關(guān)于吳茱萸湯臨床應(yīng)用與開發(fā)利用的思考*

周 莎，羅秋月，吉萌萌，武紅莉，荊志偉△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610072；3.寧夏大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，銀川 750021)

吳茱萸湯最早見于漢·張仲景的《傷寒雜病論》，共出現(xiàn)5次，其中《傷寒論》有陽明“食谷欲嘔”(243條)，少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”(309條)，厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”(378條)；《金匱要略》有嘔吐噦下利病篇的第8條“嘔而胸滿”和第9條(同前378條)。方藥組成為吳茱萸一升，人參三兩，大棗十二枚，生姜六兩，主要用于治療陽明寒嘔、少陰吐利、厥陰頭痛。現(xiàn)代醫(yī)家衷中參西，結(jié)合西醫(yī)診斷，吸收現(xiàn)代藥理，延伸用藥方式，拓展了治療范圍。

1 溯源傷寒，挖掘內(nèi)在病機

張仲景在《傷寒雜病論》陽明病、少陰病、厥陰病篇均提到“吳茱萸湯主之”。盡管所述癥狀有所出入，卻能用一方“主之”，必有其藏于內(nèi)核的相同病機一以貫之。

1.1 雖列陽明，但非陽明虛寒

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》243條載:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論三注·卷四》[1]載:“然則仲景立吳茱萸湯，本以治厥陰病，乃于陽明之食谷欲嘔亦用之何哉？蓋脾胃既虛，則陽退而陰寒獨盛，與辛熱之氣相宜，況土虛木必乘，乘之不下泄，必上逆，自然之理也。”條文言及“土虛木乘”，切中要害。肝木與脾胃關(guān)系密切，肝寒內(nèi)盛，橫犯脾胃，侵脾則利，犯胃則嘔，故其病機為“肝寒犯胃”。“食谷欲嘔”是因中焦虛寒，由陽明胃中寒逆引起，而陽明胃中寒逆又由肝寒犯胃引起，當(dāng)是以肝寒為本、脾寒為標(biāo)，所以用治本之吳茱萸湯，而不用理中湯類，可見“此陽明非彼陽明”，非單純的陽明胃中虛寒證，而是胃氣虛寒，肝寒犯胃。

1.2 名以少陰，實屬厥陰主治

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》309條載:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》[2]載：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異，而治別也……蓋少陰之病多陰盛格陽，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽也。厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰主治也，所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也。”一語道破張仲景之意，如因癥狀相同，故名列少陰；然病機有別，治法各異。本條乃“主以少陰病名”，實“屬厥陰病主治”，故用吳茱萸湯。肝寒內(nèi)盛，侵脾犯胃，侵脾則不能升清而見下利，犯胃則不能納降而見嘔吐；寒著厥陰，中焦虛寒，導(dǎo)致寒凝氣滯、血塞不通，故見手足逆冷、煩躁欲死[3]，所以本證病機關(guān)鍵仍在于肝寒犯胃。

1.3 厥陰正治，厥陰寒盛逆胃

《傷寒論》378條載:“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯可治肝氣上逆、嘔涎頭痛。肝寒橫逆犯胃，肝木克伐脾土，胃氣失于和降，上逆則發(fā)干嘔；肝胃兩寒，飲邪不化，則口吐清冷涎沫；肝寒循經(jīng)上逆至巔頂則為頭痛，所以此條是肝寒犯胃、濁陰上逆的證治，用吳茱萸湯以達暖肝溫胃降濁之功，其為厥陰病正治方[4]。

綜上所述，第243條為陽明胃中虛寒而見嘔吐，并不下利，也無四肢厥冷、煩躁欲死，更無嘔吐清冷涎沫及頭痛，故其證尚輕；第309條由于中焦陰寒較甚，濁陰上逆，除嘔吐外，尚有下利、四肢厥冷、煩躁，有似少陰證但無厥陰頭痛；第378條是肝寒犯胃、濁陰上逆的典型證候，是厥陰證的本證。3條敘述雖不盡相同，分見于陽明、少陰、厥陰病篇，但均屬吳茱萸湯證，其病機可統(tǒng)一概述為肝寒犯胃，濁陰上逆。

