“暑邪直中”的源流探析*

李曉英，張紹良，盧大為，陳少東，沈翠蓉，李鵬程，賴鵬華△

(1.廈門大學醫學院，廈門 361102； 2.涼山彝族自治第一人民醫院，西昌 615099；3.中國人民解放軍陸軍廈門特勤療養中心療養五科，福建 廈門 361002)

疾病發病形式提示病邪輕重、體質強弱，有助判斷疾病的淺深、輕重和發展趨勢，是臨床確定治法的一個重要依據，因此正確判斷疾病發病類型有助于正確指導治療。溫病中新感溫病起病多為表證，由表及里傳變。然暑熱病邪為病，雖為新感但因暑熱酷烈、發病驟猛、易直中為病，出現高熱、咳血、神志改變等危重證[1]，若辨證不當易失治誤治甚則威脅生命。隨著全球氣候變暖，夏暑之際高溫熱浪頻發，“暑邪”為病高發。為更深入理解“暑邪直中”的臨床意義，從而進行有效的防治，筆者試對其來源和特點進行梳理與分析并總結如下。

1 “直中”發病方式源于《黃帝內經》

“直中”的發病方式最早在《黃帝內經》就有記載，如《靈樞·邪氣臟腑病形》 中“邪之中人，或中于陰，或中于陽，上下左右，無有恒?！保赐庑皞耍胁课徊幌抻陉庩柕戎猓崾拘皻馔飧邪l病形式取決于外邪輕重、正氣強弱，外感六淫皆可直中，非獨風寒。在《素問·陰陽應象大論篇》始即有“暑病者,熱極重于溫也”之論，已認識到暑邪為病，因暑熱酷烈，病情較重?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩唬骸皻q火太過，炎暑流行，金肺受邪”；《素問·金匱真言論篇》云：“南風生于夏，病在心，俞在胸脅”，此兩條不僅是暑邪直中于里的起源，而且后者基于《素問·六節藏象論篇》中“心者,通于夏氣”之論，從五臟與四時的關系，提出暑邪為病，病位在心?！峨y經·四十九難》曰：“假令心病……何以知傷暑得之……心主臭……故知心病傷暑得之，當惡焦臭。其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散”[2]，此條文亦沿襲《黃帝內經》“心應夏”的理論。

至東漢末年，張仲景《傷寒論》中仍未見“直中”二字，但文中邪不從三陽經傳入而直入于三陰的論述，是“直中”具體臨床表現的最早論述。因六經辨證多以寒熱分陰陽，“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”，三陰為病，寒證為多。其后，雖無明確的“直中”記載，卻有相關臨床表現的零星記載。如巢元方在《諸病源候論·痢病諸候》[3]載：“血痢者，熱毒折于血，血入大腸故也?！蔽闹小罢塾谘?，即熱毒可直中血分之意，屬溫病直中范圍。

2 宋元時期“直中為寒”為主導觀點

張仲景之后，“直中為寒，傳經為熱”的觀點一直占主導地位。如北宋·朱肱在《南陽活人書·陰證》[4]中載：“有初得病便見少陰證者，直攻少陰，亦不必先自太陽次傳而至……入少陰經，只惡寒而不發熱也，三陰中寒微”，文中“直攻”已和“直入”無二，且提出“中寒”的概念，對后世影響巨大，很多醫家甚則專設“中寒門”論述，如《古今醫統大全》[5]《石室秘錄》[6]《醫學傳燈》[7]等。至元末明初，王履[8]在《醫經溯洄集》言：“今世人多有始得病時，便見諸寒證，而并無或熱者，此則直傷陰經，即入陰經者也”“其傷寒即入陰經為寒證者”。王履亦認為病邪直入陰經為寒證，文中出現了“直傷”“即入”等詞，可見“直中”已呼之欲出。而徐春甫[5]4的《古今醫統大全》言：“殊不知中寒之候，先由五臟不足，元氣太虛，寒邪冒中，直入陰經而為中寒之候，即為陰證是也”，明確指出臟氣虧虛是邪氣直入的基礎。

在此時期，嚴用和[9]在《濟生方》中載：“暑者，在天為熱，在地為火，在人臟為心。是以暑喜傷心，令人身熱頭痛，狀類傷寒，但背寒面垢，此為異耳”，亦從四時五臟關系提出暑邪侵襲容易傷心，與傷寒有別。《丹溪心法》中雖未提及暑邪為病容易入里，但其中“暑風者，夏月卒倒不省人事者是也”的記載[10]，實則為后世“暑痙”，亦是暑邪起病即入里的表現。

