負壓沖吸聯合切開引流術對首發高位肛周膿腫患者術后復發率及肛瘺發生率的影響

李聲頌

肛周膿腫是外科常見病,約占肛腸外科疾病的5%左右,好發于20～40 歲人群,是多發于肛周軟組織及間隙內的急性化膿性感染［1］。臨床上將發生在提肛肌以上的膿腫歸為高位膿腫,高位肛周膿腫侵犯位置較深、范圍較大,臨床治療較為困難,以盡早手術治療為主［2］。切開引流術是傳統的手術方式,但部分患者術后易形成肛瘺,一次手術效果差需再次手術,對患者肛門直腸損傷較大［3］。本文觀察負壓沖吸聯合切開引流術對首發高位肛周膿腫患者術后復發率及肛瘺發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年4 月本院收治的90 例首發高位肛周膿腫患者作為研究對象。納入標準：符合肛周膿腫的診斷標準［4］：①表現為肛門疼痛、腫脹,部分患者排便后疼痛加重；②查體：若位置較淺可見局部熱、腫、紅,若位置較深指診可觸及包塊；③行磁共振或彩超檢查提示存在膿腔；膿腫位于提肛肌以上；首次發病。排除標準：嚴重心肝腎功能不全者；有凝血功能障礙或糖尿病患者。患者對本研究內容了解并自愿簽署知情同意書,且研究經本院倫理委員會審核通過。將患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組,各45 例。觀察組：男35 例,女10 例；年齡40～72 歲,平均年齡(51.37±6.88)歲；病程3～7 d,平均病程(5.23±1.53)d；膿腫直徑1.0～2.5 cm,平均直徑(1.37±0.41)cm；其中高位括約肌間隙膿腫11 例,骨盆直腸間隙膿腫13 例,直腸黏膜下間隙膿腫9 例,直腸后間隙膿腫12 例。對照組：男36 例,女9 例；年齡41～72 歲,平均年齡(51.46±6.85)歲；病程3～6 d,平均病程(5.18±1.49)d；膿腫直徑1.2～2.6 cm,平均直徑(1.35±0.42)cm；其中高位括約肌間隙膿腫10 例,骨盆直腸間隙膿腫11 例,直腸黏膜下間隙膿腫11 例,直腸后間隙膿腫13 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組術前2～3 d 囑患者進食少渣軟飯,使用溫水坐浴2 次/d,行機械性腸道準備,使用抗生素預防感染,可局部外敷抗生素軟膏治療。

1.2.1 對照組 采用膿腫切開引流術治療：行硬膜外麻醉,取手術折刀位,用指診明確膿腫波動最明顯處,于該處行放射狀切口(根據膿腫直徑決定切口大小),切開皮膚及皮下組織,分離膿腔纖維間隔,將膿液進行引流,保持引流通暢,若內口明顯,則使用橡皮筋將膿腔掛線處理,術后換藥1 次/d,直至創面愈合、掛線脫落。

1.2.2 觀察組 采用負壓沖吸與切開引流術治療。①切開引流術：開1～2 cm 弧形切口,其余操作步驟同對照組,將壞死組織、殘留膿液沖洗干凈；若內口明顯,則切開括約肌間溝組織進行引流,若內口不明顯,則放置引流管引流；術后常規換藥,并予生理鹽水沖洗7～10 d,復查超聲,若腔內無積膿則進行負壓沖洗。②負壓沖洗：換藥時將一根吸痰管一端置入膿腔中心,一端連接輸液器；另一根吸痰管一端置入膿腔邊緣(穿過膿腔壁),一端與負壓封閉引流裝置(江蘇康諾醫療器械有限公司,型號I-A-2000)連接,并保證管道無漏水、漏氣；根據膿腫大小修剪醫用泡沫(紹興振德醫用敷料有限公司,自粘型),將醫用泡沫剪裁后放置入膿腫腔,并填滿膿腔與腔壁充分接觸；用粘貼薄膜(北京康宇建醫療器械有限公司,規格：5 cm×4 cm)覆蓋封閉至切口邊緣2～3 cm 的健康皮膚處,引流管與中心負壓(-200 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)連接；連接輸液器的吸痰管予以生理鹽水20～40 滴/min 速度沖洗,同時負壓封閉引流持續負壓沖吸5 d,直至沖洗液清亮停止,并拔出引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 ①術后30 d 評估兩組療效［5］,療效判定標準：治愈：創面一期愈合、肛周膿腫、疼痛消失；好轉：創面一期愈合,肛周膿腫、疼痛改善；未愈：創面未達到一期愈合,肛周膿腫、疼痛無明顯改善。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。②用VAS 評分評估兩組術前及術后1、7 及14 d 疼痛程度,由無至重依次為0～10 分。③術前及術后7 d 用酶聯免疫吸附試驗法測定兩組IL-6、IL-4、IL-10 及TNF-α 水平。④通過門診、電話、微信等方式隨訪兩組患者至術后1 年,記錄患者術后肛門墜脹、疼痛情況,根據癥狀體征判定膿腫復發情況及肛瘺形成情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 術后30 d,觀察組治療總有效率為95.56%(43/45),明顯高于對照組的75.56%(34/45),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術前后VAS 評分比較 術前,兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、7、14 d,觀察組患者VAS 評分分別為(2.40±0.46)、(1.60±0.29)、(0.80±0.15)分,均低于對照組的(3.40±0.52)、(2.40±0.48)、(1.40±0.33)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組手術前后炎性因子水平比較 術前,兩組IL-6、TNF-α、IL-4、IL-10 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后7 d,觀察組患者IL-6、TNF-α、IL-4 低于對照組,IL-10 高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組術后復發及肛瘺發生情況比較 觀察組患者術后膿腫復發率2.22%、肛瘺發生率4.44%均低于對照組的17.78%、28.89%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組手術前后VAS 評分比較(,分)

