潘氏中醫論治乙型肝炎后肝硬化經驗*

唐鑌鑌，蔣 櫻，潘躍飛，陳 博

(1.浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012； 2.杭州市西湖區三墩鎮社區衛生服務中心，浙江 杭州 310030)

潘氏中醫源于1949年以來江浙四大名醫之一的潘澄濂研究員。潘澄濂老先生是全國首批國家級名老中醫，浙派中醫的代表性人物之一，對傷寒論和溫病學說均頗有研究，尤其是對肝炎及肝炎后肝硬化的診治具有獨到的經驗和較好的療效[1-2]。潘氏中醫目前已傳承3代，在近百年的傳承中逐漸形成了潘氏中醫治療乙型肝炎后肝硬化的學術思想及診治特色。筆者有幸跟隨潘氏中醫第3代傳人潘躍飛主任醫師學習，收獲良多。現將潘氏中醫論治乙型肝炎后肝硬化的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學無乙型肝炎和肝硬化的病名，根據癥狀可將該病歸屬于“黃疸”“脅痛”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”等范疇。歷代醫家對該病也有著較多論述和不同見解。早在《黃帝內經·素問》中就有關于其病因病機的記載，云：“溽暑濕熱相搏……民病黃癉而為跗腫。”《圣濟總錄》云：“大率多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復為風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發為黃疸。”《丹溪心法》云：“黃疸乃脾胃經有熱所致，當究其所因，分利為先，解毒次之。”朱丹溪等認為，脾胃濕熱對肝炎和黃疸的發生起著重要作用。同時朱丹溪在《脈因證治》中云：“肝木氣實火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風中于肝，皆使木氣大實生火，火盛則肝急，瘀血惡血，停留于肝，歸于脅下而痛。”認為火邪及瘀血也可導致肝病的發生。巢元方在《諸病源候論》云：“氣水飲停滯結聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛，而身發黃，名為癖黃。”認為氣滯、水結、熱郁是導致肝炎的主要因素。喻嘉言則在《醫門法律》提出：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”由此可見，歷代醫家對肝炎和肝硬化病因病機的認識并不完全一致。總的來說，該病的發生與肝脾密切相關，同時受濕熱痰濁、氣滯血瘀等因素影響。

潘氏中醫在繼承前人經驗的基礎上，執簡馭繁，認為“脾虛肝郁”是慢性乙型肝炎的基本病機，并可出現氣滯、濕濁、血瘀、水停等病理變化，隨著病情向肝硬化發展，這些病理變化逐漸加重，其中血瘀貫穿于疾病始終；同時認為，濕熱是促進疾病發展的重要因素，而病情日久又可及腎。潘氏中醫認為，在不同的患者或同一患者的不同階段，脾虛和肝郁的偏重不同。脾虛失于運化，則氣血生化無源，臟腑失于濡養，水濕停聚于內，故脾虛為主的患者常表現為神疲乏力、腹脹便溏、形漸消瘦等癥狀；且脾虛證患者易生濕濁，后期容易發展成為脾虛水停。肝郁失于疏泄，則氣機不暢，升降失常，脈絡瘀阻，故肝郁為主的患者常見脅部疼痛、腹部脹滿等癥狀；且肝郁證患者易致瘀血，后期發展為瘀血壅滯。脾虛和肝郁不是孤立的，更不是絕對的，而是可以相互轉化和相互影響的。肝失疏泄，木不疏土，肝病傳脾，脾胃受損，生化無源，肝失濡養。肝郁則氣血壅滯，脾虛則水濕內停，血水互結，清濁相混，停聚中焦，乃成臌脹。濕熱是加速疾病惡化的重要因素，濕邪困脾，脾氣愈衰，熱邪傷陰，肝陰愈耗。無論是脾虛還是肝郁，后期均可影響腎臟，導致肝腎衰竭。在肝腎衰竭初期，一般以氣陰兩虛多見，隨著病情發展，陰損及陽，可致陰陽俱損。乙型肝炎后肝硬化中醫學病機及演變，見圖1。

圖1 乙型肝炎后肝硬化中醫學病機演變圖

2 證治方藥

潘氏中醫對乙型肝炎后肝硬化的治療，主要以健脾、疏肝、益腎為基本方法。有氣滯、濕濁、血瘀、郁熱者，分別予以理氣、化濕、祛瘀、清熱等治療方法，其中活血化瘀、軟堅散結法貫穿疾病始終。在疾病的不同階段，潘氏中醫根據乙型肝炎后肝硬化中醫病機的演變規律和特點，以患者不同的癥狀和體征為依據，同時適當參考西醫學的檢驗和檢查結果，進行有側重的治療。

