(tài)，但里熱已較為亢盛，不可用辛溫解表法而當用辛涼解表法，辛以發(fā)散表邪，涼以清瀉里熱。葛根芩連湯證中更是誤下后部分邪熱陷入腸胃，腸熱下迫津液外越而下利，故重用葛根，其性味辛甘涼，入陽明經能助胃氣，發(fā)表解肌，清熱生津，升發(fā)清陽，為治清氣下陷泄瀉之圣藥。佐以黃芩、黃連苦寒清熱，堅陰燥濕，甘草微和胃氣，調和諸藥。

2.3 里熱炎上，蒸騰于外

若表邪入里化熱，熱傷津液，為陽明里熱津虛之病機，火性炎上，蒸騰于外，彌漫表里，肌腠疏松，則表現為發(fā)熱汗出。《傷寒論》第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，說明熱邪在里卻易蒸騰于外，表現為類似于太陽中風表虛證的身熱汗出癥狀，可見此處外證的概念為有表證無表邪，雖有表熱之象，法當從陰從里而解治以苦寒。黃芩湯中熱邪熾盛，上炎于外而表現為表證的發(fā)熱，故治法當以黃芩苦寒清熱為主，佐以芍藥酸寒收斂，芍藥甘草湯酸甘化陰生津，大棗甘草補胃氣。若熱邪進一步損傷人體真陰，傷及血分，虛實夾雜，故黃連阿膠湯中仍以黃芩、黃連苦寒清熱為主，輔以阿膠、雞子黃血肉有情之品，甘溫補益、虛熱實熱皆除則表熱自消矣。

3 陰陽傳變法要

“協熱利”為太陽表病誤下而引邪入里，因體質有強弱之分，胃氣有虛實之異，邪氣有寒熱之別，故病變有從陽化熱從陰化寒之差。筆者以重新建立的“表熱”概念而將所有“協熱利”相關條文納入陰陽傳變體系中，各方藥病機差異更可明辨。“協熱利”傳變以第139條最為典型：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作結胸，未止者，四日復下之，此作協熱利也。”本條反映了“協熱利”的特點，若胃氣尚強，則表邪入里與濕相合為濕熱，此陽明濕熱下利之葛根芩連湯證；若胃氣衰敗則里虛寒水飲為盛，為太陰虛寒下利為主的桂枝人參湯證。辨此可明“協熱利”的傳變特點：表證誤下，因胃氣虛實強弱不同而有表里邪氣傳遞之別，或從陰傳或從陽傳，或為陽虛或為陽盛，形成“協熱利”陰陽二變之法。

3.1 陰變之法

第163條言：“數下之”而下利不止，必為體質偏虛或攻下過度，胃氣受損，病傳太陰里病，外有表不解，里有虛寒的基礎病機，方用桂枝人參湯，即理中湯加桂枝四兩，以理中劑健脾補虛，溫中散寒，兼以桂枝辛以發(fā)之。其桂枝用四兩，較常量為多，經方中大量桂枝為下行之主，其性味辛甘溫，配甘草而為桂枝甘草湯，在補益心脾陽氣的基礎上發(fā)越表邪，正合此方之病機。劉渡舟先生特意強調方中桂枝為后下，目的是使桂枝在理中藥中有越于表以解表邪的作用，這樣桂枝就不會受到人參、甘草滋膩的影響[3]。

下法誤用若是病傳復雜則可為寒熱錯雜的類厥陰證，如甘草瀉心湯證為“傷寒中風，醫(yī)反下之”所傳。《傷寒論》第173條言：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”黃連湯屬瀉心湯一類，太陰陽明夾雜，其病機屬類厥陰上熱下寒寒熱錯雜證，上熱則嘔吐，下寒則腹中痛，同時癥狀當有瀉心類方的下利。但此方與三瀉心湯相比，熱輕寒重，陰陽格拒的情況更為嚴重，故整體以溫性為主，桂枝與黃連同用有交泰陰陽之功。且此方同樣有表邪不解，桂枝在方中必有解表之效，縱觀歷代各家對黃連湯的應用，臨床多伴有表證的發(fā)熱。徐靈胎[4]言:“此方以黃芩易桂枝,去瀉心之名,而曰黃連湯,乃表邪尚有一分未盡,胃中邪氣尚當外達,故加桂枝一味以和表里,則意無不去矣(《傷寒論類方》)。”

