從《傷寒論》水痞探討胃下垂辨治思路*

王 漢，劉鐵軍

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117； 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

胃下垂是指站立時(shí)胃的下緣達(dá)盆腔，胃小彎角切跡低于髂嵴連線的病癥[1-2]，多發(fā)生于瘦長(zhǎng)體型、久病體弱、長(zhǎng)期臥床少動(dòng)者。凡能造成膈肌下降的因素如膈肌活動(dòng)力降低、腹腔壓力降低、腹肌收縮力減弱，與胃連接的韌帶過(guò)于松弛等均可導(dǎo)致本病。西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)針對(duì)性的有效藥物，主要以對(duì)癥支持治療為主，中醫(yī)治療本病無(wú)論對(duì)癥狀緩解和胃體復(fù)位都具有顯著的療效。

歷代醫(yī)家多以“中氣不足”立論胃下垂，治法以李東垣補(bǔ)中益氣湯為代表方。但一些病例在治療過(guò)程中只一味升提并不能獲得滿意療效。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，本病雖以脾胃虛弱、中氣下陷為本，而標(biāo)實(shí)多挾水飲，每以飲邪之多寡而見(jiàn)病證之輕重。晚清醫(yī)家唐宗海根據(jù)《傷寒論》中水飲致痞論述首次提出“水痞”病名。臨床中胃下垂有部分患者，或者在其病程當(dāng)中的某一階段，無(wú)論其病因病機(jī)或臨床表現(xiàn)均與“水痞”相似，如按“水痞”辨治效果理想。本文將從《傷寒論》對(duì)水痞的認(rèn)識(shí)、脈癥要點(diǎn)、病因病機(jī)、治法方藥4個(gè)方面系統(tǒng)探討從水痞辨治胃下垂的可行性，并附以案例說(shuō)明,以期為臨床治療提供思路。

1 《傷寒論》對(duì)水痞的認(rèn)識(shí)

張仲景在《傷寒論》太陽(yáng)病下篇論述了痞證的概念：“滿而不痛者，此為痞。”詳細(xì)論述了以半夏瀉心湯為代表的5個(gè)瀉心湯方證，還論述了十棗湯、五苓散、桂枝人參湯、瓜蒂散等痞證的類似證。唐宗海根據(jù)火熱、水飲、寒熱錯(cuò)雜等病理因素將痞證歸納劃分為3種類型，即水火交痞、單水痞、單火痞。他在《傷寒論淺注補(bǔ)正》中說(shuō)：“痞證有水火交痞者，又有單水痞，單火痞之異。[3]”唐宗海在這里提出的水痞即水飲停滯中焦脾胃所致的痞證。《傷寒論》第156條云：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”，論述了心下痞因水蓄下焦、水氣上逆、氣機(jī)閉塞所致。然五苓散證為水蓄于下，為何見(jiàn)中焦痞滿之證？此乃水飲致病之特點(diǎn)，水飲之性變動(dòng)不居，始雖蓄下漸變可波及全身，若水?dāng)_中焦氣機(jī)，脾胃升降失常則可見(jiàn)心下痞，治以五苓散化氣行水，提示水痞乃有形之邪停聚，而非無(wú)形之熱痞；用瀉心湯痞不解，提示水飲所致痞證與其他痞證治法之不同，這里張仲景明確說(shuō)明水飲亦能致痞。《金匱要略》又對(duì)“水痞”的癥狀進(jìn)行了描述：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”。緊接著又對(duì)其治法進(jìn)行了概括：“當(dāng)以溫藥和之”。除五苓散外，并給出治療水痞的其他方劑，如枳術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)秘要》茯苓飲等。

2 水痞的脈證要點(diǎn)

水痞應(yīng)具有一般“胃痞”的臨床表現(xiàn)，如胃脘部脹悶不適、心下濡按之不痛、時(shí)有噯氣等，還應(yīng)具有飲停于胃腸的癥狀。

在辨別病勢(shì)、證候虛實(shí)時(shí)，脈診尤為重要。如《景岳全書·脈神章》言：“脈者，血?dú)庵瘢罢b也。[4]”《醫(yī)學(xué)入門·診脈》言：“弦為血弱有勞傷……中虛且寒停飲漿”[5]和《診家正眼》 述“弦主痰飲”[6]，明確指出弦脈主飲。水痞的病機(jī)為水飲痹阻中焦，飲為陰邪，性質(zhì)屬寒，寒性凝斂，脈氣約束顯弦象，故弦脈是水痞病的主脈。但本病始因脾胃虛弱所致，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱必將造成氣血兩虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血虛則脈道失充而表現(xiàn)出弦細(xì)復(fù)合脈象。

