朱丹溪痿證診療思路探微*

金子開，郭子為，孫 萌，金小鄂，牛淑平，唐 巍

(安徽中醫藥大學，合肥 230038)

痿證是指肢體筋脈遲緩、軟弱無力，日久因不能隨意運動而致肌肉萎縮的一種病證。朱丹溪力辟時人“風痿混同”之弊，為與風證區別，多從內傷角度論治痿證。朱丹溪在《黃帝內經》痿證責之于肺的基礎上補充了脾、腎二臟，認為腎水不濟君相二火是痿證發生之根本，由此提出 “瀉南補北”的治痿大法，并在《金匱鉤玄》中對痿證進一步辨證分型，以濕熱為綱，細分出濕痰、血虛、氣虛、血瘀5種證型。朱丹溪論治痿證別出心裁，筆者不揣簡陋，茲從病因病機、臨證治療、遣方特色諸方面探析其痿證診療思路，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機

《素問·痿論篇》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。[1]134”肺者，位居一身最高，又因其外合皮毛，故外邪侵體首先犯肺。如葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺。[2]”《素問》奠定了外感火邪傳入體內的基本病機，歷代醫家均以此為本論治痿證。朱丹溪在上啟先賢的基礎上，認為痿證不僅可由外感火邪傳入體內，五臟失調所致，更多可由內傷陰虛、腎不涵水、二火妄動所致，主要責之于肺脾腎三臟。在火邪的基礎上，朱丹溪補充了濕熱互結、濕痰互結、氣血虛弱、瘀血生成等多種致病因素，大大拓寬了痿證論治思路，現將朱丹溪痿證病因病機闡述如下。

1.1 肺主治節，肺灼輸布不及

肺為五臟六腑之華蓋，居體最高，又外合皮毛，外感火邪必首先犯肺。肺為嬌臟，清虛之體，不耐寒熱，內傷陰虧火動，肺亦極受煎灼。肺，金藏也。金本為火所勝，因此火邪對于肺臟的侵害極大，最大限度地妨礙其發揮正常生理功能。肺者相傅之官，主治節，朝百脈，上宣發，下肅降，與脾共同構成人體氣血津液、水谷精微的輸布系統。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。[1]70”明·汪綺石《理虛元鑒·勞嗽癥論》云：肺為五臟之天，“秉整肅之化，外輸精于皮毛，內通調乎四瀆。故飲食水谷之精微，由脾氣蒸發以后，悉從肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身。[3]”人體一身精微全賴肺之宣發肅降為之輸布，肺受熱灼，上不能宣發津液，輸精周身皮毛，下不能肅降精微，充養五臟形體，更不能佐君主之心治節一身氣血營衛臟腑，久致形體百骸不得其養發而為痿。因此“肺熱葉焦”是痿證的基礎病機，肺之治節不行，一身難以管攝，宣發肅降精微不及，以致于出現《素問》中五臟相繼為痿的情況。朱丹溪“諸痿皆屬于上，謂之上者，皆病之本在肺也”[4]5，亦即此理。

1.2 脾主四肢，脾傷固體不力

《局方發揮》云：“脾土性濕而居中，主四肢，畏木者也。[4]59”蓋金可勝木，而金受火灼，木鮮有所畏，固可侮土。脾在體合肉主四肢，土受木侮，運化不及，精微難稟，筋骨肌肉失其所養發而為痿。脾為后天之本，倉廩之官，水谷精微運化之中樞。《素問·太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。[1]94”水谷由胃吸收，必須得脾運化方可升清至心肺，由其輸布后天精氣營血充養形體。朱丹溪在五臟皆有痿的基礎上同時強調肺脾二臟的特殊性，不僅是因為“手陽明大腸經，肺之腑也；足陽明胃經，脾之腑也，治痿之法取陽明一經”[4]59的治療原則，還因為肺脾在運化人體精氣營血的過程中扮演了重要角色，精血得布、形體得養則痿無處可發。

除此之外，《金匱鉤玄》細分了濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血5種病機，究其根本亦責之于脾。太陰脾土，喜燥惡濕，脾土虛弱最易受濕邪侵犯，失其健運則蘊濕化熱；脾陰內傷亦發虛火，則只消谷而不化精微，兩者終致精血生發不足從而致痿。脾受濕侵，脾胃系統中脾主升清與胃主降濁的平衡被打破，濁聚為痰，痰濕互結，使脾不運發而為痿。脾病日久，或素體脾虛，氣血虧虛，氣虛則不能溫分肉、充肌膚，血虛則血海無所受，上下內外孔竅空虛，經脈機關不得濡養，宗筋終縱而痿。