《傷寒雜病論》構(gòu)建了吳茱萸湯辨證論治的框架，即病機為肝寒犯胃、濁陰上逆，以三大證為主要表現(xiàn)或重要兼證。

2 現(xiàn)代應(yīng)用與拓展

現(xiàn)代醫(yī)家繼承先賢，兼收西醫(yī)之診斷與治療，將吳茱萸湯的治療范圍推而廣之，用于多個系統(tǒng)疾病。

2.1 以嘔吐、下利為主癥的消化系統(tǒng)疾病

吳茱萸湯廣泛用于消化系統(tǒng)，癥見嘔吐、口吐涎沫、呃逆、腹瀉、腹痛、痞滿、納呆等，包括胃炎、慢性膽囊炎、腹性癲癇、消化道潰瘍、過敏性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、休息痢、胃癌、直腸癌等，以及其他疾病后期并發(fā)的消化不良等。

鄭逢民[5-7]等運用吳茱萸湯原方或加味治療慢性淺表性胃炎、老年胃食管反流病及功能性消化不良等疾病，總有效率分別為93.3%、93.0%、93.5%。朱生梁[8]用吳茱英湯加味治療膈肌痙攣，癥見呃逆伴畏寒、惡心、干嘔等，2劑后呃逆即止。治療上消化道癌并發(fā)泛吐清涎證168例，其中食道癌79例，賁門癌65例，胃癌24例，總有效率91.7%[9]。教富娥[10]、戴廣法[11]等以吳茱萸湯加減治療糖尿病胃輕癱，顯示療效優(yōu)于西藥組，并能減少復(fù)發(fā)。謝有良[12]、蔡界新[13]等以吳茱萸湯為基本方治療慢性膽囊炎，均獲得較好的臨床療效。

2.2 以頭痛、眩暈為主癥的心腦血管疾病

吳茱萸湯用于神經(jīng)系統(tǒng)，多以頭痛、眩暈為主訴，頭痛包括高血壓、腦動脈硬化、癲癇等心腦血管疾病，以及神經(jīng)性的偏頭痛、頑固性頭痛；眩暈包括美尼爾綜合征、高血壓等。

以頭痛為主癥的患者中，巔頂頭痛占63.6%，巔頂及前額疼痛占18.3%，偏頭痛占13.6%，滿頭劇痛占4.5%[14]。劉紅燕[15-17]等采用吳茱萸湯或加味吳茱萸湯治療偏頭痛、經(jīng)行頭痛及高血壓頭痛，結(jié)果顯示總有效率分別達到93.78%、94.1%、45.45%。

范志強[18]運用吳茱萸湯加減治療60例眩暈癥患者，治愈49例，顯效10例，療效顯著。王翠芬[19]用吳茱萸湯治療梅尼埃病40例，有效率95%。張松柏[20]以本方合小半夏加茯苓湯加味治療臨界性高血壓(18.3～20.7/11.8～12.2 kpa)44例，總有效率94.45%，治愈率79.54%，多在5劑內(nèi)見效。逯文君[21]用吳茱萸湯加減治療癲癇，服藥后頭痛程度減輕，1個月后不再發(fā)作。

2.3 以局部疼痛為主癥的疾病

寒凝經(jīng)脈、氣血精津液運行失常，痰濕瘀血阻塞脈絡(luò)，經(jīng)氣循行失常則易致相應(yīng)部位的疼痛。基于審證求因的原則，治療應(yīng)以散寒為主。故吳茱萸湯常被用來治療以疼痛為主要表現(xiàn)的各種疾病，如原發(fā)性青光眼、急性閉角型青光眼、慢性青光眼、急性視神經(jīng)炎、急性咽炎、痛經(jīng)、疝氣、心絞痛、腎絞痛、頸肩綜合征、腰椎間盤病變、膝關(guān)節(jié)囊腫、下肢靜脈曲張、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，并拓展至治療癌性疼痛、毒品戒斷癥狀以及戒毒中止痛。

汪丹華[22]設(shè)計試驗以吳茱萸湯加減治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證，表明具有良好的療效，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。王海焱等[23]用原方加甘草和原方加當(dāng)歸、荔枝核、黃芪治療厥陰寒疝。易桂生[24]用吳茱萸湯加減治療心絞痛，2劑后胸痛大減，繼服5劑后諸癥盡消。葉益豐[25]用原方加淡附片、小茴香治療腎結(jié)石所致腎絞痛。

