基于“諸厥固泄，皆屬于下”探討胃癌術后胃腸功能障礙從腎論治?

稅 寧， 王新苗， 李 杰△

(1.陜西中醫藥大學，西安 712046；2.中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科， 北京 100053)

胃癌是常見的惡性腫瘤，近年來發病率和死亡率不斷攀升。據世衛組織國際癌癥研究機構發布的2020年癌癥數據[1]顯示，胃癌的死亡率約占8.2%，位居我國惡性腫瘤的第三位，是當前迫切需要解決的重大難題。手術切除術聯合術后放化療是現代胃癌的主要治療手段，胃癌術后患者常伴有不同程度的慢性腹痛、腹瀉、里急后重、腹瀉與便秘交替等胃腸道功能障礙癥狀，大部分患者可自行恢復，但仍有一部分患者難以恢復，嚴重影響患者的術后生活質量。臨床上，胃癌術后胃腸功能障礙的預防措施主要有術前糾正菌群紊亂，手術時精細化操作，盡量減少創傷，盡管如此仍難以避免損傷胃黏膜而造成胃腸道障礙。

中醫藥在胃癌術后胃腸功能恢復方面發揮著重要作用[2]。胃癌術后胃腸功能障礙表現為兩大證候群，以胃腸道動力不足表現為胃腸蠕動減弱，以便秘為主癥；另一方面表現為胃腸菌群失調，以腹瀉為主癥[3，4]。病機十九條“諸厥固泄，皆屬于下”中“固”“泄”之意與便秘和腹瀉相符，因此本文試從該條文出發探討胃癌術后胃腸功能障礙從下焦之腎論治。

1 “諸厥固泄，皆屬于下”分析

病機十九條“諸厥固泄，皆屬于下”中之“固”，王冰注曰：“固”，謂禁固也；《唐韻》：“固，堅也”，是指大便秘結而引起堅硬難解[5]。而“泄”即腹瀉，指大便瀉利不禁。李中梓提出“泄者，二便不固也”；吳崑《素問吳注·至真要大論七十四》曰：“泄，溲便泄出不禁也。”李學川《針灸逢源·至真要大論》：“泄，溲便不禁也。”胃癌術后胃腸道障礙以便秘或腹瀉為主癥，與該病機條文“固”“泄”描述相吻合。

該病機中“皆屬于下”，王冰認為“下謂下焦，肝腎氣也。夫守司于下，腎之氣也”。而張景岳云：“下言腎氣”，且腎主司二便，腎氣不化，陰竅不利，可致大便不通，腎虛不固，二竅失約……可致大便失禁。該病機強調“固”與“泄”與腎的關系，即便秘、腹瀉的病機屬腎。

2 胃癌術后“固”“泄”病因與腎的相關性

胃癌術后胃腸功能障礙大致分為便秘型和腹瀉型，與腎有密切聯系。《黃帝內經》中亦有論述，如《素問·至真要大論篇》：“陰痹者……時眩……大便難，陰氣不用，饑不欲食……病本于腎。”王冰注：“腎氣受邪，水無能潤，下焦枯涸，故大便難也”，強調腎陰不足、失于下潤，也會導致大便難。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“腎脈小甚為洞泄”，則表明腎之失常導致泄瀉。而胃癌術后所致便秘和腹瀉，因與腫瘤手術密切相關，受治療因素(手術、放化療、靶向及免疫藥物等)影響較大，更易傷及人體根本，以虛證多見，常反復難愈，故本文試從腎出發探討胃癌術后“固”“泄”的病因病機。

2.1 氣化無權以成“固”

胃癌手術會降低患者的免疫功能，損傷胃腸道平滑肌，改變人體正常的生理消化功能[6]。手術時麻醉、鎮痛藥物的使用亦會引起便秘的發生[7]。麻醉藥有抑制交感神經的作用，延緩胃排空和結腸蠕動，影響術后胃腸道功能的恢復。阿片類藥物作為減輕術后患者傷口疼痛的常用藥物，可以抑制腸神經系統的神經傳遞，抑制腸道運動，也是導致便秘的常見原因。

上述治療手段在損傷脾胃脈絡的同時，亦會傷及人體之根本-腎。臨床上胃癌術后患者多伴有脾腎功能虛弱、腎氣虧虛的表現，如雖有便意但排便困難，用力過猛則汗出氣短、便后疲乏、腰膝酸軟等。對于腎氣不足所致排便困難后世醫家也多有發揮。趙獻可《氣虛中滿論》中：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二便通。”飲食物入胃，在胃的消化傳導作用下化為糟粕排出體外，有賴于腎之氣化作用。《類經》曰：“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁。”張介賓認為腎氣虛推動無力，大腸傳導乏力以致便秘。有研究[8]證實，胃癌術后便秘可能與胃的迷走神經被切斷有關，使內臟副交感神經系統無法發揮正常的功能，導致促動力胃腸激素分泌減少，食物殘渣難以排出。若患者腎氣足則氣化有度，二便排泄正常；腎氣不足，氣化受限，則津液難以下達，腸道傳輸乏力，大便干澀難排。

