抗中性粒細胞胞漿抗體相關血管炎的治療進展①

張愛萍 孔慧娟 綜述 張英為 審校

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京210008）

抗中性粒細胞胞漿抗體相關血管炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV）是一組病因不明確的全身性自身免疫病，以炎癥細胞浸潤的壞死性血管炎為特征［1］。其病理特點是中性粒細胞的浸潤，血管內皮損傷后形成纖維素樣壞死，多種炎癥細胞如巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤至血管壁、血管周圍組織形成瘢痕組織及慢性肉芽腫性炎癥。根據壞死性血管炎是否有肉芽腫形成、嗜酸性粒細胞浸潤程度及其臨床特點的不同，AAV 可分類為肉芽腫性多血管炎（也稱韋格納肉芽腫，granulomatosis with polyangiitis，GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic GPA，EGPA）。該類疾病可累及多個器官而導致不同的臨床表現，如呼吸道壞死性肉芽腫病變常見于GPA患者，累及腎臟形成新月體腎小球腎炎常見于MPA患者，外周高嗜酸性粒細胞增多癥常見于EGPA患者［2］。

該疾病的發病機制復雜且復發率較高，這給疾病的治療帶來了巨大的挑戰。傳統的治療包括誘導緩解和維持緩解兩階段療法。作為一種自身免疫性疾病，免疫抑制劑的應用在AAV 的傳統治療中不可或缺，由此帶來的不良反應特別是機會性感染及其所帶來的高死亡風險已經引起了國內外學者的重視，因此不同免疫抑制劑之間在安全性和療效方面的對比研究頗多［3］。同時，也有研究針對疾病的致病機制探尋了不同的給藥方案和靶向治療。本文總結了近年來AAV 治療方面的研究進展，意在提高這類疾病的治療水平。

1 傳統治療

1.1 誘導緩解治療 AAV 患者的緩解定義為伯明翰血管炎活動指數評分（BAVS或者BVAS/WG）為0，并維持2個月，即沒有檢測到疾病活動性［4］。

以往關于AAV 的治療，所有患者均采用糖皮質激素聯合環磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）的療法，隨機試驗CYCLOPS 比較了CYC 連續口服與靜脈沖擊兩種療法的差異，結果提示二者在緩解時間上無差異，但靜脈給藥副作用更少、CYC 的累積量減少［5］。由于CYC 的膀胱毒性，可致出血性膀胱炎和癌癥［6］。因此，為了盡量減少CYC的毒副作用，尋找可替代CYC 的誘導藥物，許多研究對比了不同免疫抑制劑之間的安全性及療效，具體如下：①兩項隨機對照試驗RAVE 和RITUXVAS 對比了利妥昔單抗（rituximab，RTX）與標準CYC 兩種治療方案，其結果顯示RTX 并不遜色于CYC，而且能避免CYC 的毒性［4，7］；②NORAM試驗對比了甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）和CYC，結果提示治療6 個月時MTX 組緩解率為89.8%，CYC組緩解率為93.5%，盡管兩組比較P值為0.041，但作者認為MTX 并不劣勢于CYC，MTX 可替代CYC 用于早期、無廣泛病變或肺臟受累的AAV患者誘導緩解的初始治療［8］。為了評估兩種誘導緩解方案的長期效果，研究者對參與NORAM臨床試驗的患者進行中位時間為6年的長期隨訪，其中使用MTX 49例，使用CYC 46例，結果顯示兩組存活率無顯著差異［9］；③對于霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF），一項前瞻性研究比較了口服MMF 或靜脈注射CYC 聯合糖皮質激素對于伴有腎臟損害的MPA 患者誘導治療6 個月的療效，41 例患者隨機分為MMF 組和CYC 組，結果提示兩組腎小球濾過率均顯著提高且二者無顯著性差異，緩解率分別為78.9% 和63.6%［10］。另外一項研究中35 例活動期MPA 患者隨機接受MMF 和CYC 靜脈沖擊治療6 個月，比較兩組患者的緩解率、腎功能恢復率，結果顯示MMF 組緩解率和腎功能恢復率分別為77.8% 和44.4%，而CYC 組為47.1% 和15.4%［11］。上述兩項隨機對照試驗中均不包括危及生命的情況，其結果說明MMF 可替代CYC 用于無器官威脅和危及生命的AAV患者的誘導緩解治療。