龔慕辛[14]等通過對吳茱萸湯證臨床典型病例統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，其對肝胃虛寒、濁陰上逆的毒品戒斷癥狀也有治療作用。段從偉[26]用原方，原方加理中湯及附子、茯苓，原方加遠志、炒棗仁、龍骨、牡蠣、罌粟殼等治療屬于寒凝少陰、中陽不振型和脾胃虛寒型的戒毒后癥狀3例，并用于戒毒中的止痛。

倪紅等[27]用吳茱萸湯合四逆湯加味聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療癌性疼痛30例。治療組給予吳茱萸湯合四逆湯加味聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋膠囊治療，對照組給予硫酸嗎啡緩釋片治療，結(jié)果在減低中醫(yī)證候積分、改善生存質(zhì)量、降低嗎啡類藥物的使用量、糾正嗎啡類藥物毒副反應(yīng)等方面，治療組優(yōu)于對照組。

2.4 以痛經(jīng)、不孕不育為主癥的泌尿生殖系統(tǒng)疾病

吳茱萸湯對于腎臟疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病有突出療效，如痛經(jīng)、帶下、滑胎、陽痿、疝氣、小兒遺尿以及多種產(chǎn)后病。

王世春[28]用原方加枸杞子、鹿角膠、肉桂、附子治療陽萎，加益智仁、烏藥治療小兒遺尿。盧月英等[29]用原方加柴胡、桂枝、白芍、黃芪、煅牡蠣治療產(chǎn)后自汗。李紅霞[30]用吳茱萸湯加減治療虛寒型帶下病，調(diào)理1個月帶下基本正常。黃楠[31]、徐道仙[32]等用吳茱萸湯聯(lián)合西藥治療反復(fù)自然流產(chǎn)，對照組給予構(gòu)椽酸氯米芬膠囊聯(lián)合絨毛膜促性腺激素治療，研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予吳茱芙湯加減，研究組總有效率、總生產(chǎn)率、總滿意率等均高于對照組，不僅能改善孕酮水平和治療效果，更利于改善母嬰結(jié)局。

2.5 以失眠、煩躁為主癥的精神情志疾病

肝主疏泄喜條達，肝氣郁結(jié)，血行不暢，濕濁內(nèi)生，濁陰上逆，擾亂神明則變生諸癥，治當(dāng)疏肝解郁。吳茱萸湯有暖肝寒、溫脾胃、降濁陰之功，寓有“木郁達之”之意。醫(yī)家從條文中“煩躁欲死”引申開來，治療精神亢奮、睡眠時間少的精神情志疾病，如失眠、梅核氣、臟躁、更年期情志障礙、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等。

范嘉偉[33]等用吳茱萸湯加減治療失眠，前后共服10劑，癥狀全部消失。王帥等[34]以吳茱萸湯合半夏厚樸湯加減治療梅核氣，木村容子[35]用吳茱萸湯加味治療更年期情志障礙均取效顯著。曹金婷[36]用本方加減治療神經(jīng)官能癥100例，有效率為87%。莊子凡[37]等根據(jù)患者躁狂、涎液多、干嘔等癥狀另辟蹊徑，選用吳茱萸湯治療抗精神病藥物不良反應(yīng)涎多一癥，收效頗佳。

3 吳茱萸湯辨證論治規(guī)律

3.1 緊抓三大主證

《醫(yī)原》[2]中論《傷寒論》提到食谷欲嘔者(必食谷而始嘔，受病在納谷之處，與干嘔不同)屬陽明也(虛寒)，吳茱萸湯主之(吳萸、人參、生姜、大棗)。得湯反劇者，屬上焦也(停飲)。又有少陰病，吐利、手足厥冷、煩躁欲死者，吳茱萸湯主之(胃氣虛寒)。干嘔、吐涎沫(胃中寒飲)、頭痛者(陽明之脈上于頭)，吳茱萸湯主之。綜上，陽明經(jīng)以干嘔為主證，厥陰經(jīng)以干嘔、口吐涎沫、頭痛為主證，少陰經(jīng)以手足逆冷為主證，三經(jīng)所主癥狀雖不完全一致，病機卻相同，皆為寒邪客經(jīng)、脈絡(luò)阻滯、陽氣不通。寒邪痹阻經(jīng)氣，濁陰上逆則發(fā)為嘔吐，寒凝經(jīng)脈則發(fā)為痛，陽氣不通則手足逆冷。