2.1 益氣健脾，疏肝解郁

此治法主要運用于乙型肝炎后肝硬化早中期患者。該類患者常以神疲乏力，肝區脹痛，脘腹脹滿，食后加重，厭食油膩，大便多溏，舌質淡或帶灰，舌邊齒痕，苔膩，脈細弱或濡或弦為主要表現。脾虛為主患者治療上多以六君子湯或補中益氣湯進行加減，常用藥物有黃芪、白術、蒼術、黨參、陳皮、山藥、茯苓、薏苡仁等。脾虛患者往往伴有肝郁癥狀，故須在健脾基礎上配合疏肝解郁藥物一起使用。脾虛患者易出現濕阻氣滯食積等問題，在益氣健脾基礎上，根據癥狀常佐以木香、香附、蘇梗、枳殼、砂仁、厚樸、大腹皮等理氣化濕藥，并用雞內金以消食和胃。肝郁為主患者多選用柴胡疏肝散進行加減[3]，常用藥物有柴胡、香附、郁金、青皮、合歡皮等，一般同時配伍益氣健脾藥。肝體陰而用陽，肝郁患者常有肝陰血不足表現，故運用此法時多適量搭配使用養陰柔肝藥，如白芍、當歸、生地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草等。肝郁日久，瘀血內生，潘氏中醫認為肝郁型患者常有瘀血阻絡表現，故在疏肝解郁基礎上適當加入旋覆花、茜草、紅花、桃仁、赤芍、牡丹皮、丹參等活血通絡藥物，以提高臨床療效。

2.2 活血化瘀，軟堅散結

此治法常貫穿于乙型肝炎后肝硬化始終，根據病情及肝硬化程度的不同，進行有側重的治療。在病情早中期，肝硬化程度及血瘀不明顯時，常在對證治療基礎上加入1～2味活血化瘀中藥，如郁金、丹參、牡丹皮、川芎、赤芍、當歸、茜草等。隨著病情進展，患者出現肝脾區疼痛，皮下現紅縷赤痕，青筋暴露，常有齒鼻出血，舌邊暗紫，脈象弦澀。此時肝硬化及血瘀程度較重，治療以活血化瘀、軟堅散結為主，輔以養陰柔肝、益氣健脾。選擇鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯和抵擋湯等進行加減治療，常用藥物有鱉甲、土鱉蟲、大黃、莪術、桃仁、紅花等。其中，鱉甲和土鱉蟲組合是潘氏中醫常用的藥對。鱉甲軟堅散結，主治心腹癥瘕堅積，又能滋陰潛陽；土鱉蟲破血逐瘀，主治心腹血積、癥瘕、血閉諸證，消積通經力強，兩藥合用共奏化瘀消癥之功。疾病后期，瘀血阻絡，則血溢脈外，易發生嘔血、便血等出血癥狀，故此時應減少甚至停止使用活血化瘀藥，選擇止血化瘀類中藥，如三七粉等。在血止后使用補益劑的同時，可稍加祛瘀藥以祛瘀生新。

2.3 清熱利濕，運中分消

濕熱是促使病變惡化的重要因素，因此清熱利濕法是潘氏中醫針對乙型肝炎后肝硬化常用的治療方法。當患者出現口苦口干，腹脹，小便黃，大便秘結或先硬后溏，伴或不伴皮膚黃染，舌質紅，苔黃膩或糙，脈滑數等濕熱蘊結證候表現時，潘氏中醫治療重在清熱解毒，利膽祛濕。常采用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等為基礎方，并根據病情常配伍葉下珠、田基黃、虎杖、玉米須、金錢草、海金沙、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英等加強清熱利濕力度；在清熱的同時，也要兼顧其本，不能過用寒涼，損傷胃氣。對于水濕較重，出現腹水，小便短少者，潘氏中醫將茯苓、白術、黨參、黃芪等健脾藥與澤瀉、車前草、大腹皮、防己、豬苓等利水藥合用，采用運中分消法進行通調水道，分利小便，常用方為導水茯苓湯、中滿分消丸、黃芪防己湯等，也常隨證選加五皮飲、滋腎通關丸等。潘氏中醫認為：當西藥利尿效果不明顯時，采用運中分消法治療可增強藥物的利水作用，而且澤瀉、陳葫蘆、地骷髏有相對較好的效果。此外，脾虛水停證患者常有氣機升降失常表現，需同時配伍理氣藥以加強療效。

2.4 滋補肝腎，調整陰陽

在乙型肝炎后肝硬化后期，無論是脾虛還是肝郁，均可導致肝腎衰竭。潘氏中醫認為，此時治療重在滋補肝腎，調整陰陽，常選用地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、麥冬、山萸肉、菟絲子、淫羊藿、肉桂、附子等組成益腎藥。肝腎陰虛為主者，常以六味地黃丸為基礎，并配伍少許活血利水理氣藥，如牛膝、鱉甲、車前草、郁金、丹參、枳殼等。氣陰兩虛者，加黨參、山藥、白術；腎陽虛者，加肉桂、附子。此外，潘氏中醫認為：肝腎陰虛證患者在養陰益腎基礎上需輔以柔肝；陰陽兩虛證患者在養陰溫陽基礎上需輔以健脾；肝腎衰竭患者，陰陽失衡，此時治療不宜偏執一端，不能大劑量專補其陰或專溫其陽，需陰陽兼顧，調其平衡。

