血會膈俞之理論探微?

高麗君， 王繼紅， 高一城

(廣州中醫藥大學， 廣州 510405)

八會穴首次見于《難經》[1]第四十五難：“經言八會者，何也？然：腑會太倉，臟會季脅，筋會陽陵泉，髓會絕骨，血會膈俞，骨會大杼，脈會太淵，氣會三焦外一筋直兩乳內也。”“八會”即人體的臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓八者的精氣在運行過程中的會聚之處。歷代文獻中，如“蓋上則心俞，心主血，下則肝俞，肝藏血，故膈俞為血會”[2]。“諸經之血，皆從膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血會于膈俞也”等理論，可知古代醫家認為血之氣會聚于膈俞穴[3]，即“血會膈俞”主治一切血證，多用于治療瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹證及呃逆、嘔吐、不欲食、神志病等病證。對于此理論后世醫家存在爭議，基于“心主血脈”“肝藏血”等理論，且心俞、肝俞分別為心和肝的背俞穴，主治與心肝主導功能相關的病證，以及近現代對于心俞、肝俞治療心血管疾病等方面的臨床研究逐漸增多，不少醫者在臨床上提出“血會心俞”“血會肝俞”的觀點，認為“血會膈俞”的理論指導值得探討。所以血會究竟是膈俞還是心俞抑或是肝俞？是古代醫者對于血會的認識有誤，抑或是現代醫者的觀點有失偏頗？基于此爭議點，本文通過查閱大量文獻，從多個方面逐一分析論證。

1 心俞主要體現心主神明而非心主血脈的功能特點

1.1 心主血脈不等同于心俞主治血脈相關病證

心主血脈的生理功能早在《黃帝內經》[4]中就已明確提出，現代意義的心主血脈理論融合了現代醫學關于循環系統的解剖生理學知識，更加突出了心在血液循環中的主導作用。如教科書中所言：“指心氣推動和調控血液在脈道中運行，流注全身，發揮營養和滋潤作用。心主血脈包括主血和主脈兩個方面。[5]”而心主血脈的生理功能要得到正常發揮主要體現在心藏神上[6]。心血在心氣的推動下，輸送營養物質到全身，故心主血脈與心氣的推動和調控息息相關。而心神則是調控心氣之主，神是氣之主而御氣之動，神往則氣往，神住則氣住，神安則氣正，神亂則氣驚，神內守則氣流布周身而不已[7]。經脈營運氣血周流全身，實賴神明之運，說明血氣是奉心神而生，心主血脈的關鍵在于心神的調攝，且心主神明為人體的最高主宰，可見“心主血脈”與“心主神明”的生理特點關系密切，且后者為前者的重要因素。心俞為心之背俞穴，主治與心主導功能相關的病變，然而目前不少醫者提出的“血會心俞”觀點，則是過于強調“心主血脈”的功能特點，忽視“心俞的臨床療效”與“心主血脈”二者是否完全等同的邏輯關系，即心俞在治療疾病上是否突出體現“心主血脈”的功能特點。若心俞在臨床治療上并不表現為“心主血脈”的功能特點，而主要表現為“心藏神”“心主神明”或其他功能特點，則“血會心俞”觀點的合理性仍有待探討。因此，下文進一步論述分析心俞是否主要體現出“心主血脈”的功能特點。

