《外科證治全生集》內科雜證治療特色辨析?

張 震， 曹金鳳， 劉劍鋒， 王柳青△

(1.中國中醫科學院西苑醫院， 北京 100091；2.中國中醫科學院醫學實驗中心， 北京 100700；3.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

《外科證治全生集》又名《外科全生集》，是清代名醫王維德最有代表性的著作，確立了以“陰虛陽實”為核心的外科辨治大法，在中醫外科學發展史上占有重要的學術地位[1]1。是書不僅涵蓋王氏祖傳外科方藥，也收錄了用于治療內科雜證的“藥到病愈”“一服即效”之方[2]1。近年來文獻報道多關注前者外科思想的發揮運用，但對這些療效確切、各有特色的雜證方藥認識不足。筆者嘗試將《外科證治全生集》內科雜證治療特色予以辨析，以資臨床參考。

1 方藥數目考證

《外科全生集》雜證篇以方藥集的形式記載了王氏家傳驗方，目前學界對于該書雜證篇方藥數目仍存在一定的爭議。如《外科全生集》凡例記載：“另有雜證五十方”[2]2，任會良、劉旭及整理者胡曉峰則稱雜病驗方48首[1]2[2]3[3]。筆者認為，除“求嗣得嗣法”為婦產專論并無用藥外，以方藥命名者44首，調經種子方1首，疳膨食積方、胃脘痛方、啞驚丹方“又方”3首，合為48首驗方，其余二方混雜于文中。據雜證方藥“藥到病療，萬無一失”的特點，推測調經種子方中“無有不靈”的丹參粉、夜啼兒方中“涂舌上立止”的犀黃朱砂散為闕疑二方，與啞驚丹“神效”描述相一致，雜證方藥不止于此。篇中有以化痞膏為名，同時內服克堅酒輔助治療；胃寒嘔吐黃水治愈后仍用熨胃丸鞏固療效；小兒冷疳依吐瀉多寡列為三方；小兒蟲證因病程長短計為二品；痢疾有痛與不痛之別；癡癲有輕重之異。經考，癡癲證方以病情輕重分為二方，實則組成相同[2]4，故合為一方。因此，雜證篇中實際記載驗方共計56首，較凡例及其他研究者的公認數目為多。

2 治療特色

分析上述驗方，王維德雜證治療特色主要有四點，即善用酒劑，精于炮制，藥食同源，內證外治。王維德繼承了中醫用酒治病的傳統，將其拓展發揮至內科的多個領域。古代醫生通常掌握豐富的中藥炮制知識以便提高療效，王維德則為其中佼佼者，對于湯方、丸散、膏藥、茶、酒等各種劑型及制備技術都十分熟悉。他也較早注意到藥食同源，給出了如愈瘡棗、神仙棗等較為方便食用的驗方。作為中醫外科學派的代表人物，不僅擅長用外治法治療瘡瘍類疾患，也在內病外治上進行了一定的探索，主要運用貼敷法、灸法和滴眼法3種方法。具體的雜證治療思路闡述如下。