2.2 陰虛津虧而生“固”

放療是胃癌術后常見的治療手段，局部的放療可以提高患者的生存率。從放療的臨床表現看，普遍認為放療是火毒，隨著放療劑量不斷增大, 蒸灼膠結津液[9]。放療損傷機體津液，使患者腎陰虧耗，間接導致腸道津液的枯竭，大腸失于濡潤，如“無水行舟”，糟粕停滯腸中導致大便困難。

《蘭室秘藏·大便結燥》言: “夫腎主五液，津液潤則大便如常”，認為便秘主要責之于腎陰功能的衰退。胃癌術后患者常見大便干結如羊屎，并伴有形體消瘦、頭暈耳鳴、兩顴紅赤、心煩少眠、潮熱盜汗等陰虛證候，這些癥狀均為腎陰不足、津虧腸燥所致。腎陰是全身陰液之本，腎陰不足不能主持津液正常生化和分布，導致腸道津枯，大便排出不暢。同時腸道內津液代謝與“腎主水，化生津液”密切相關。《醫貫》指出：“大腸主津，小腸主液，津液皆腎水所化。”現代研究[10]也表明，腸道水液代謝紊亂引起的腸道功能失常是導致便秘的重要因素，因此滋陰生津是改善患者術后便秘的關鍵。

2.3 腎陽衰微以致“泄”

胃癌術后由于部分胃切除，腸道菌群紊亂，影響多種激素、消化液及消化酶的分泌，致腸道黏膜受損進而引起腹瀉。此外，胃癌術后抗生素和化療藥物的使用也是導致腹瀉的關鍵因素。抗生素和化療藥物乃苦寒之品，耗傷陽氣，致使命門火衰。相關研究表明，大量使用抗生素能抑制正常菌群，降低正常菌群對病原微生物的拮抗作用，導致腸道菌群失調引起腹瀉[11]。胃癌術后化療會損傷新陳代謝較快的腸黏膜上皮細胞，降低其對水分的吸收效率，使腸道微生態環境發生改變進而引發腹瀉[12]。

胃癌手術加之化療，抗生素的運用，大傷臟腑元氣，損傷脾胃之陽累及于腎，表現為腎陽虛泄瀉。張介賓認為腎中陽氣不足則命門火衰，陰氣盛極令人洞泄不止。《醫方集解》也提出：“久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃”，指出命門與腹瀉緊密相關。腎陽為人體陽氣之根，只有命門火之溫煦，脾胃才能正常受納腐熟和運化水谷。反之腎火衰微，不能溫煦脾土，脾陽腐熟水谷的功能減弱，水谷不能正常運化以致泄瀉。

3 從腎論治胃癌術后胃腸功能障礙的臨床運用

中醫認為，手術創傷、放化療是造成胃癌術后“便秘”“腹瀉”等胃腸道障礙的重要因素，傷及脾胃及根本(腎)，故施治以補腎為主，輔以健脾，同時立足于補氣血、調陰陽、充津液、潤腸道，結合中醫內外治法及經典方藥辨證論治。

3.1 補腎氣以通達腸道

胃癌術后因部分或大部分胃被切除，使胃體積變小，消化功能減弱，營養物質無法吸收；加之手術過程中牽拉腸管出現胃腸功能障礙。上述原因加之術后體虛傷及脾腎，使腸腑推動無力，以致排便不暢甚至便秘。基于“治病必求于本”的思想，當以補為通，針對胃癌術后腎氣虛型便秘可選用金匱腎氣丸，補益腎氣以通達腸道。方中干地黃、山茱萸補益腎精，山藥、茯苓、澤瀉健脾利水，其中桂枝、附子溫補腎陽，暗含陰中求陽、少火生氣之義。如《醫宗金鑒》所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。”臨床研究也證實，腎氣丸具有通便的作用，文金明[13]使用金匱腎氣丸合麻子仁丸治療便秘39例，效果顯著。吳曉華[14]研究運用左氏立極針法聯合金匱腎氣丸能明顯改善大便性狀和便秘癥狀。

同時，腎為先天之本，脾為后天之源，二臟相互資助則氣血生化充足，因此胃癌術后補腎亦當補脾。對于本證患者治當健脾補腎以通便，可選用補中益氣湯健運脾胃以充養腎氣。方中以黃芪為君藥，甘溫益氣健脾；臣藥以黨參、白術補益脾胃；佐以當歸養血活血，陳皮理氣和胃，升麻、柴胡調暢氣機；以炙甘草為使藥益氣和中。臨床研究中發現，補中益氣湯能幫助胃癌術后患者提高免疫功能，恢復胃腸功能[15]。曾琛等[16]運用補中益氣湯治療74例胃癌術后便秘患者，發現其排便時間及腸道指標均較常規治療組有所改善。