3 明清時期“暑邪直中”隨“溫病直中”發展

3.1 “直中”一詞的始見

至明嘉靖至萬歷年間，李梴所撰《醫學入門》中 始見“直中”一詞[11]： “三陰利用乎變法，有中有傳……若不自陽經傳來，直中三陰之經?！敝链?，“直中”一詞逐漸廣泛應用。如陳長卿[12]在《傷寒五法》載：“邪不由陽經而徑入陰經，謂之直中，可溫而已。凡言直中者，言邪不從陽經而入，為虛為寒?！钡角宕?，秦之禎[13]《傷寒大白》言: “從陽經先發熱, 后傳至三陰者, 乃是傳經之熱病, 名曰傷寒……若初起不發熱,乃直中陰經之寒病, 名曰陰證?！眳抢ぐ瞇14]《傷寒指掌》載：“夫傳經，即邪從三陽經傳入。直中，即本經自受之風寒也。”

3.2 “溫病直中”的明確提出

李梴的《醫學入門》不僅出現“直中”之詞，在“論六經正病”[11]中亦載：“庶乎傳經為里熱，直中與變為里寒，臨證參脈，直中三陽、傳經三陽，病在于表，脈浮長弦；傳經三陰，病在于里，脈沉數實；直中三陰，病在于經，脈沉微緩，此表里虛實大分，非專以陽為熱，陰為寒也”，不僅解釋傳經、直中的區別，且提出二者主要用于辨別表里虛實，而非專門用以辨別寒熱，然惜其只是略為帶過未具體闡述。

因受《傷寒論》的影響，執“直中為寒”觀點的醫家以三陰三陽分表里輕重。而溫病學還未形成完整的理論體系，此時對“直中溫病”論述多以感邪直中臟腑的形式出現。如楊栗山[15]在《傷寒瘟疫條辨·兩感辨》言：“傷寒得于常氣，受病在經絡；溫病得于雜氣，受病在臟腑?！备噌t家雖沒有明確提出溫病可直中臟腑的觀點，但記載了各種溫邪直入各臟腑的臨床表現。如吳又可[16]在《溫疫論·原病》中說：“疫者，感天地之癘氣……感之深者，中而即發”，提出溫疫之邪重則直中深處。吳鞠通的《溫病條辨》、周學海的《讀醫隨筆》則記載熱邪直入心包絡[17]。陳耕道在《疫痧草》提出疫毒直入肺胃心包[18]。這個時期，不乏醫家對“直中為寒”提出異議，甚則明確提出“直中”也有熱證，其中以陳修園最為直接，其在《傷寒論淺注·讀法》中說:“凡傳經俱為熱證，寒邪有直中而無傳經。數百年來相沿之說也。余向亦深信其然，及臨證之久，則以為不然。直中二字，《傷寒論》雖無明文，而直中之病則有之。見三陰寒證者，即宜大溫之；有初病即見三陰熱證者，即宜大涼之、大下之。是寒熱俱有直中，世謂直中皆為寒證者，非也”[19]，說明“溫病直中”至此已被充分認識。

3.3 “暑邪直中”理論隨之發展

暑邪為病屬溫病范疇，綜觀這個時期對直中溫病的論述，雖有燥邪、疫毒、雜氣等之分，但對暑邪的論述最多。

3.3.1 暑邪直中心包 明·王綸[20]在《明醫雜著·暑病》云：“夏至日后，病熱為暑，暑者相火行令也。夏月人感之，自口齒而入，傷心包絡之經，其脈虛，或浮大而散，或弦細芤遲?！蔽闹兄赋?，感受暑邪先侵犯心包，并通過脈象提示氣陰虧虛在暑邪直入心包中的作用。董宿[21]在《奇效良方》中言：“暑之為氣，在天為熱，在地為火，在人臟為心，且暑之中人者，先著于心，伏為三焦腸胃之間?！蓖蹩咸肹22]《證治準繩·傷暑》中載：“暑氣入心，身煩熱而腫者，辰砂五苓散，或香薷飲加黃連一錢……暑先入心者，心屬南方離火，各從其類?！标愂胯I[23]在《辨證錄·暑癥門》云：“夫暑熱之入人臟腑也，多犯心而不犯胃。蓋暑與心俱屬火也?！逼渲型蹙]還提出“治暑之法，清心利小便最好”[20]，為后世治療暑病的重要治法。王肯堂則從臟腑相關理論解釋利尿治療暑氣入心的機理，并把五苓散列為此法的最佳方劑：“小腸為心之腑，利心經暑毒使由小腸中出，五苓散利小便，為治暑上劑也。[22]”這段時期,幾位醫家用“先入”“先著”描述暑邪直中于心包絡,并均從心為火臟、暑為火邪，二者“同氣相求”的角度解釋暑邪為犯先侵襲心臟的原因。其中，陳士鐸言：“多犯心而不犯胃”[20],與后世張鳳逵的“不拘表里，不以漸次，不論臟腑”[24]和葉天士“夏暑發自陽明”等認識比較，此時期對“暑邪直中”的認識尚局限于以直中于心包絡為主，受《黃帝內經》“心應夏”影響較明顯。到清代，溫病四大家的王孟英[25]在《回春錄》中曰:“若病初即覺神情昏躁，而口赤舌干者, 是溫暑直入營分?？崾钪畷r，陰虛之體，及新產婦人，患此最多?！痹凇稖責峤浘暋芬噍d此癥：“直夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥。[26]”并進而解釋原因：“暑是火邪，心為火臟，邪易入之。故治中暑者，必以清心之藥為君?！蓖趺嫌⑺浴爸比搿迸c“直中”無二，且系統、全面論述暑邪直中心營的臨床表現、好發人群、機理和治療。同為溫病四大家的吳鞠通在《溫病條辨》中對暑溫亦有“暑先入心，包絡代受”的論述。其后周學海[17]《讀醫隨筆》 指出：“又有邪盛勢銳，不從氣分轉入，不由血脈漸入，而直入心包絡者，陡然昏厥，其證緩則不過一日，速則不及一時告斃，以其直入包絡，而內犯心也”，指出暑邪直入的原因乃邪氣亢盛。到這一時期，對“暑邪直入心包絡”的認識完整且為多數醫家認可。