2.1 善用酒劑

中醫運用酒劑有悠久的歷史，在治療疼痛、咳嗽等雜證方面積累了許多經驗[4]。王維德在雜證篇中有19方用到酒，其特色主要從三個方面體現。一是從功效看，酒主要起到活血止痛、引血歸經、活血祛風、活血生肌以及活血消癥的作用。其中活血止痛驗方共計8首，主要用于治療痛經、手足骨節疼痛、胃脘痛等各種疼痛類病證，代表驗方為遍身疼痛方，以酒送服溫經藥使血脈通利，通而不痛。引血歸經驗方共計7首且各有特色。黃疸立效方稱酒“善識濕穴，領藥戰濕”是其獨家創論，以陳酒煎煮清肝利膽之藥療效頗佳，“屢用愈人”[2]5；三日大瘧方、滑腸休息痢中也用酒作引經藥可以速達病灶。治療溺血頭痛如裂，取當歸、酒2味既能引尿中之血還歸脈絡，又能活血而止頭痛，有上下同治之功。其家傳吐血方更為奇異，取當歸四兩、酒一斤煎為一碗含于口中，將吐之時則連血吞下。以一般治法而言，當歸、陳酒辛溫動血，為吐血忌用之品，然而王維德認為只要選擇恰當的時機服用則能起到定血止血之功。雷頭風、赤眼病位在上，尋常藥物難以到達，那么借助陳酒升浮之性則可以直至其所且收效快捷。除上述活血止痛、引血歸經的功效外，還擅長運用酒劑活血祛風、活血生肌以及活血消癥?；钛铒L功效見于祛風逐濕散治療手足不仁，使風去而麻木自止；小兒浮腫方治療風水水腫，使風去而水腫自消?；钛」πб娪谟彈椃?，大棗健脾補血生肌，與酒同用則生肌之力倍增，故“食完瘡愈”[2]6。活血消癥功效見于克堅酒，水紅花子能“克堅、消痞、痰積、惡滯”[2]7，以酒輔助可以緩消癥塊；二是從服法看，有以送服、沖服、化服為手段的送服法以及釀酒法、煎服法、調丸法4種。送服法常用于丸散，既有助于吞咽又可發揮功效，代表驗方如痛經不受胎方；釀酒法常用于慢性疾病的治療，代表驗方如克堅酒；煎服法是將大量酒劑與藥材長時間煎煮只保留少量藥液，藥力得到濃縮提高，常用于治療急性發作病證，如瘧疾、黃疸、吐血、溺血頭痛等；調丸法屬于方藥制作，既利于丸藥賦形又可發揮酒的功效，常用于治療慢性疾病如胃脘痛；三是從劑量看，王維德用酒不拘一格，多如三斤少則六分，相差懸殊。然而注意到方藥的炮制與服法不同，不能簡單以制備原料總量來比較。如愈瘡棗雖用酒三斤，但其服用方法為“不時取食”[2]8，折合成每日用量并不多；克堅酒用酒二斤，仍需每日服用且“至愈則止”[2]9，不要求服完全部劑量。單次服用最大量應推溺血頭痛如裂方，一升酒折合后約重一斤半，非如此重用不能治療劇烈頭痛。

2.2 精于炮制

王維德對炮制獨具匠心[5]1，記錄了許多“精制藥石之法”[2]10，其特色有二：一是劑型豐富，包括湯方、丸散、膏藥、茶、酒，前三者代表驗方如偏正頭風方、祛風逐濕散、化痞膏。茶劑較特殊，在此著重介紹其特色。如老年便燥方取杏仁、松子仁、麻子仁、柏子仁各三錢，搗爛后水沖服作茶飲，這種劑型使得潤下之力較緩，防止過度滑泄且易于接受，適合老人長期服用。又如咳嗽神效方，搗爛杏仁后加入冰糖，以熱水沖入作茶緩緩品呷，既潤肺止咳又香甜怡人，因此他實際將茶飲作為養生防病的理想劑型。酒劑見于前文不贅述。二是炮制考究。王維德“深得制度烈藥之法”，在制藥篇強調藥物炮制的重要性，認為炮制可以制約烈藥毒性，從而使“功靈效速，萬無一失”[2]11。丸散制作工藝復雜嚴格，如黎洞丸經歷打碎、血拌、曬干、加藥粉碎、水蒸、賦形、密封7道工序。然而他也用簡易炮制法如瓦上炙炭研粉，藥物如鱔魚、雞內金、蘄蛇、馬錢子經過處理后可以減毒、除味、存性，直接服用十分便捷。