3 水痞的病因病機(jī)

水痞的病因可歸納為感受外邪、飲食所傷、誤下傷中、七情失和、他病轉(zhuǎn)入及脾胃虛弱6個(gè)方面。《傷寒論》第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣。”從原文來(lái)看其外邪已侵入，誤汗傷及脾胃之陽(yáng)，氣機(jī)升降失常，水谷不能得到正常升運(yùn)，水濕亦不能正常運(yùn)化，逐漸水飲內(nèi)停，寒自內(nèi)生，陽(yáng)虛陰盛。故水痞病機(jī)演變應(yīng)為由脾氣虛發(fā)展為脾陽(yáng)虛，由痰濕轉(zhuǎn)變?yōu)樗嫛?/p>

由水飲所致痞證與其他痞證的病機(jī)并不相同，如火痞、寒熱錯(cuò)雜痞、虛痞皆為無(wú)形邪氣所致“氣痞”。正如《傷寒論》第158條所言：“醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”而水痞則為有形之飲停聚，水飲形成之后阻滯中焦，使脾胃氣機(jī)痹阻，胃失通降，可見(jiàn)病人少食轉(zhuǎn)為厭食。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣大傷不能運(yùn)化水谷而布散精微以充養(yǎng)四肢百骸，故病者“素盛今瘦”。與其他幾種痞證相比，此則重而深，彼則輕而淺。

4 水痞的治法方藥

水痞的病位在中焦脾胃，協(xié)調(diào)脾胃升清降濁是治療脾胃病的基本手段，治療水痞也不例外。張仲景有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)。飲為陰邪，最易傷陽(yáng)氣，反之陽(yáng)能運(yùn)化，飲亦自消，其具有振奮陽(yáng)氣之意，是治療飲證的根本大法，在遣方用藥上應(yīng)以溫法為主。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，若認(rèn)為水飲停滯中焦之純實(shí)證盲目利水攻逐則犯虛虛之誡。如果誤認(rèn)為臟器下垂之純虛證而行呆補(bǔ)、滯補(bǔ)、壅補(bǔ)等塞因塞用之法，更應(yīng)慎用，因?yàn)椤捌Α北揪褪遣煌ㄖ猓纫运媰?nèi)停再加壅補(bǔ)必致中焦氣痹矣。在補(bǔ)虛上，應(yīng)考慮到實(shí)(飲)再考慮到胃，順應(yīng)“六腑以通為用”的生理特點(diǎn)，行通降之法助胃通降。治療上應(yīng)顧及“胃不虛不逆”[7]，選用輕宣行氣、溫化脾胃之品使氣化濕化，濕化飲消。另外，臨床還要遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，根據(jù)證情緩急分別予以施治。

對(duì)于水痞的治療，《傷寒論》中明確提出了五苓散，由于飲邪致病“變動(dòng)不居”，《金匱要略》痰飲篇和水氣篇又給出了苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)秘要》茯苓飲、枳術(shù)湯3方，都可用于治療本病。但臨床選方上應(yīng)各有側(cè)重，如五苓散則必兼有“消渴，小便不利”，苓桂術(shù)甘湯必兼有“胸脅支滿，目眩”，枳術(shù)湯則兼有“心下堅(jiān)(胃脘部)，大如盤”；《外臺(tái)秘要》茯苓飲則適用于大病或產(chǎn)后，身體虛弱兼有“胃脘痞滿，吐水”者。正如《傷寒論》第380條所言：“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。”