基于上述研究結果，歐洲抗風濕病聯盟聯合歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會（EULAR/ERAEDTA）發布了AAV 的誘導緩解治療建議：對于新發病的威脅器官或危及生命的AAV 緩解誘導，建議使用糖皮質激素和CYC 或RTX 聯合治療；對于非器官危害性AAV 的緩解誘導，建議使用糖皮質激素和MTX 或MMF 聯合治療；對于AAV 中威脅器官或危及生命的重大復發，建議使用糖皮質激素和CYC 或RTX 聯合治療。對于血清肌酐≥500 μmol/L 或者發生嚴重彌漫性肺泡出血的AAV 患者，應考慮使用血漿置換治療［12］。對于誘導期各類藥物劑量的使用，英國風濕病學會和英國風濕病專業人員（BSR/BHPR）給出了建議：CYC 建議標準劑量為15 mg/kg，可根據年齡和腎功能降低劑量，靜脈給藥，療程＞3 個月且不超過6 個月，前3 次給藥間隔2 周，隨后間隔3 周，累計劑量不超過25 g，用藥期間患者出現白細胞或中性粒細胞減少應降低劑量；RTX 建議每周375 mg/m2，連續使用4周；MTX每周最大劑量為25～30 mg；MMF每天最大劑量為3 g［13］。

激素雖然能較好的控制炎癥，但會增加患者感染的風險，另有糖尿病、骨質疏松等并發癥。同時，激素使用存在強烈的個體差異，每個人對激素的敏感性、抵抗性和依賴性均不盡相同，激素的個體化治療也為臨床工作提出了嚴峻考驗。為了盡可能的減少糖皮質激素帶來的副作用，短程使用和低劑量使用糖皮質激素的研究均在開展。研究驗證了快速糖皮質激素減量聯合RTX 用于AAV 誘導緩解的安全性和有效性，符合納入標準的20例患者接受激素加RTX 治療，8 周內完成激素減量，隨訪24 周后的完全緩解率與RAVE 試驗中患者5 個月完成激素減量后的緩解率相當，此結果表明激素短程使用同樣有效［4，14］。此外，FURUTA 等［15］的LoVAS 試驗結果值得期待和關注，該試驗尚在進行中，將評估低劑量激素與高劑量激素聯合RTX對AAV患者6個月的緩解率及24 個月的復發率和安全性。該項研究的結果將有助于發現RTX 在誘導緩解中減少激素用量的潛力，可能為治療AAV 患者提供更安全的策略。

1.2 維持緩解治療 已經獲得完全緩解的患者，復發比率仍較高，所以需要藥物維持治療。持續緩解被定義為至少6 個月無疾病活動（BVAS 為0）［4］。在過去很長一段時間里低劑量激素聯合CYC 是AAV患者維持緩解治療的有效方案，對于AAV的維持緩解治療，EULAR/ERA-EDTA 建議使用小劑量糖皮質激素和硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、RTX、MTX 或MMF 聯合治療，推薦維持治療時間為至少24個月［12］。

研究者們針對CYC 以外的其他藥物，包括RTX、AZA、MTX 和MMF 等對維持緩解治療的有效性也開展了許多研究。MARITATI 等［16］比較了MTX與CYC 在維持緩解治療上的療效，經誘導緩解的71例AAV 患者在緩解期隨機接受MTX 或CYC 治療12 個月，維持治療后再隨訪12 個月，比較兩個治療組在12 個月與24 個月時的復發率以及不良事件發生率，研究者發現兩種處理方案無明顯差異，該結果表明MTX可替代CYC用于維持緩解治療。

一項前瞻性研究納入115 例獲得緩解的AAV患者，緩解期隨機分為RTX組和AZA組，隨訪60個月后，RTX 組和AZA 組無嚴重復發生存率分別為71.9% 和49.4%，總體生存率為100% 和93%［17］。該研究結果表明RTX用于緩解維持優于AZA。

有學者對使用MMF 維持治療的34 例輕中度腎臟受累的MPA 患者進行了回顧性研究，隨訪時間長達7年，累計復發率僅為22.6%，中位復發期長達43 個月。此外，復發都發生在停止MMF 治療后，其研究結果表明MMF能實現MPA患者的持續緩解［18］。