1.3 腎主涵水，腎虧制火不能

朱丹溪認為，火邪是痿證最重要的致病因素。《局方發揮》云：“五行之中，唯火有二，腎雖有二，水居其一。[4]59”人體陽常有余陰常不足的先天格局決定了水的弱勢地位，故“一水難勝二火”。況朱丹溪認為其時之人好于飲食男女之事，易為之動，《格致余論》云：“君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動。[5]55”二火同起其勢也雄，帷幕酒漿極竭腎陰，腎虧不涵水，又放大了水火制衡中水先天的弱勢地位，造成上盛下虛的局面，“火寡于畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣。[4]59”由此可見，腎水不足是痿證的根本病機，水不制火，火邪得以從肺遍襲五臟，構成五臟皆痿的回環。

2 臨證治療

2.1 病貴求本，瀉南補北

朱丹溪臨證辨治注重求本。《格致余論·治病必求其本論》云：“病之有本，猶草之有根也。去葉不去根，草猶在也。治病猶去草。[5]11”朱丹溪認為痿證主要責之于肺脾受火邪煎灼，喪失原有生理功能，導致精氣營血輸布不及。究其根本，實乃腎水不濟，君火相火交相妄動。朱丹溪由此在《黃帝內經》“治痿獨取陽明”的治療原則上，根據“實則泄其子，虛則補其母”的治法，提出了“瀉南補北”法治療痿證。朱丹溪以水涸火旺為初始病機，以肺為初始病位，火邪犯肺，肺金必虛，肝木寡于畏而侮其所勝，脾土遂受風木之邪而傷，此時遂構成東方實而西方虛之格局。金水相生，肺金受邪，母病及子，其子腎水亦失源而涸，況又因縱欲內傷等因素，腎水本已大傷，本已不及，傷而又涸，更何以制一身之二火？由此朱丹溪將治療重點著于補北方之陰水，瀉南方之心火，實質上亦是間接顧護中州。彭子益云：“人體中氣如軸，四維為輪”[6]，中氣生發，四維輪轉，反之四維穩固，正常發揮生理功能，才能支持中氣生發。《丹溪治法心要》云：“瀉南方則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有？[7]981”朱丹溪法同李杲之“瀉水中之火法”，“瀉南”非只瀉南方心火，亦有內寄肝腎之相火；“補北”亦非只顧及滋養腎中涵養之陰水，更護及他臟，以滋陰清熱治法達到“五臟共治”的目的。因此朱丹溪之“瀉南補北”是對治痿獨取陽明的發展，并注重五臟生發一體，五臟共治，也是對痿證五臟分而論治模式的突破。

2.2 風痿勿同，辨證分型

痿證由于其多見手足筋衰、眩暈撲倒、四肢無力等癥狀，往往易與“中風”混淆。朱丹溪生活的時代《太平惠民和劑局方》流行，且《太平惠民和劑局方》諸方類聚麻黃、桂枝、烏頭、附子、龍腦、藏香、威靈仙等辛香燥熱之風藥，風痿混作一同治，雖然可暫使患者得以清快，醫者用之得效，又勉其多服、常服、久服，卻逐漸形成時人陰虛的體質特點，遺患無窮[8]。朱丹溪痛此時弊，結合歷代醫家認識指出風有內外之別：岐伯、仲景等言風為外感之風，有寒熱虛實，以挾寒者多，外感風寒所致之病固可以《太平惠民和劑局方》之成方投之；然劉完素所言風為內生之風，多由內傷熱證，“內傷之熱皆是虛證，無寒可散，無實可瀉”[4]59，痿證“皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸證”[4]58之病機與內風內傷虛熱，肝風妄動之病機有一定相似性。若亦以《太平惠民和劑局方》之成方投之，必致實實虛虛之禍。朱丹溪大力提倡風、痿不可混同，且側重于痿證的內傷病機，由此辨證分型，細分濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血5種痿證病機。筆者認為，5種病機實際皆以濕熱為綱領，熱可致痿，為歷代醫家所共識。《素問·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿[1]8。”朱丹溪由此認為，熱可內蘊成濕，單一濕邪可致痿，同樣濕熱互結亦可成痿。以濕熱為綱，實質上突出了“痿責于脾”：濕邪侵體必先犯脾，脾不升清，胃不降濁，濁聚成痰，由此造成“濕痰”病機；濕邪困脾，脾主運化的生理功能無法正常發揮，難以化生氣血，加之以食積等因素，由此造成“氣虛、血虛、瘀血”病機。針對5種病機分別施治，《金匱鉤玄》云：“濕熱，東垣健步方中，加燥濕降陰火藥。芩柏蒼術之類。[9]132”李東垣健步方以氣清屬陽之羌活伍以苦寒之滑石、天花粉共入膀胱經，清足太陽之濕熱；柴胡疏利肝膽濕熱，則一身之筋得充潤，防風、防己祛風勝濕，川烏、肉桂甘溫除大熱，加以朱丹溪治療痿證之代表性藥物黃柏、蒼術，黃柏苦寒沉降，專走下焦，清熱燥濕兼清虛火，使陰水得養；蒼術辛溫燥濕制約苦寒，直入中州，燥土利水并除痰飲，使陽氣得提，如此“二妙”，實乃脾腎同治。“濕痰，用二陳湯，加蒼術、白術、黃芩、黃柏之類，入竹瀝、姜汁……。氣虛，用四君子湯，黃柏、蒼術、黃芩之類。血虛，四物湯中蒼術、黃柏，下補陰丸[9]132。”從處方來看，朱丹溪臨證以瀉南補北為大法，最具創見的即其治痿名方大補陰丸：以熟地為君，滋腎填髓，補益真陰，龜板滋陰潛陽，壯水制火以固本培元。黃柏專入下焦，瀉腎水中之火；知母苦寒質潤，上可清肺金之熱灼，下可潤腎中真陰之不足；又入豬脊髓1味，以血肉有情之品補益氣血，滋養脾陰，同氣相求，如此則肺脾腎三臟共治。朱丹溪論治雖多具分型，但不離濕熱為綱，善用黃柏、蒼術清熱燥濕，固護真陰，驅邪即離中州脾土，則先天后天皆得運作，體健如常，痿不復存。