3.2 陽變之法

其人胃氣尚強，則病傳入里以陽明為主。據筆者分析，“協熱利”在陽證有三個層次，分別為太陽陽明證、少陽陽明證、少陽陽明太陰證，治以葛根芩連湯、黃芩湯和黃連阿膠湯。《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽中風證誤下后，外邪乘虛入里而化為陽明里熱，但正氣尚強仍有余力支撐與邪氣在表的抗爭，表現為中風表證仍存。里熱亢盛，上逆而為喘，亦有外蒸于表，迫津外越而汗出，逼津下泄而下利。故此處汗出有太陽中風與陽明外證的雙重原因，以葛根解表止痢清熱，黃芩、黃連苦寒清熱，堅陰燥濕。

黃芩湯原文僅有“自下利”一證，其藥物組成為小陰旦湯去生姜，故觀《輔行訣臟腑用藥法度》(下簡稱《輔行訣》)可補充相關病證。小陰旦湯原文“治天行病身熱，汗出，頭目痛，腹中痛，干嘔，下利者。”此陽法變證可由太陽表邪入里化熱，津液受損，熱邪亢盛，逼迫津液在表而形成類似于太陽中風證的外證，如身熱汗出等[5]；同時里熱郁內表現出少陽中風方面的孔竅類疾病，如頭目痛、干嘔和下利等；里熱亢盛的病機歸屬于陽明。綜上，太陽的表證是里熱蒸騰的假象，實乃熱邪處于半表里偏里的位置，故屬少陽陽明合病。以黃芩苦寒清陽明實火，芍藥甘草湯酸甘化陰補津液，大棗甘草實胃氣，四藥共參，陽明里熱津虛之機則除，外證則消。

《傷寒論》第257條與第258條當合為一條來看，其主要理論為熱邪在內的三種表現[6]。第258條可視為黃芩湯證的傳變，里熱亢盛傷津，陰液不足，氣隨之消，患者氣陰兩傷，脾氣衰弱，熱邪傷腸中血絡，故下利便膿血也，此屬太陰血病。其同樣會有類似太陽中風證的“身熱汗出”的外證，同時

由于津液受損嚴重，表現出腎水不足、心火亢盛的心煩等陽明里熱證，少陽中風的癥狀消失，說明邪氣進一步往里傳變，故此證當為太陰陽明合病。文中雖未給出方劑，但多數醫(yī)家認為當用黃連阿膠湯治之[6]。查《輔行訣》中有小朱鳥湯：“治天行熱病，心氣不足，內生煩熱，坐臥不安，時下利純血如雞鴨肝者”，與黃連阿膠湯藥物組成相同，可以互參，證明其卻可治表證發(fā)熱。方中黃芩、芍藥配伍清熱生津，黃連苦寒清心火，以阿膠、雞子黃血肉有情之品速補陰液。

綜上可見，陰證中寒性收斂，表熱多為衛(wèi)郁發(fā)熱；陽證中火性炎上，故熱邪彌漫蒸騰體表而有表熱。

4 結語

“協熱利”一說歷來人云亦云，多從桂枝人參湯與葛根芩連湯進行思辨而忽略其他條文，無法自圓其說。許多學者也提出諸多不同觀點，如有學者從訓詁學出發(fā)認為“協”為“皆”之意，即上下表里皆熱而致下利，而桂枝人參湯等為協熱利日久后的變證[7]；另有人認為“協”通“脅”，其表證表現為脅肋部的不適，是外邪介于太陽與少陽之間的一種特殊狀態(tài)[8]。但筆者認為，其他學說缺乏普適性和體系性，本文從張仲景的整體構局思考，認為“協熱利”是表證誤下后出現變法，下利與在表的發(fā)熱同時存在，以下利為主兼有發(fā)熱癥狀的一類病證的統稱，屬表里同病，并以此概念統籌相關條文方劑，根據胃氣強弱的不同大致建立陰陽傳變體系。張仲景借此向我們展示疾病傳變的復雜情況及臨床精細辨證思想，我輩當學而思之。