1.2 心俞在臨床治療上主要體現心主神明而非心主血脈的功能特點

在現代科學實驗研究中，心俞對于循環系統的調節作用已有較多研究。如李夢[8]、孫秋萍[9]、付嘉明[10]等觀察電針內關穴和心俞對急性心肌缺血大鼠血流變參數和心率變異性的協同保護作用，發現其對心肌缺血再灌注損傷具有臨床治療與防護作用。此為近現代對于心俞治療心血管疾病臨床研究的典型代表，體現了“心主血脈”的特點。然近現代臨床研究方面還有其他研究，如司徒鈴[11]通過觀察驗證了五臟六腑背俞穴具有主治相應臟腑相關疾病的特異性能，如心俞能治療心血管病、精神病、語言障礙、脫發，又可治療與心相關的面部疾病，如面癱、痤瘡等；賴新生[12]創立的“通元針法”中常用心俞驅邪安神，這表明臨床心俞治療多種病證并不單一或重點指向心血管疾病，故不可以偏概全，過分強調心俞治療心血管疾病的獨特性。此外，本文通過檢索查閱心俞在古現代文獻中的常用主治證，總結得出心俞在臨床多用于治療以下疾病(檢索頻次從高至低順序)，如失眠、心悸、抑郁、癲狂、健忘、語言障礙、精神病、心血管疾病等。結合近現代臨床研究結果及古現代文獻資料可知，心俞在臨床治療疾病主要體現了心對人的精神、意識、情志等活動的主宰與調控作用，而非治療血脈相關疾病的功能特點，即強調“心主神明”的功能特點，有別于“心主血脈”的生理功能，故“血會心俞”的觀點此理論基礎不成立，其合理性有待探討。

2 肝俞主要體現肝主疏泄、肝經循行治病而非主治血證的特點

2.1 肝藏血不等同于肝俞主治血證

唐·王冰在注釋《素問·五臟生成篇》[4]中寫道：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也”，即肝藏血之意。又因唐宗海在《血證論·臟腑病機》[13]云：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢。”可知肝藏血的生理功能得以正常發揮，是在肝疏泄功能正常的情況下調控的。只有疏泄有度、氣機調暢血液才能正常出入，使之“歸于肝臟”或“運于諸經”，肝疏泄正常則血行循脈[6]，可見“肝藏血”與“肝主疏泄”二者關系密切。因肝主疏泄，肝藏血，肝俞為肝之背俞穴，主治與肝及肝經相關的病變，理論上肝俞在臨床治療上可能體現“肝藏血”的功能或者“肝主疏泄”的功能，抑或其他的功能特點，故“肝藏血”與“肝俞主治血證”不可簡單等同。現代醫者提出“血會肝俞”的觀點是否合理，仍需進一步分析論證，若肝俞在臨床治療上并不是主要表現為“肝藏血”的功能特點，則“血會肝俞”的觀點值得進一步探討。因此，下文將進一步論述分析肝俞是否體現“肝藏血”的功能特點。

2.2 肝俞在臨床治療上主要體現肝主疏泄而非肝藏血的功能特點

在臨床研究中，司徒鈴[11]通過觀察驗證五臟六腑背俞穴具有主治臟腑相關疾病的特異性能，如肝俞能治療肝疾、目疾、筋脈攣急及氣機升降失調疾病，如呃逆、噎膈等；賴新生[12]創立的“通元針法”常用肝俞祛肝風以治肝風內動證。本文通過檢索查閱肝俞在古代文獻及現代臨床研究文獻中的常用主治證，總結得出肝俞在臨床多用于治療(檢索頻次從高到低順序)目疾、失眠、眩暈、抑郁、呃逆、癲狂、黃疸、脅痛、哮喘、奔豚氣等疾病。可見肝俞在臨床治療疾病中強調肝調暢氣機、情志以及肝經循行主治證的特點，即體現肝主疏泄的臟腑功能特點和肝經循行主治疾病的經絡特點，而非“肝藏血”的功能特點，與血證、血會無明顯直接聯系，故現代不少醫者在臨床上提出“血會肝俞”的觀點仍值得探討。