2.3 藥食同源

王維德重視脾胃氣血，認為“脾胃有關生死”“氣以成形，血以華色”[2]12，脾胃健運則肌肉紅潤自生，藥食同源代表驗方為愈瘡棗。愈瘡棗主取大棗健脾養血，豬油潤燥，酒活血生肌，經過煎煮后只需不時食棗即可痊愈，藥材平淡而功效神奇。在外科疾病中也提到神仙棗方，其治法相同。大棗還常用于治療中焦虛寒所致的胃脘痛、胃寒嘔吐黃水，其方法一般為藥物與棗同煮使藥力滲入棗中，食湯吞棗或取棗搗碎成丸，不失為方便可口的驗方。除棗外，鱔魚、鴨肉、鴨血、田雞、雞肺、人乳、豬乳、甘蔗汁、野甜菜等平和之品都各自得到運用。他不僅將食材納入藥物范疇，還注重服后口感。如癡癲證方用橄欖蘸白礬，可使橄欖之味更美；其他驗方中常加冰糖、黃糖、米糖矯正異味、顧護脾胃，適合小兒服用。

2.4 內病外治

王維德治病40余年，精于內科雜證而以外科聞名[1]3,在內病外治上有獨特的心得體會。非藥物療法主要分為貼敷法、灸法、滴眼法3種，貼敷法是根據經絡學說將膏藥貼敷于皮毛而藥力沿經絡滲透直達病所的一種外治法，無論寒熱都可化裁應用。寒性病證如胃寒嘔吐黃水將膏藥貼至胃痛處配合熨法，即將鞋幫烘極熱反復燙熨助藥溫通，止痛散寒之力甚大。熱性病證如小兒目疾則將苦寒藥物黃連外涂腳心涌泉穴，使水升火降又無敗胃之慮誠為佳法。外科常用灸法鼓舞氣血、托聚瘡毒以達到治療瘡瘍類疾病的目的。王維德別出心裁用于治療跌打骨斷，方法為以布沾浸綠礬藥液包繞斷處，艾條貼近而灸。藥液貼敷在表可收斂止血，艾灸滲透在里可溫通經脈筋骨，這種治法構思精細，在同類醫書中實屬少見。書中還記載了硼砂點眼的方法治療閃頸促腰，其機制可能與足太陽膀胱經循行相關，這些外治法給醫務工作者提供了寶貴的經驗，值得進一步挖掘。

3 討論

王維德外科思想指導下的用藥與雜證驗方組成既有聯系又有差別。如風寒濕客居經絡之間導致手足麻木不仁，他運用馬錢子、穿山甲搜剔通絡，使邪氣隨汗從外消散，符合“以消為貴”的外科思想[5]2。然而外證用消法，多伴解毒消癰藥物如金銀花、麝香、沒藥；雜證用消法，多伴流通氣血藥物如延胡索、陳皮、厚樸。治療外證陰疽時常用“陽和通腠”[6]，講求大補氣血，補中有通；治療雜證時常用大棗、六味地黃湯加味等平和溫補，久久收功。這2種治療方法不同的根本原因是外科病證與雜證病因、病位、病勢、預后不同。外科病證感觸寒熱毒邪，位于皮毛、面部、咽喉、乳房、二陰、四肢末端等表淺部位，其病勢急，部分預后較差，因此以速消毒邪為治，慎用托法；雜證為七情內結氣血瘀滯，病位較深病程已久，若用消法則以流通氣血為主。外科陰疽病機為氣血兩虛、毒痰凝結[2]13，因此陽和湯中補必兼通；雜證病機多為氣血虧損、陰陽偏虛，非一劑可平，故以緩補脾腎為主。由此可知，王維德經驗豐富用藥精準，與自述“治病歷四十余年，用藥從無一誤”[2]14相一致。

《外科證治全生集》是王維德一生治病經驗的結晶，該書不僅在中醫外科學上享有重要地位，對于內科治療也有很強的指導作用。其內科雜證治療特色主要為善用酒劑、精于炮制、藥食同源、內證外治，充分發揮了中醫“簡便廉驗”的優勢，其記錄的56首驗方及非藥物療法在基層一線具有潛在的應用價值。將王維德外科學術思想與內科雜證治療特色相比較，有利于形成對其學術思想的系統認識。需注意書中所載驗方有其特定的適用范圍，運用時應堅持中醫辨證論治原則，使臨床療效得到進一步提高。