3.2 把握標(biāo)志性兼證

主證之外，標(biāo)志性的兼證也是應(yīng)用吳茱萸湯的重要證據(jù)。如胃陽不足所致胃腑消化和通降功能弱化，癥見食入不下、大便不通等，水飲內(nèi)生所致口吐涎沫，手足、小腹冰涼等寒象，寒甚所致疼痛部位亦可輔助辨證。《形色外診簡摩·傷寒舌苔辨證篇二》[38]指出：舌淡紫而帶青滑者，《傷寒舌鑒》[39]認(rèn)為，舌色青紫無苔且滑潤瘦小，均為傷寒直中腎肝陰證，當(dāng)以吳茱萸湯急溫之。

3.3 深諳以病機為本

《本草思辨錄》[40]有云：“夫肝邪上攻則胃病，為木乘土，下迫則腎病，為子傳母，迨子傳母，則吐利交作而不止一吐矣，少陰自病，下利已耳，未必兼吐，吐而利矣，未必兼逆冷煩躁，吐利而且手足逆冷煩躁欲死，非肝邪盛極而何”，指出吳茱萸湯病機為“肝邪盛極”，是以厥陰陰寒內(nèi)盛為主要矛盾，即肝寒內(nèi)盛，橫犯胃土，不食谷則肝氣猶舒，食谷則肝不能容，故見食谷欲嘔而非胃陽虛之胃反；肝氣挾陰寒濁邪沿經(jīng)脈上逆巔頂，故現(xiàn)頭痛；肝邪下迫，子病傳母，故出現(xiàn)少陰病之吐利，手足厥冷，煩躁欲死。因此核心乃肝實寒，絕非肝陽虛或肝虛寒。肝屬木，脾(胃)屬土，根據(jù)五行傳變規(guī)律，木克土，惟有肝盛(木旺)方能克伐脾胃(土弱/不弱)。因此厥陰寒邪太盛，肝木犯土，在“犯土”的過程中有一個重要條件，必須是實證。

法外有法，方外有方，當(dāng)?shù)闷湟舛兺ㄖ膊C相投，符合肝寒犯胃、濁陰上逆者皆可取用。

4 開發(fā)與利用中的關(guān)鍵性問題

4.1 基源

中藥材的質(zhì)量是組方用藥的根本，是開發(fā)與利用的基石，對于臨床療效起著決定性作用。只有基源質(zhì)量控制得當(dāng)，才能做深入研究，進一步開發(fā)與利用。產(chǎn)地不同，藥材的品質(zhì)、有效成分含量等便千差萬別。

易剛強[41]等對28批不同來源的吳茱萸藥材進行水分、灰分、浸出物、吳茱萸堿和次堿、檸檬苦素含量測定，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)地和品種對吳菜萸藥材質(zhì)量有一定影響。劉曉芳[42]、劉琳琪[43]等通過試驗表明，不同產(chǎn)地大棗中的多糖含量、不同產(chǎn)地生姜主要活性成分含量差異較大。王震[44]比較人參3個主產(chǎn)區(qū)黑龍江、吉林和遼寧產(chǎn)人參中人參皂苷Rg1、Re、Rb1的質(zhì)量分?jǐn)?shù)發(fā)現(xiàn)，吉林省人參皂苷質(zhì)量分?jǐn)?shù)最高，遼寧省次之，黑龍江省最低，其中吉林撫松地區(qū)生產(chǎn)的人參質(zhì)量最佳。

無論何種形式的應(yīng)用，均當(dāng)保證每味藥材均來自最佳產(chǎn)地、主產(chǎn)地，即所謂道地藥材，才能最大程度地保證質(zhì)優(yōu)效佳。