3.2 滋腎陰以濡潤腸腑

胃癌術后輔助放療會耗傷津液，致腸內糟粕燥結，大便不易排出，此為陰虛腸燥型便秘。經曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，故宜滋而潤之，使津液充盛，大便得暢，可選用增液湯以滋養腎陰，潤燥通便。該方源于吳鞠通之《溫病條辨》，寓意“增水行舟”，方中玄參、麥冬、生地黃系補而潤通之品，玄參固護腎陰，生地、麥冬潤燥壯腎水以通便。現代研究[17]也證實，增液湯能有效促進腸道蠕動且能加強平滑肌收縮。

同時，陰虛腸燥型便秘除滋陰外還當勿忘潤腸，可選用火麻仁、郁李仁等潤腸之品。其中，火麻仁歸胃、大腸、肝經，可潤腸通便使干結大便得以排出。現代藥理學研究[18]發現，火麻仁中的脂肪油能刺激腸黏膜，加快腸道蠕動故可瀉下。郁李仁歸大腸、小腸經，可通達上下，潤燥通便，其富含大量油脂類成分能促進小腸蠕動[19]。此外還應慎用瀉劑、攻下劑，以防加重津液耗傷。

3.3 益命門以澀腸止瀉

胃癌術后輔助化療藥物的應用，如奧沙利鉑可以使患者出現腹瀉、惡心、手足麻木、貧血等副作用，中醫認為這是化療后正氣大傷、脾腎陽虛所致的病理結果。《類證治裁·泄瀉論治》中言：“有腎泄，即五更泄，一名晨泄，由命火衰，腎虛不攝”。同時明代醫家薛己強調命門(腎)火不足是泄瀉主因，故宜選用四神丸以溫腎暖脾，方中肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸藥簡效宏，共奏溫腎散寒、澀腸止瀉之效。有醫家稱：“雖藥四味，然治腎泄有奇效，可謂神方也。”臨床實驗[20]證實，四神丸可有效減輕術后化療毒副作用，緩解患者腹瀉癥狀。現代藥理學研究也表明，散寒止痛、助陽止瀉之吳茱萸中的吳茱萸堿、吳茱萸次堿具有抗腫瘤活性[21]，澀腸止瀉之肉豆蔻含有的揮發油具有明顯的止瀉作用[22]；補腎寧心、收斂固澀之五味子能防止腸道高反應，從而止瀉[23]。補腎壯陽、溫脾止瀉之補骨脂中香豆素類、黃酮類、單萜酚發揮著抗腫瘤和止瀉作用[24]。

同時，艾灸作為中醫特色療法，具有溫陽補虛、升陽舉陷的功效，能極大程度上幫助術后患者恢復腎之陽氣。可選取督脈上脾俞到腎俞施灸，以溫補脾陽腎陽，調補止瀉[25]。現代研究[26]證實，艾灸(脾俞到腎俞施灸)能夠持續性降低術后患者炎癥因子IL-8、TNF-α水平，從而改善胃癌患者術后胃腸道功能。

4 典型病案

張某，78歲，胃癌術后1年，化療9個周期，術后病理示胃浸潤潰瘍型低分化腺癌，部分呈印戒細胞癌。就診時癥見大便質干，數日不下，排便不暢，胃脘隱痛不適，納差，腰酸，舌紅少苔，脈細數，辨證屬腎陰虧虛，治以滋腎陰，潤腸便。處方：玄參15 g，生地黃20 g，麥冬20 g，生白術40 g，火麻仁15 g，柏子仁15 g，知母15 g，枳實15 g，石斛15 g，藤梨根15 g，虎杖15 g，生麥芽15 g，雞內金15 g，白花蛇舌草15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。1個月后復診，患者大便基本恢復正常，其余諸癥亦得到改善。

按語：患者胃癌術后、化療后，腎陰虛證候明顯，表現為大便質干，排便不暢，腰酸，舌紅少苔，脈細數。腎陰虧虛使腸道失卻濡潤而引起便秘，故以增液湯為底方滋陰補腎，加之生白術潤而不瀉，配合生地可助通大便；加知母、石斛潤腎燥而滋陰；腎陰虛所致大便燥結猶當重視濡潤腸道，以助推腸腑津液，加火麻仁、柏子仁以潤腸通便；此外，配以枳實、雞內金、生麥芽理氣健脾消積；藤梨根、虎杖、白花蛇舌草解毒抗癌，全方共奏滋腎陰、潤腸道、解毒抗癌之效，使水增舟行，大腸得潤。

5 結語

胃癌手術、放化療引起的胃腸道功能障礙以“便秘”“腹瀉”為主，纏綿難愈，始終困擾著患者。“諸厥固泄，皆屬于下”揭示胃癌術后胃腸道障礙之便秘、腹瀉可從腎論治，便秘、腹瀉病位雖在胃腸道，但與腎之功能息息相關。故謹守病機，從補腎氣、滋腎陰、溫腎陽著手辨證施治，使二便通調，諸癥得以速愈。總之腎司二便的功用治法在胃癌術后的治療中應引起重視，從而有效減輕胃癌術后胃腸道的不良反應，改善患者的生活質量。