衰弱評估工具的研究進展

謝瑞華 付萬發(fā)

(北京老年醫(yī)院消化科，北京 100095)

衰弱常導(dǎo)致老年人病死率、住院率、住養(yǎng)老機構(gòu)概率增加。衰弱的標準于2013年美國及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家達成共識〔1〕，衰弱主要特征是機體力量及耐力降低、生理儲備減少、需要照護和(或)死亡概率增加。衰弱綜合征是老年綜合征的核心。在2017年的一項回顧性研究中〔2〕，選擇10個老年綜合征跌倒、營養(yǎng)不良、癡呆、尿失禁、便秘/便失禁、視力障礙、行走困難、應(yīng)激性潰瘍、社會支持缺乏、低體重。研究指出，衰弱患者比無衰弱患者合并更多的老年綜合征，同樣，合并5種以上老年綜合征的患者中有52.0%診斷為衰弱。在衰弱患者中，常合并的其他老年綜合征是行走困難、社會支持缺乏、跌倒、低體重。衰弱患者需要更高的醫(yī)療保健。在美國人口的調(diào)查研究中，衰弱與失能、移動能力變差、跌倒、需住院治療、死亡率密切相關(guān)〔3〕，研究顯示衰弱預(yù)示著這些不良后果的發(fā)生〔4〕。但是目前衰弱的發(fā)病率并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。有研究指出大于65歲的人群有10.7%出現(xiàn)衰弱〔5〕。早期篩查衰弱，能更好地預(yù)防和管理衰弱，從而實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)衰弱的可能〔6〕。結(jié)合老年人疾病狀態(tài)，選擇并制定可信度高、可行性高的評估工具，并采取有效的干預(yù)已成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點。本文對衰弱評估工具的研究進展進行綜述。

1 常用的評估工具

衰弱需要及時識別及干預(yù)。但因衰弱涉及生理、心理、社會諸多因素，目前尚沒有金標準評估衰弱。

1.1衰弱表型 Fried等〔7〕提出衰弱的5項主要表現(xiàn)：疲乏、體力活動下降、握力差、步速慢、體重下降?？偡?分。滿足任意3項及以上為衰弱，滿足1～2項為衰弱前期。衰弱表型評估是目前應(yīng)用最廣泛的評估方法。其中步速慢是反映預(yù)后不良的最佳預(yù)測指標〔8〕。但該評估工具的缺點是不適用于認知功能障礙及精神心理疾病的老人〔9〕。此外，若機體功能受損或處于急性期，握力和步速不能真實反映實際情況，因此該評估方法應(yīng)用受到限制〔10〕。利用衰弱表型評估耗時耗力，衰弱篩查(FRAIL)量表則完全基于患者的自我陳述，不需任何測量工具，簡單方便易行，可用于初篩衰弱〔11〕。其標準為：①疲乏：在過去4 w內(nèi)，是否經(jīng)常感覺疲乏？②低抵抗力：若中途不休息或在沒有使用助行用品幫助下爬10層樓梯，是否感到困難？③低移動能力：沒有助行用品的協(xié)助下步行500～600 m，是否感到困難？④不明原因體重下降：過去1個月內(nèi)，體重是否減輕≥5% ？⑤患有多種疾病：是否診斷5種或5種以上的疾??？是計1分，否則計0分，總分為5分。衰弱：3-5分，衰弱前期：1～2分，無衰弱：0分。

1.2簡化衰弱指數(shù)(AFI) AFI是基于健康累積缺陷概念，涵蓋癥狀、體征、實驗室輔助檢查、軀體功能等92項指標〔12〕，計算異常指標個數(shù)占全部指標個數(shù)的比例。計算異常指標數(shù)占全部指標數(shù)的比例。衰弱:衰弱指數(shù)(FI)>0.25，衰弱前期：0.09～0.25，無衰弱:FI≤0.08?，F(xiàn)在有研究表明衰弱指數(shù)中的評估內(nèi)容并不全部可以預(yù)測衰弱，其可信度和精確度有待考證〔13〕。AFI是FI的簡化，包括42項內(nèi)容：疲勞、認知功能障礙、跌倒和平衡能量、尿失禁等。符合9項及以上可診斷為衰弱〔11〕。