3 心俞、肝俞常與其他五臟俞配合治療多種非血證疾病

臟腑之氣輸注于背腰部穴位稱為背俞穴，其中肝、心、脾、肺、腎五臟的背俞穴統稱為五臟俞。臨床五臟俞常用于治療心腦血管疾病、失眠癥、抑郁癥、肝臟疾病、糖尿病、圍絕經期綜合征、慢性疲勞綜合癥等多種疾病[14]。如張偉[15]等觀察針刺“五臟俞”組穴治療頑固性失眠的臨床研究，以肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞為主穴，根據辨證配以其他穴位，用提插捻轉補瀉法虛補實瀉有效率達88.33%，且試驗組總體療效優于對照組。錢潔[16]等觀察針刺五臟俞加膈俞治療更年期抑郁癥的臨床療效，治療效果與應用氟西汀療效相當，且緩解焦慮緊張、軀體化癥狀和睡眠障礙方面更優。金弘[17]等觀察針刺五臟俞治療圍絕經期綜合征的臨床療效，總有效率達90%，且治療后血清雌二醇水平顯著升高，癥狀評分指數顯示癥狀得到顯著改善。由此可知，心俞、肝俞常與脾俞、腎俞、肺俞組成五臟俞穴方，在臨床上常用于治療多種疾病且以非血證疾病為主，故“血會心俞”“血會肝俞”的觀點仍有待探討。

4 膈俞與血會關系密切

孫晶[3]等從膈俞的歸經、臟腑、解剖位置與氣會的關系、臨床及實驗研究等多個角度剖析、論證“血會膈俞”的正確性。在此基礎上，本文通過查閱大量文獻，從以下3個角度正面論證“血會膈俞”理論的合理性。

4.1 膈俞與血海關系密切

八會穴的概念雖然在《難經》[1]首次提出，但八會穴的起源可能更早。《難經》[1]稱“經言八會”，可以明確在此之前已經有其他經典書籍出現“八會”，此“經”何所指已難考證。然在《靈樞·海論》[18]中有一段與八會四海有聯系的論述：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海……胃者，水谷之海……沖脈者，為十二經之海……膻中者，為氣之海……腦為髓之海。”故《難經·四十五難》[1]專取八會立論，頗與《黃帝內經》[4]四海之意相關，并于腑中又分出臟會，血中又分出脈會，膻中又分出筋會、骨會，似較《黃帝內經》[4]為更詳，惟所取氣火多有不合且未詳所用，認為“四海”與“八會”二者密切關系[19]。其中血海在《靈樞·海論》[18]中的論述“血海有余，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”可見血海有余、不足之癥均為神志病。此外，沖脈又有“十二經脈之海”“五臟六腑之海”和“血海”之稱，“沖脈之為病，逆氣而里急”，表現為腹部脹滿、拘急、氣上逆及生殖系統病癥。又言“血會”主治一切血證，多用于治療瘀血痹阻所致之心痛、胸痛、痹證及呃逆、嘔吐、不欲食、神志病等病證，與血海有余不足表現出的神志病、沖脈病基本一致，可見血會主治與血海相關的病證。經檢索查閱膈俞在古現代文獻中的常見主治證，總結得出膈俞在臨床多用于治療(檢索頻次從高到低順序)呃逆、腹脹、脅滿、癲疾等血海疾病，故可推斷出“血會膈俞”的理論具有合理性。

