胸椎旁神經阻滯對肝臟腫瘤射頻消融術患者疼痛和應激反應的影響

李水英，張 亞，趙衛兵

重慶市公共衛生醫療救治中心麻醉科,重慶 400030

射頻消融術是一種微創手術，通常用于治療肝臟的原發性或轉移性腫瘤，手術常采用的麻醉方法包括全身麻醉、局部麻醉或硬膜外麻醉[1-2]。研究指出，大多數接受肝臟腫瘤射頻消融術的患者在術中和術后早期疼痛控制不理想，可引起一系列應激反應，影響術后康復[3]。胸椎旁神經阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥物注射到胸段椎旁間隙,產生注射部位同側鄰近多個節段的軀體運動、感覺和交感神經阻滯[4]，不會引起較大的血流動力學改變，可減輕術后疼痛和應激反應[5]。TPVB廣泛應用于胸部和上腹部手術，但關于其在肝臟腫瘤射頻消融術中的研究較少。本研究通過觀察TPVB聯合靜脈麻醉對肝臟腫瘤射頻消融術患者術后疼痛和應激反應水平的影響，以期為臨床肝膽外科手術麻醉方式的選擇提供相關經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2018年6月至2019年12月收治的行肝臟腫瘤射頻消融術的患者40例為研究對象。納入標準：均經影像學檢查確診為肝臟腫瘤；腫瘤最大徑均≤5 cm；無心、腦、腎等重要臟器功能不全。排除標準：年齡≤30歲或≥70歲；合并其他類型腫瘤；存在腫瘤轉移。采用隨機數字表法將納入的40例患者隨機分為兩組，每組各20例，其中研究組采用TPVB聯合靜脈麻醉，對照組采用單純靜脈麻醉。兩組患者性別、年齡、體質量、腫瘤最大徑、手術治療時間、ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 患者進入手術室后開放靜脈通道，常規面罩吸氧3～5 L/min，進行心電監護、無創血壓及血氧飽和度監測。對照組：靜脈泵注右美托咪定,負荷量1 μg/kg，10 min泵注完，然后以0.3 μg/(kg·min)維持，術中依據手術操作刺激情況給予舒芬太尼3～5 μg。研究組：靜脈麻醉方法同對照組。TPVB方法如下，患者選取左側臥位為穿刺體位，依據肋骨定位法，先使用超聲定位T12橫突關節，再向上依次尋找T8、T9橫突關節，選取右側T8、T9胸椎旁間隙作為阻滯穿刺點；采用斜軸位橫斷面掃描阻滯法，高頻線性探頭頻率6～13 MHz，將探頭放置與肋骨平行，與脊柱成斜軸位，探頭長軸沿肋間隙掃描，從外側向內側移動，可見外側斜坡樣高回聲影為胸膜，并可見胸膜滑動征，內側為橫突，淺部可見肋橫突韌帶。確定穿剌點后以1%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，采用平面內穿刺法，引導穿刺針沿肋間外側入路進入胸椎旁間隙,回抽無血后分次緩慢注入0.25%羅哌卡因(0.5 mL/kg)，超聲下可見局部麻醉藥物擴散并有胸膜壓低。完成阻滯后15～20 min測試感覺阻滯平面，如痛覺減退或消失平面達T7～T10即達到預期TPVB范圍；如果20 min后T7～T10平面仍無痛覺減退或消失，則阻滯失敗，改行全身麻醉。

1.3觀察指標 (1)視覺模擬評分法(VAS)評分：采用VAS對兩組術前、術后4、8、12、24、36 h的疼痛情況進行評分，得分越高，疼痛越重。(2)記錄兩組患者術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和舒芬太尼用量。(3)應激反應指標檢測：兩組患者分別在術前、切皮時及術后4、24、48 h抽取5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上層血清于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應蛋白(CRP)水平，采用放射免疫法檢測血清皮質醇(Cor)水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。(4)觀察兩組患者術后惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制和關節僵硬等不良反應情況。

2 結 果

2.1兩組手術前后各時間點VAS評分比較 對照組和研究組術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后4、8、12、24、36 h VAS評分均呈先上升后下降的趨勢，且各時間點研究組VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后各時間點VAS評分比較分)

2.2兩組術后恢復情況比較 研究組術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和舒芬太尼用量均短于或少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.3兩組各時間點應激反應指標水平比較 術前兩組血清TNF-α、CRP和Cor水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組切皮時與術后4、24、48 h的血清CRP水平均低于對照組，術后4、24、48 h的血清TNF-α和Cor水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時間點應激反應指標水平比較