5 典型病案

案1：趙某，女，56歲，農(nóng)民，2018年6月3日初診：患者胃脘部痞脹漸及全腹2年。2017年經(jīng)長(zhǎng)春某三甲醫(yī)院行鋇餐顯影診斷“胃下垂”“營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ度”。住院治療半個(gè)月未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)經(jīng)中醫(yī)治療，或以“中氣下陷”服補(bǔ)中益氣丸或認(rèn)為“寒熱錯(cuò)雜”而服瀉心湯均無(wú)效。最近1個(gè)月脹悶明顯加重，每日只能在早晨吃半碗稀粥，如再進(jìn)食則吐，體質(zhì)量明顯下降，不能勞動(dòng)只能臥床，大便3 d 1行。診見(jiàn)形體消瘦，身高168 cm，體質(zhì)量39 kg，眼瞼略腫，腹壁薄，似微有包塊，按之濡不痛，不時(shí)聞?dòng)兴毫鲃?dòng)聲，口不渴，四肢畏寒，舌淡苔白厚，脈弦細(xì)而濡。中醫(yī)診斷水痞，西醫(yī)診斷胃下垂，方藥枳術(shù)散：枳殼100 g，白術(shù)50 g，焙干共沫，每日8 g，早晚分服。6月17日復(fù)診：患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加1 kg，已能下床活動(dòng)，囑患者繼續(xù)服上藥1個(gè)月。7月20日電話隨訪，患者無(wú)明顯癥狀，已能簡(jiǎn)單勞動(dòng)。

案2：狄某，女，30歲，公務(wù)員，2019年3月20日來(lái)診：患者自述從2017年2月分娩后出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，伴有噯氣、乏力，每遇情志不暢、感寒或勞累后癥狀加重，影響正常工作。經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，診斷“胃下垂”(輕度)，曾服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力等西藥，疏肝理氣中成藥，藥后效果始終不顯。癥見(jiàn)患者體瘦，胃脘部按之柔軟不痛，舌苔白滑，脈虛，略帶弦象。中醫(yī)診斷水痞，西醫(yī)診斷胃下垂。方藥《外臺(tái)秘要》茯苓飲加半夏：黨參20 g，陳皮15 g，枳殼12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，生姜10 g，半夏10 g，7劑水煎取汁，早晚分服。4月5日復(fù)診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，原方不變繼服10劑。6月30日經(jīng)詢問(wèn)良愈。

按：以上2例都是根據(jù)《傷寒論》中“滿而不痛者，此為痞”“心下痞，按之濡”及《金匱要略》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”等論述及患者舌脈而辨病為水痞，都屬本虛標(biāo)實(shí)之證。案1患者消瘦明顯，強(qiáng)食則吐，胃中聞及振水音，舌苔白厚，脈弦細(xì)而濡，辨證以標(biāo)實(shí)為主，急用《金匱要略》枳術(shù)湯行氣消痞，并以湯易散，取“散者，散也”之意。案2考慮患者分娩后傷及元?dú)猓食霈F(xiàn)胃脘部脹悶不適、乏力癥狀，根據(jù)苔白滑、脈虛、略弦，辨證以本虛為主，脾胃陽(yáng)虛，治以補(bǔ)氣消痞與化飲并用，故選《外臺(tái)秘要》茯苓飲加味治療，療效顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

水飲所致的胃下垂，其成因由外感寒濕、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞倦傷脾致使津液不歸正化而成。水飲形成后阻滯中焦，痹阻中焦氣機(jī)，損傷脾胃陽(yáng)氣，終致胃臟不安其位而下移。同時(shí)水飲還可影響三焦氣化波及肺、脾、胃等臟腑。胃下垂起病隱匿，臨床不易察覺(jué)，而識(shí)別水飲更難。名醫(yī)胡希恕[8]有言：“怪病當(dāng)問(wèn)水。”可通過(guò)望診(素盛今瘦)、聞診(水走腸間瀝瀝有聲)了解水飲的臨床特征，然后根據(jù)脈

診(弦脈)作出診斷。水痞的治療當(dāng)以溫化為主，而不是見(jiàn)痞治痞，但究其病位在脾胃，在溫的同時(shí)必須配合行、消、開、導(dǎo)等法。方劑如五苓散重于開(通陽(yáng)解表)，苓桂術(shù)甘湯重于導(dǎo)(利水)，枳術(shù)湯重于行(行氣)，《外臺(tái)秘要》茯苓飲重于消(補(bǔ)氣消飲)。另外，此類患者平素要保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉，飲食上不可過(guò)饑、過(guò)飽，可杜絕此病復(fù)發(fā)。