4.2 膈俞治療血證強調氣血關系

《壽世保元》[20]：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行。氣止則血止。”《醫學真傳·氣血》[21]：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運”，即氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血、統血，故臨床治療血證多結合調氣、理氣。氣會膻中位于胸中，又稱“氣海”，具有統攝周身諸氣、寬胸理氣、調氣的特點。氣海穴位于丹田上方，其下為關元，為人身原氣之所在，具有益氣培元、順氣下降的作用特點。古代醫者常用膈俞與膻中穴、氣海穴配伍治療噎膈，重視理氣活血、順氣降逆相結合的臨床治療特點。如《類經圖翼·十一卷·針灸要覽》[22]諸證灸法要穴在心腹胸脅痛脹篇：“諸氣痛氣膈上氣不下，天突、膻中、中府、膈俞。”在翻胃噎膈篇：“噎病，憂噎胸中痞滿氣逆時嘔食不下思噎……天突、胃俞、中脘、氣海、三里、膏肓俞、脾俞、膻中、膈俞。”此外，血證多為氣滯血瘀、氣虛無力統攝所致，古代醫者常用膈俞與脾俞、腎俞、肺俞等配伍，體現治療血證重視調理肺脾腎之氣的特點。如《針灸大全·卷之四·竇文真公八法流注》[2]八法主治病證篇：“五臟結熱，吐血不已，取五臟俞穴，并血會治之，心俞二穴、肝俞二穴、脾俞二穴、肺俞二穴、腎俞二穴、膈俞二穴。”又如《類經圖翼·卷十一·針灸要覽》[22]諸證灸法要穴血證篇：“怒氣傷肝吐血，膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、間使、足三里。”由此可知，古代醫者治療血證，常用膈俞與膻中、氣海、脾俞、腎俞、肺俞等穴位配伍，強調血與氣的密切關系，其中膈俞體現的是治血的作用特點，可佐證“血會膈俞”的合理性。

4.3 血會主治病的反應點為膈俞

鄭成俊[23]應用推拿手法治愈頑固性呃逆1例，該例患者呃逆伴后背部刺痛持續1年半，可在其背部膈俞穴找到明顯的壓痛點及條索狀筋節，結合舌苔脈象辨證屬氣滯血瘀。《靈樞經·經筋》[18]篇有“以痛為腧”的記載，即以病人痛處(即壓痛點)為針刺、艾灸、按摩的腧穴。有些局部疾患會在身體特定位置找到反應點，在此處針刺、艾灸、按摩可治療對應的局部疾患。鄭成俊治療該例頑固性呃逆患者，針對阿是穴(腧穴)做彈撥手法后效果明顯，表明腧穴為呃逆的反應點且可治療呃逆。《醫林改錯》[24]曰：“呃逆(俗名打咯忒)，因血府血瘀……吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死”，即血瘀可致呃逆。又因血會治療一切由血引起的病證，其治療呃逆效果尤佳，故可佐證“血會膈俞”理論的合理性。

5 結語

現代意義的“心主血脈”理論是在古代解剖學和五行學的基礎上，結合現代醫學理論豐富發展而成，但心俞在臨床治療中更強調對人的精神、意識、情志等活動的主宰與調控作用，主要體現“心主神明”的功能特點。而肝俞在臨床治療上強調調暢氣機、情志以及肝經循行主治疾病的特點，體現“肝主疏泄”的臟腑功能特點和肝經循行主治疾病的經絡特點；此外，心俞、肝俞等五臟俞聯合組穴治療失眠癥、抑郁癥、肝臟疾病、糖尿病、圍絕經期綜合征、慢性疲勞綜合癥等多種非血證疾病，可見心俞、肝俞在臨床的主治病證并非血證，故“血會心俞”“血會肝俞”的合理性仍有值得探討之處。最后，從膈俞與血海的關系、膈俞配穴特點、血會主治病對應的阿是穴等方面，進一步從正面論證“血會膈俞”理論的合理性。故從理論及臨床療效方面，“血會膈俞”均比“血會心俞”“血會肝俞”更具有合理性和說服力。在臨床治療血證時提倡以膈俞為主穴，若兼見氣機升降失調，應首選肝俞作為配穴，如呃逆、噎膈等病證；若兼見精神、意識、情志明顯異常，應首選心俞作為配穴，如抑郁、癲狂等病證。此外，血證多為氣滯血瘀、氣虛無力統攝所致，臨床治療血證應重視“氣”與“血”的緊密關系，如膈俞常與膻中、氣海配伍治療噎膈，重視理氣活血與順氣降逆相結合，膈俞常與脾俞、腎俞、肺俞配伍，強調治血與調理肺脾腎之氣相結合的特點。故臨床治療血證應重視膈俞的主導位置關系，強調心俞、肝俞的配穴關系，并結合調氣、理氣以取得最佳療效。