4.2 劑量

中醫(yī)不傳之秘在于劑量，經(jīng)方開發(fā)與利用之關(guān)鍵也在劑量。《傷寒論》中記載吳茱萸湯方：“吳茱萸一升(洗，辛熱)，人參三兩(甘溫)，生姜六兩(切，辛溫)，大棗十二枚(擘，甘溫)。”吳茱萸湯方中共有3種劑量單位，即升、兩、枚。升，據(jù)邱光明[45]考證:“漢量器，以新莽所造標(biāo)準(zhǔn)器為代表……新莽量器每升約200 ml。東漢量器以大司農(nóng)頒發(fā)的為標(biāo)準(zhǔn)器……單位量值每升約200 mL。”黃英杰[46]、姬航宇[47]、程磐基[48]等均表贊同。

范文瀾《中國通史簡編》、國家計量總局編《中國古代度量衡圖集》均記載漢代一兩為今之15.6 g[49]。1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”，并以此推出古方劑量，漢代一兩為今之15.625 g。仝小林[50]、柯雪帆[51]均對經(jīng)方本源劑量1兩約等于今之15 g予以肯定，并在臨證應(yīng)用中反復(fù)驗證。

“枚”作為非標(biāo)準(zhǔn)度量衡計量[52]相對復(fù)雜，同樣取一枚大棗，體積大者與體積小者其用藥劑量自然相去甚遠。吳茱萸湯的開發(fā)與利用，當(dāng)兼顧單味藥量(絕對劑量)與4味藥之間的比例關(guān)系(相對劑量)，因此不同計量單位的古今換算仍有深入探討之必要。

4.3 劑型

吳茱萸湯的臨床應(yīng)用方式多種多樣，古代除常見的原方、加減化裁外，尚有調(diào)服散劑、送服丸劑、泡制他藥、煎湯外漬等；現(xiàn)代與其他中成藥聯(lián)合使用，精制膠囊、注射液等均獲良效。

江權(quán)生等[53]運用中藥加味吳茱萸湯配合中成藥天舒膠囊治療偏頭痛60例，痛偏前額加葛根、升麻，痛在頸部、口干者加柴胡，兼外感者加羌活，總有效率91.67%。吳茱萸湯制成膠囊，經(jīng)試驗[54]表明療效確切、安全、服用量小且質(zhì)量可控。

張婷等[55]通過試驗發(fā)現(xiàn)，吳茱萸湯50%醇洗脫液和70%醇洗脫液具有十分顯著的止嘔效應(yīng)，且副作用較小。吳茱萸湯水煎醇沉法制成的注射液，對失血失液后氣虛陽脫的厥證(包括休克)有一定回陽固脫功效[56]，足見吳茱萸湯各種劑型的開發(fā)存在巨大空間。

4.4 制備方法

林偉雄[57]等比較了吳茱萸湯顆粒劑、配方顆粒劑和傳統(tǒng)湯劑中吳茱萸堿、吳茱萸次堿、人參皂苷Re和人參皂苷Rb的含量，研究結(jié)果說明不同的制備方法對吳茱萸堿和吳茱萸次堿的含量有較大影響，人參皂苷類成分的含量基本一致。顆粒劑較配方顆粒與傳統(tǒng)湯劑差異較大，主要原因是顆粒劑在制備時提取工藝經(jīng)過優(yōu)選，藥材中主要成分轉(zhuǎn)移率高，加水量、煎煮時間與提取次數(shù)對于脂溶性成分溶出量影響較大，水溶性物質(zhì)的溶出量影響較小。

5 結(jié)語

李可先生曾言:“傷寒六經(jīng)為萬病立法，統(tǒng)病機而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形。病可以有千種萬種，但病機不出六經(jīng)八綱之范疇。”“有是證用是方”。大量臨床實踐證實，吳茱萸湯長于治療以嘔吐、下利為主癥的消化系統(tǒng)疾病，以頭痛、眩暈為主癥的心腦血管疾病，以局部疼痛為主癥的疾病，以痛經(jīng)、不孕不育為主癥的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，以失眠、煩躁為主癥的精神情志疾病，并且創(chuàng)新劑型和使用方式均獲良效，具有深入開發(fā)的價值。然而，在基源、劑量、劑型、制備方法方面姑且存疑，若能突破必能使此重要經(jīng)方在今世臨床大放異彩，服務(wù)更多病患。