組別nCRP(mg/mL)術后24 h術后48 hCor(ng/mL)術前切皮時術后4 h術后24 h術后48 h對照組2062.4±10.335.4±9.4434.4±121.1520.2±63.4598.1±66.7654.3±75.8546.2±45.2研究組2037.3±9.3*24.5±8.9*453.1±134.5498.9±50.9476.8±54.9*565.3±54.2*422.3±42.5*

2.4兩組不良反應發生率比較 與對照組相比，研究組惡心嘔吐和呼吸抑制的發生率降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，而心動過緩和關節僵硬的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

射頻消融術因創傷小、手術時間短、療效好、術后恢復快等優勢成為肝臟腫瘤患者的首選治療手段。肝臟腫瘤射頻消融時產生100～120 ℃的高溫，尤其當腫瘤位置靠近肝包膜或者消融時間較長時，患者疼痛感劇烈，甚至會出現心動過緩、血壓降低、呼吸困難等不良反應，嚴重時可致呼吸、心跳驟停[6]。以往多在局部麻醉下進行射頻消融術，因此不能很好地控制術中和術后早期產生的腹部疼痛[7]。硬膜外麻醉效果雖好，但脊髓損傷和硬膜外血腫形成的潛在風險較高。對于有麻醉禁忌證或不能耐受局部麻醉和靜脈麻醉的患者必須使用全身麻醉，但全身麻醉術后鎮痛時間短、效果差，且患者術中配合困難。因此，尋求鎮痛效果確切、麻醉期間患者意識清醒且能夠自主呼吸的麻醉方式，對提高手術舒適度，減少疼痛相關不良事件，促進康復有著重要意義。

TPVB通過對注射部位及其上、下方多個連續節段的軀體運動、感覺和交感神經產生阻滯作用[8],從而起到鎮痛的目的。本研究結果顯示，研究組患者術后各時間點的VAS評分均低于對照組，術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、舒芬太尼用量也短于或少于對照組，提示研究組患者術后恢復情況較好，疼痛程度更低。肝臟的自主神經由T7～T10節段的神經支配，本研究選取右側T8、T9椎旁間隙作為阻滯穿刺點進針注藥，麻醉平面擴散至T7～T10。TPVB在靠近神經處注射局部麻醉藥物，從而有利于藥物垂直擴散并提高阻滯效率。萬政佐等[9]研究發現，TPVB組術后24 h內的各時間點VAS評分均低于靶控輸注組，并且術中異丙酚及瑞芬太尼用量均少于靶控輸注組，與本研究結果類似。

本研究中，研究組惡心嘔吐和呼吸抑制的發生率均低于對照組，分析其原因：TPVB聯合靜脈麻醉可減少麻醉用藥的劑量，減少因麻醉藥物引起的不良反應，并且TPVB在椎旁神經根處局部注射麻醉藥物，對脊神經起到一定的阻滯作用，并可上下延伸至相鄰節段，而基本不影響對側神經，可改善呼吸功能，提升血流動力學穩定性，減少并發癥。周蓉等[10]研究顯示，TPVB用于肝臟腫瘤射頻消融術時患者的VAS評分降低，其鎮痛效果佳，麻醉效果好，患者呼吸、循環平穩，術后鎮痛時間長且不良反應少。王明全等[11]發現，全身麻醉聯合TPVB在原發性肝癌患者術中的應用效果理想，并發癥發生率較低，并且可改善患者術后的免疫功能，降低腫瘤標志物水平。

應激反應是機體受刺激后出現的非特異性全身反應,過度應激能使機體代謝紊亂,影響免疫、神經、內分泌等系統的功能和相互作用,增加手術難度,不利于患者預后[12]。TNF-α是由激活的炎癥細胞分泌的一種多肽分子，其作為最重要的細胞因子促進炎癥部位的氧化應激，激活全身炎癥通路[13]。CRP為急性期蛋白,是檢測各種炎癥的敏感指標,CRP水平在機體損傷數小時內迅速升高,病情好轉后其水平降低[14]。Cor為糖皮質激素的主要組成成分，可通過調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的釋放影響神經-內分泌反應，其水平可反映機體應激反應變化情況[15]。本研究結果顯示，兩組術前各應激反應指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究組切皮時與術后4、24、48 h的血清CRP水平均低于對照組，術后4、24、48 h的血清TNF-α和Cor水平均低于對照組，其作用機制可能是TPVB聯合靜脈麻醉的鎮痛效果顯著，能夠阻礙傷害性刺激信號的神經傳遞，抑制機體產生的應激反應，減輕炎性反應，加速患者康復。

綜上所述，TPVB應用于肝臟腫瘤射頻消融術中可緩解患者術后疼痛，降低患者應激反應水平及不良反應發生率，促進患者康復，具有一定的臨床推廣價值。