1.3老年綜合評估(CGA) CGA是目前公認的全面評估老年住院患者健康情況的金標準。從多學(xué)科、多維度評估老年人的健康，從而提供詳細的治療和隨診計劃。CGA通常由內(nèi)科醫(yī)師、護士、康復(fù)師、治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師和社會工作者等共同參與〔14〕。對老年疾病的診療及管理有很高的臨床應(yīng)用價值，是識別老年綜合征及評估老年人健康狀況的可靠實用工具〔15〕。

1.4基于CGA的衰弱指數(shù)(FI-CGA) Jones 等〔16〕提出基于CGA量表構(gòu)建FI-CGA，綜合評估衰弱的程度。包括：老年綜合評估的10個維度及共病指數(shù)。前者又分認知狀態(tài)、情感、日常生活活動能力、社會功能、營養(yǎng)狀態(tài)、交流能力、移動能力、平衡力、大便及小便。每一項目采用3 級評分制,正常計0 分,輕度計0.5 分,重度計1 分,總分0 分～10 分。共病指數(shù)采用疾病最計評分量表(CIRS)〔17〕進行評估。CIRS通過結(jié)合疾病的嚴重程度列出14 種可能出現(xiàn)的疾病,賦值0～2 分。統(tǒng)計最后FI-CGA 得分,等于(缺陷累積積分+合并疾病指數(shù))/14。根據(jù)得分，將衰弱分成7 級(≤0.23，0.24～0.31,0.32～0.40,0.41～0.48,0.49～0.60,0.61～0.74,≥0.75)，數(shù)值越大說明越衰弱。 FI-CGA有許多優(yōu)點，評估包括精神心理方面，應(yīng)用靈活方便，精確度也高。

1.5簡易體能狀況量表(SPPB) SPPB評分內(nèi)容是重復(fù)坐椅試驗、平衡試驗、步行速度試驗〔18〕?？偡?2分，得分越低，提示衰弱的可能性越大。根據(jù)評分，可分為衰弱：0～6分，衰弱前期7～9分，無衰弱：10～12分。SPPB簡單易行，在臨床及實驗室中廣泛應(yīng)用，可有效預(yù)測病死率、住院率、合并疾病的病情變化〔19〕。

1.6骨質(zhì)疏松性骨折研究指數(shù)(SOF) SOF指數(shù)是2007年Ensrud等〔20〕提出的一種簡潔的衰弱評估工具。評估內(nèi)容為：體重減輕>5%、無法5次不依靠手臂從椅子上站起、做每件事非常費力；滿足3項標準中的任意2項及2項以上為衰弱，符合1項為衰弱前期。

1.7愛特蒙特衰弱量表(EFS) Rolfson等〔21〕提出EFS包括10項內(nèi)容，總分17分。有2項需要操作：畫鐘實驗評估認知功能、起立行走實驗評估平衡能力及移動能力。其他的由內(nèi)科醫(yī)師評估，包括情緒、功能依賴、用藥情況、社會支持、營養(yǎng)、對健康的態(tài)度、自制力、醫(yī)藥費的負擔(dān)和生活質(zhì)量。但EFS評估至少需要一位專業(yè)的醫(yī)師。REFS是EFS的改良版，可由任何一位保健醫(yī)師在10 min內(nèi)完成〔22〕。 REFS由3個自評身體狀況問題替代了EFS中的物理檢查?？偡?8分。5分及以下為無衰弱，6～7分為衰弱前期，8～18分為衰弱(8～9輕度、10～11中度、12～18重度)。REFS在老年住院患者中的可信度及靈敏度較好，與使用衰弱表型評估效果一致〔23〕。