2 新的靶向治療方法

2.1 靶向B 細胞 眾所周知，B 細胞是自身抗體的來源，靶向耗竭B細胞可達到抑制抗體產生、治療疾病的目的。目前已廣泛應用的RTX是一種能與前B淋巴細胞和成熟B 淋巴細胞的跨膜蛋白CD20 特異性結合的鼠/人嵌合單克隆抗體。RTX 與CD20 結合可通過抗體依賴和補體依賴導致這些細胞凋亡［19］。RTX 既能誘導緩解也能維持緩解，如前所述，RTX 在傳統治療中發揮的卓越作用不可小覷。此外，奧伐木單抗是針對CD20 獨特細胞外表位的單克隆抗體，8 例AAV 患者于誘導期和緩解期接受該單抗治療，均在1 個月達到B 細胞耗竭并維持至少6 個月，在最初24 個月未見主要的臨床復發表現［20］。因此，對于RTX 不耐受或無反應的患者，該單抗可作為耗竭B 細胞的替代藥物。貝利單抗，作用于B 細胞活化因子（B cell-activating factor，BAFF）可使B 細胞凋亡。研究發現belimumab 聯合AZA 和激素維持AAV 緩解并不能降低復發風險，但經RTX誘導緩解的AAV患者使用belimumab作為維持緩解的輔助治療未見復發［21］。

此外，治療AAV 的同時如何改善因耗竭B 細胞帶來的副作用，也成為近年研究的熱點。研究者發現B 細胞存在1 個亞群，其向漿細胞分化的潛能更大且高表達Kv1.3 鉀通道。LAND 等［22］研究并評估了Kv1.3 鉀通道對于B 細胞產生抗體的作用，從健康人及GPA 患者血中提取B 細胞在體外培養并誘導其產生IgG，加入強效的Kv1.3 鉀通道阻斷劑ShK-186，觀察B 細胞產生IgG 的總量和GPA 患者來源B 細胞產生的特異性PR3-ANCA IgG，結果提示，在加入鉀通道阻斷劑后無論健康人還是GPA 患者，其B 細胞總IgG 產生量顯著減少，同時來自GPA 患者的B細胞產生的PR3-ANCA也減少。因此，Kv1.3通道阻斷可能成為B細胞介導的自身免疫性疾病的一種新的治療策略。

此外，已有研究證明，在尋常型天皰瘡的動物模型中嵌合自身抗原受體（chimeric autoantigen receptor，CAAR）T 細胞以自身抗原為誘餌可靶向誘導自身反應性B 細胞的溶解［23］。該研究提示CAAR T 細胞可特異清除參與自身免疫性疾病的B 細胞。未來，嵌合MPO 或PR3 的CAAR T 細胞將更多用于AAV的治療探索。

2.2 靶向細胞因子 眾多的細胞因子參與到中性粒細胞和B 細胞的激活，靶向細胞因子治療有助于常規治療無效AAV 患者的疾病控制。研究數據顯示AAV 患者的炎癥部位IL-6活躍表達，同時患者血清中IL-6 水平顯著升高，IL-6 阻斷劑托珠單抗（tocilizumab）成功治療了1 例對常規治療無效的MPA 患者，其病情得到完全緩解［24］。美泊利單抗（mepolizumab）是一種抗IL-5 單克隆抗體，可減少血嗜酸性粒細胞數，可能在治療EGPA 患者中有價值。136例EGPA 患者隨機接受mepolizumab 治療或安慰劑治療，與安慰劑組相比，mepolizumab 治療組緩解期明顯延長，且緩解期的患者比例更高［25］。

2.3 靶向補體系統 研究證實AAV 發病過程中補體替代途徑（complement alternative pathway，cAP）激活，而補體激活產物C5a 的受體是最近研究的重要治療靶點。C5a受體抑制劑avacopan治療AAV 患者表現出良好的耐受性和安全性。JAYNE 等［26］將新診斷或者復發的患者分為3 個治療組，23 例患者接受安慰劑和強的松治療為對照組，22 例患者接受avacopan 和減量的強的松治療，22 例患者僅接受avacopan 治療，研究結果顯示12 周時3 個治療組BVAS 評分降低50% 的患者比例分別為70.0%、86.4% 和81.0%，發生不良事件的患者比例分別為91%、86% 和96%。與對照組相比，avacopan 治療組出現新發糖尿病、體重增加、骨折、白內障等不良反應的發生率較低。研究結果提示avacopan可有效替代大劑量糖皮質激素治療AAV 患者。依庫珠單抗（eculizumab）是一種C5 阻斷劑，可用于AAV 的治療。MANENTI 等［27］報告了1 例接受傳統治療的AAV 患者，因cAP 嚴重激活引起急性腎衰竭，加入eculizumab 治療后病情得以逆轉并幾乎完全恢復了腎功能。但關于eculizumab 的安全性和有效性還需要更多的臨床研究。