3.3.2 暑邪入肺 從《素問》提出“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪”后，對暑邪入肺論述不多。至清代，雷少逸在《時病論·中暑》中言：“中暑忽然而發，矢石之中人”[27]，指出暑邪發病急驟、直中入里的特點外，還詳細介紹了暑邪直中于肺的原因：“暑咳者，暑熱襲肺而咳逆……暑咳之為病，獨在暑月也。良由暑熱下逼，先傷乎上，夫五臟之位，惟肺最高，為諸臟之華蓋，暑熱襲之，肺經先病者，固無論矣。且暑中有火，肺體屬金，火未有不克金者也。[27]”在此時期對“暑邪直入于肺”的論述逐漸增多，如陳修園言：“暑傷氣，初感即發，其邪在肺”[28]，邵仙根[15]42亦有“暑從口鼻吸受，先入于肺”之論。

3.3.3 暑邪直入陽明胃 清代，溫病四大家之一的葉天士建立 “衛氣營血辨證”,提出溫病發病按衛氣營血規律發展，然暑夏炎熱來勢迅猛，初起即可見壯熱、大煩、大渴等陽明氣分證候。因此，葉天士《臨證指南醫案》有“夏暑發自陽明”之嘆。他還引用劉河間以白虎湯治暑、張鳳逵“暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下”之云作為佐證。自此，“夏暑發自陽明”常被用以說明暑邪為病即見里證的發病特點。

3.3.3 暑邪入五臟 在明末，張鳳逵[24]的《傷暑全書》中言：“若暑則變幻無常，入發難測……不拘表里，不以漸次，不論臟腑，冒暑蒸毒，從口鼻入者，直中心包經絡，先煩悶，后身熱，行坐近日，熏爍皮膚肢體者，實時潮熱煩渴，入肝則眩暈頑麻，入脾則昏睡不覺，入肺則喘咳痿，入腎則消渴，非專心主而別臟無傳入也?！笔状蚊鞔_提出五臟皆可見暑邪直中證而非心臟獨見，至此對“暑邪直中”的認識趨于完善。其后，周揚俊[29]在《溫熱暑疫全書·辨寒暑各異》、程杏軒[30]《醫述》亦引張鳳逵所述。而陳耕道[18]在其所著《疫痧草》中述：“其感冒疫邪，在肺胃，盛者直陷心包”，亦指出暑熱疫毒可直入各臟腑，若邪盛則直入心包，說明暑邪直入某臟腑與邪氣盛衰相關。

綜上，“直中”有狹義、廣義之分。狹義“直中”為六經傳變的一種方式，指“凡病邪不經三陽經傳入，而直接出現三陰經癥候者”，廣義直中為“表里辨證”的內容，指“外邪直接入里、侵犯臟腑等部位”，包含“直中為寒”“直中溫病”等方式。 “直中”的發病方式源于《黃帝內經》，其臨床表現始見于張仲景《傷寒論》。張仲景之后，“直中為寒，傳經為熱”的觀點一直占主導地位。至明清溫病學派發展達到鼎盛時期，溫病學家對暑邪直入各臟腑進一步闡述，使“暑邪直入”理論不斷得到充實和發展。近年夏暑之際高溫熱浪頻發，影響疾病的發病率、住院率和死亡率等，其中對心血管系統和呼吸系統疾病的影響尤為明顯。因此，對“暑邪直中”機理的深入研究，可為應用中醫理論和方藥防治高溫熱浪下的心血管、呼吸系統疾病提供依據和方向。