2 評估工具與疾病類型

衰弱與慢性阻塞性肺疾病有密切關(guān)系。嚴重衰弱的患者合并慢性阻塞性肺疾病死亡率增加〔24〕。與急性期患者選用的評估工具不同。FI、FI-CGA可用于活動限制較少、穩(wěn)定期患者〔25〕，而急性期或住院患者可用REFS〔26〕。SPPB可預(yù)測慢性阻塞性肺疾病患者的病死率〔15〕，也可有效評估中老年冠心病患者的體能〔27〕。Aprahamian等〔28〕研究應(yīng)用衰弱表型評估衰弱狀態(tài)，結(jié)論顯示高血壓與衰弱顯著相關(guān)，高血壓在衰弱的老年患者中更為常見。Kang等〔29〕采用FI評估衰弱，發(fā)現(xiàn)衰弱老年人中高血壓的患病率高于衰弱前期和健康老年人。McCarthy等〔30〕指出FI-CGA在老年人實體腫瘤中發(fā)揮重要作用，可預(yù)測化療的結(jié)果。手術(shù)本身是巨大的應(yīng)激，衰弱在手術(shù)之前握力評估有意義〔31〕。外科手術(shù)前及圍術(shù)期由于臨床醫(yī)師缺失相關(guān)的評估知識，需要進一步的研究與手術(shù)相關(guān)的老年衰弱評估工具〔32〕。

衰弱相關(guān)評估工具的有效性及可信度仍有爭議〔33〕。臨床工作中更需要簡便、快捷、有效的工具。如臨床衰弱分級(CFS)和FRAIL量表，只需花費數(shù)分鐘。步速慢可作為單獨的評估方法預(yù)測衰弱。在急性病患者無法用畫鐘實驗評估認知功能，mod-REFS使用認知問題評分克服了這一缺陷〔34〕。老年人中常見的表現(xiàn)：跌倒、精神錯亂、突然不能活動可能預(yù)測著衰弱。并且目前一致認為沒有精確的生物學(xué)標志，尤其是實驗室檢查診斷或預(yù)測衰弱。現(xiàn)在嘗試從多維度的角度建立衰弱的生物學(xué)模型〔35〕。

3 干預(yù)措施

3.1非藥物治療 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)更有益于老年衰弱綜合征的預(yù)防和管理。這包括營養(yǎng)支持治療、運動鍛煉和認知功能干預(yù)〔36〕。衰弱前期或衰弱期的老年人營養(yǎng)狀況一般較差，堅持健康的飲食可使老年人衰弱風(fēng)險降低。食用果蔬、堅持地中海飲食〔37〕、積極補充維生素D〔38〕可改善老年患者肌肉力量、增強免疫力、減少衰弱發(fā)生。乳脂球膜(MFGM)可提高衰弱期女性體育鍛煉的活力，減輕疲憊感〔39〕。高能量蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)元素的攝入可改善衰弱狀況〔40〕。持續(xù)長期的運動鍛煉可通過預(yù)防最大步行時間的減少〔41〕、步速和握力的降低〔42〕，提高膝關(guān)節(jié)的力量及活動度〔43〕，改善或甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。在理療師指導(dǎo)下進行漸進性的下肢力量訓(xùn)練可改善下肢力量，減少衰弱發(fā)生。在臨床工作中，加強患者教育,指導(dǎo)老年人結(jié)合自身功能狀況,制定并進行適度的有氧運動。

3.2個體化基礎(chǔ)病治療 老年人往往合并多種基礎(chǔ)病，用藥多，制定個體化、最小劑量的臨床治療策略對住院患者和非住院患者都有益處〔44〕。CGA管理模式和干預(yù)措施相結(jié)合，可減少老年衰弱患者的不良結(jié)果。另外，研究指出，手術(shù)治療、激素替代治療不能改善衰弱〔45,46〕。

隨著社會老齡化的加劇,老年衰弱綜合征日益受到重視。目前需大量的前瞻性研究，評價衰弱評估工具特點，篩選出更適合老年住院患者、居家或護理院老人及不同疾病所需的衰弱評估工具。除外年齡,較多的危險因素通過多方面的綜合防治，可減輕或逆轉(zhuǎn)衰弱。故重在早期預(yù)防,使衰弱患者及其家庭乃至整個社會獲益。