2.4 靶向T 細胞 研究證實T 細胞分泌細胞因子刺激巨噬細胞分泌促炎因子、刺激B 細胞活化產生自身抗體參與AAV 的發病機制。細胞毒性淋巴細胞抗原-4（CTLA-4）與B7（CD80 或CD86）結合可阻斷T 細胞活化。阿巴西普（abatacept）是一種可溶性的融合蛋白，由人IgG1 的Fc 區與CTLA4 的胞外區連接而成。對納入的20 例非嚴重復發性GPA 患者使用abatacept 治療，研究發現中位時間1.9 個月時90% 的患者病情得到改善，80% 的患者病情得到緩解［28］。該研究提示abatacept 治療GPA 患者的耐受性較好，疾病的緩解率也較高。

2.5 其他靶向治療 奧馬珠單抗（omalizumab）為一種抗IgE 的靶向生物制劑，可用于治療重度哮喘，因EGPA 患者常合并哮喘，就omalizumab 對EGPA患者治療的有效性，CELEBI 等［29］對18 例患者進行回顧性分析發現，omalizumab 通過減輕哮喘的惡化和減少口服類固醇的劑量，改善了一些EGPA 患者的癥狀。一項回顧性研究分析了靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療的92例AAV 患者，6 個月的緩解率為56%，不良事件發生率為33%，認為IVIG 有輔助治療的臨床益處，支持IVIG 用于難治性或復發性疾病的AAV 患者［30］。有研究還開發了1個具有血管炎特異性治療潛力的單鏈抗體區（single chain Fv region，ScFv）克隆，并在小鼠模型中確定了該克隆的靶分子為載脂蛋白A-Ⅱ（apolipoprotein A-Ⅱ，VAP2），ScFv 是通過抑制載脂蛋白異二聚體形成的治療血管炎的新型抗體藥物［31］。此外，一種適用于免疫復合物（immune complex，IC）介導性疾病治療的FcγRⅡA 抗體VIB9600在體外研究中可阻斷來自AAV 患者血清的MPOANCA 或PR3-ANCA 導致中性粒細胞活化產生的活性氧，從而抑制了自身抗體所致的炎癥過程的激活［32］。

3 其他治療

血液凈化治療是AAV 治療的另一措施，其中包括血漿置換（plasma exchange，PE）和免疫吸附（immunoadsorption，IA）等。PE 是指分離去除患者含致病性抗體的血漿再將正常血漿回輸體內。PE治療AAV 的療效也有不同的研究結果，PE 聯合低劑量激素成功誘導緩解1例伴彌漫性肺泡出血的老年AAV 患者，ANCA、肌酐水平下降，呼吸癥狀改善［33］。而另外一項隨機對照研究中嚴重的AAV 患者隨機分為PE 組和對照組，隨訪7年后PE 組和對照組死亡率分別為28.4%、31.0%（P=0.27），提示PE治療并不能降低死亡率和終末期腎病發生率［34］。IA 是指抗體與抗原特異性結合以清除致病性抗體，相比于PE，IA 較好地保留了血漿中的正常成分，早期有研究提示IA 作為韋格納肉芽腫的輔助治療對于改善癥狀是有效的。PE 和IA 用于治療ANCA 相關血管炎的療效還需要更多的臨床研究。

綜上，對于AAV 患者來說，兩個階段療法在很大程度上改善了預后。AAV 患者誘導緩解成功后仍需較長時間的藥物維持治療，激素和免疫抑制劑的長期使用導致不良事件的發生率較高，尤其是感染風險增加。積極尋求減少激素和免疫制劑的治療方案顯得尤為重要?，F有的靶向治療藥物需要更多的臨床研究評估，促使有效的藥物運用于臨床以改善患者預后。更多針對AAV 發病機制的靶向藥物值得探索，以減少傳統藥物帶來的不良事件。