表2 兩組手術前后VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表3 兩組手術前后炎性因子水平比較()

表3 兩組手術前后炎性因子水平比較()

注：與對照組術后7 d 比較,aP＜0.05

表4 兩組膿腫復發及肛瘺發生情況比較［n(%)］

3 討論

肛周膿腫多是由肛腺急性感染所致,也可由外傷、皮膚皮脂腺感染等所致,主要表現為肛周局部紅腫、持續性跳痛、壓痛等,大多數并無明顯的全身中毒癥狀,而膿腫形成后可產生波動感［6,7］。其中高位肛周膿腫較為少見,但病情嚴重,早期即可出現持續高熱、頭痛等全身癥狀,可發展為敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥,甚至危及患者生命安全［8］。一般膿腫未形成時可通過藥物治療、理療等治療,但膿腫一旦形成應首選手術切開引流［9］。

傳統的膿腫引流方式較多,碘伏紗條填充是通過將紗布條用碘伏浸潤后填塞至膿腔內,壓迫排膿,壓迫切口止血,主要適用于較淺的感染傷口［10］,但對于位置較深的高位肛周膿腫,傳統的引流方式效果并不理想,術后易發生肛瘺［11］。本研究結果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1、7、14 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。術后7 d,觀察組IL-6、TNF-α、IL-4 低于對照組,IL-10 高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后膿腫復發率、肛瘺發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。負壓沖吸最早在骨科廣泛使用,后被用于軟組織感染、缺損的治療,是通過對創面進行持續負壓沖吸,起到促進血液循環的作用,考慮其機制為負壓沖吸可將組織液被動吸出,從而降低毛細血管后負荷［12］。有研究指出,負壓沖吸治療肛周膿腫還能夠促進機體免疫功能恢復、減輕組織水腫,避免微血栓形成,從而避免壞死物質無法清除,促進術后創面愈合［13］。IL-6 是參與炎癥反應的重要細胞因子；TNF-α 是促炎因子,可促進氧自由基及其他炎性因子的釋放。IL-4 可抑制Th1細胞分泌白細胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ,并促進白細胞介素-5(IL-5)、白細胞介素-13(IL-13)等促炎因子的釋放；而IL-10 可抑制巨噬細胞增殖、活化,為抗炎因子［14］。負壓沖吸聯合切開引流術治療肛周膿腫,不僅能夠清除膿腔內壞死組織、積膿,同時還能夠通過持續沖洗將滲液及壞死組織沖凈,使轉錄因子(NF-κB)活化降低,從而抑制細胞間粘附分子-1(ICAM-1)的表達,起到抑制炎癥反應的作用；與本研究結果中觀察組促炎因子較低、抗炎因子較高一致。另外,負壓沖吸還能夠使血管內皮生長因子(VEGF)的表達升高,起到抗菌作用,從而促進術后愈合,降低復發及肛瘺形成［15］。

綜上所述,負壓沖吸聯合切開引流術治療肛周膿腫療效確切,可明顯緩解患者疼痛,減輕機體炎性反應,降低術后膿腫復發及肛瘺的發生。