2.3 治中調攝，匯理入醫

《丹溪治法心要》云：“但患痿之人，若不淡泊食味，吾知其必不安全也”[7]981，由此提出了忌燥熱、淡厚味、慎欲事的調攝原則，重在顧護陰液。朱丹溪早年從師學習理學，中年改儒學醫，在其學術思想形成的過程中理學思想占據了指導地位。朱丹溪首先將理學匯入醫學，決定了其學說的獨到。在疾病轉歸過程中，茹天之所賦之淡泊之味，忌人之所予之厚味。《格致余論·茹淡論》云：“安于沖和之味者，心之收，火之降也。[5]59”其次，由于房事亦是陰精損耗的重要因素，因此在痿證的論治過程中，朱丹溪亦注重對于房事的節制。《格致余論·飲食色欲箴序》云：“徇情縱欲，惟恐不及，濟以燥毒……遠彼帷薄，放心乃收。[5]6”在痿證調攝中，尤其注重腎中陰液的固護，并且引入理學的方法論，倡導茹淡飲食等收降心火、遠離房帷等調養腎水，亦貫穿了瀉南補北的治法。朱丹溪以圣人所謂之“中正仁義而主靜”為核心而修煉道心，達到“使人心聽命于道心而又主之于靜”的境界，把理學修養論引入醫學，強調用“道心”控制“人欲”，以理智調控人的情志狀態[10]。由此，恬淡虛無、精神內守則病不愁不愈。

3 遣方特色

3.1 王道為善

《格致余論·注張子和攻擊論》云：“夫邪所客，必因正氣之虛，然后邪得而客之。[5]64”臨證反對一味使用張子和“汗、吐、下”之攻邪法，注重正氣的固護。作為“滋陰派”代表，朱丹溪在水虧與火旺這對矛盾中以儒家王道為善。《尚書》云：“無偏無黨，王道蕩蕩。[11]67”臨證用藥充滿了王道色彩，儒者謂“以善至者待之以禮，以不善至者待之以刑”[12]，并不單一以禮化人，而是輔以法治刑罰穩固統治，朱丹溪亦不單一使用甘寒滋陰藥物補腎中真水，而是滋陰與降火并下，亦攻亦補，如他在痿證論治中最常用的黃柏1味。黃柏性味苦寒，主入腎經，有清熱燥濕之效，然其言陰虛火旺者，火能蝕陰，瀉火即可以保陰[13]，如此寓補于攻，方可邪去而正安。

3.2 丸劑為先

李東垣云：“丸者緩也，舒緩而治之也。[14]”朱丹溪在痿證治療中亦十分重視丸劑的使用，其自創之大補陰丸、虎潛丸亦成為治療痿證的傳世名方。筆者整理《局方發揮》《金匱鉤玄》《脈因癥治》《丹溪心法》中提到的朱丹溪治療痿證的具體處方，發現丸劑的使用頻率達到近60%。與傳統湯劑相比，丸劑具有藥效持久、降低毒性、作用緩和等優點，尤其適宜用于痿證這類虛損性疾病。朱丹溪善用糊丸、蜜丸兩類丸劑，糊丸以米糊、面糊等為黏合劑制成，溶解遲緩，可延長藥效，減輕藥物毒性及對腸胃刺激，注意顧護正氣；蜜丸以蜂蜜為黏合劑制成，性質柔潤，緩和持久，能夠補益中州，具有“培土生金”之妙。由此可見，朱丹溪在治療劑型的選用上以顧護中州正氣為指導思想，亦是對獨取陽明治則的發揮。

4 結語

朱丹溪論治痿證區別于風證，填補了內傷致痿的空缺，其以“陽常有余，陰常不足”的核心思想歸結出痿證“腎水不濟二火”的根本病機。由此提出“瀉南補北“的治療大法，遣方用藥具王道色彩，非獨滋陰，亦重降火，善用丸劑以延長藥效，并且倡導節欲保精的調攝原則，對于后世治療痿證的方法提供了參考價值。朱丹溪痿證診療思路可為臨床痿證論治提供莫大啟發，值得進一步深入研究和思考。