2.5 病證結合，衷中參西

潘氏中醫對乙型肝炎后肝硬化的治療提倡病證結合，在辨證論治基礎上，重視現代實驗室檢查指標在選藥及預后判斷中的運用。乙型肝炎病毒復制活躍程度是影響疾病發展和預后的重要指標，潘氏中醫在臨床治療時重視抗乙型肝炎病毒復制中藥的選擇。乙型肝炎病毒高復制患者臨床多表現為濕熱之候，常選用清熱利濕解毒中藥進行治療，并結合現代藥理學研究，選用葉下珠、虎杖、白花蛇舌草、蜂房和田基黃。對于氨基轉移酶升高患者，常用五味子和垂盆草進行保肝降酶，但其弊端是停藥后易于反復，故在此基礎上，根據辨證加入調理肝脾中藥如蒼術、山藥、山萸肉、枸杞子、牡丹皮等，可加強降酶作用，延長降酶時間。對于肝纖維化，潘氏中醫主張在辨證論治基礎上加強柔肝消癥、活血化瘀和軟堅散結中藥的運用，鱉甲、莪術、牡丹皮、赤芍、丹參是常用的抗肝纖維化中藥；對于伴有脾腫大或脾功能亢進者，可選用鱉甲煎丸治療。

3 病案舉例

患者，男，48歲，2015年5月22日初診。主訴：患乙型病毒性肝炎20余年。現癥見面色偏黃，口苦口干，時有反酸，右肋及右下腹脹滿，稍有納呆，大便偏溏，黏膩不爽，尿黃量少；舌質紅微齒痕，苔黃膩，脈細弦滑。輔助檢查：乙型肝炎表面抗原(+)，乙型肝炎e抗體(+)，乙型肝炎核心抗體(+)；肝臟B超提示肝臟回聲增粗；肝酶指標及膽紅素在正常范圍。西醫診斷：慢性乙型肝炎。中醫診斷：肝著，證屬濕熱內蘊證。治宜清熱利濕，輔以疏肝理氣，健脾和中。給予中藥湯劑口服，藥物組成：茵陳30 g，海金沙15 g，金錢草20 g，虎杖20 g，田基黃20 g，玉米須30 g，柴胡9 g，赤芍30 g，陳皮6 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，甘草片3 g，黃連6 g，山萸肉2 g，浙貝母12 g，海螵蛸30 g。服藥2周后復診，尿量增加，反酸基本消失，口干口苦緩解，右肋及右下腹脹滿減輕，舌質紅微齒痕，苔薄黃膩，脈細弦滑。此后，在上方基礎上隨癥加減間斷治療6個月余，復查乙型肝炎表面抗原已呈陰性，乙型肝炎病毒DNA復制率低于檢測下限，諸癥均明顯改善，隨訪至今，病情穩定。

按 本案中，患者雖病程較長，但正氣未虛，臨床表現以濕熱濁邪為主，故治療以祛邪為要。用大劑量茵陳清熱利濕瀉濁，并配以海金沙、金錢草、虎杖、田基黃等加強清熱解毒、利濕退黃之功，濕邪易阻氣機，肝氣失于疏泄，可見脅肋及腹部脹滿之象，故予柴胡、陳皮疏肝理氣；濕濁的產生又與脾的運化密切相關，故予薏苡仁、山藥和甘草健脾和胃化濕；考慮該患者病程較長，有肝纖維化傾向，此乃久病入絡、氣滯血瘀之象，故予赤芍入肝經，活血化瘀。患者現癥反酸不適明顯，故以左金丸和烏貝散對癥治療。

4 小 結

在乙型肝炎后肝硬化的病情進展中，乙型肝炎病毒復制和肝纖維化是兩個關鍵因素。抗病毒治療在西醫學的治療中占了重要作用，但抗乙型肝炎病毒西藥存在著耐藥性及不良反應等問題[4-5]。對于肝纖維化的治療，目前并無特別有效的西藥。潘氏中醫在幾十年的臨床中發現，較單用西藥或中藥，中西醫結合治療可取得更好的療效。潘氏中醫提倡從肝脾入手，以健脾行氣、疏肝柔肝為基本治法，重視濕濁血瘀等病理因素，在辨證論治基礎上，采用病證結合的方法來綜合診治乙型肝炎后肝硬化。中藥與現代治療手段聯用，可減輕藥物副作用，增加抗病毒西藥敏感性，延緩肝纖維化時間，提高患者的生活質量和延長患者的生存期。