證候類中獸藥臨床研究思考

王學偉，劉自揚，梁先明，董義春，蘇富琴

(中國獸醫藥品監察所，北京 100081)

證候(簡稱證)是對疾病(泛指非健康)發展到一定階段的病因、病性、病位及病勢等的高度概括，具體表現為一組有內在聯系的癥狀和體征，是中醫臨床診斷和治療的依據[1]。在獸醫臨床上，靶動物證候則是中獸醫診斷和治療的依據。證候類中獸藥是指主治為證候的中獸藥復方制劑。證候類中獸藥以中獸醫藥理論為指導，體現中獸醫藥特色。臨床研究是此類新獸藥研發的重要組成部分，同時也是研究難點。證候類中獸藥臨床研究,應抓住研究的主要內容,避免臨床定位不清、證候診斷不確切等常見問題，加強試驗質量控制，提高臨床研究水平。

1 證候類中獸藥臨床研究主要內容

1.1 處方來源 證候類中獸藥處方一般來源于臨床實踐，符合中獸醫藥理論，體現理、法、方、藥相一致的原則。如處方來源于獸醫古籍或文獻，應有靶動物使用歷史的文獻資料，包括處方來源、組方合理性、臨床應用情況、功能主治、用法用量等相關內容；如擬開發的證候類中獸藥是來源于獸醫臨床經驗的積累[2]，應有相關臨床研究總結報告，該總結報告應明確具體中獸醫證候、療效特點和安全性信息；如來源于科研成果，應有臨床研究部分的總結資料及相關的成果鑒定材料。

1.2 臨床定位 臨床定位是臨床試驗設計的前提，關系病例的診斷入組和療效評價，只有定位清晰明確才能找準評價指標和制定評價標準。如定位為治療類的產品，病例入組時應嚴格入組發病病例。證候類中獸藥臨床應定位于消除、改善或控制具有內在關聯性的一組疾病的主要臨床癥狀、體征等，也可定位于通過證候改善達到疾病治療等目的。

1.3 證候診斷 擬開發新獸藥的證候確定應有與之相關的臨床實踐基礎，并應遵循中獸醫藥理論。中獸醫證候診斷標準可以參照有關國家標準、行業標準或團體標準，如無適用的診斷標準，可自行制定，但應有科學可行的制定依據。證候診斷構成要素可采用定性或半定量方式，或主次癥的方法，鼓勵制定具有中獸醫特色的證候診斷量表[3]，根據具體研究內容輔以客觀診斷指標。

1.4 基本研究思路 證候類中獸藥臨床研究可有多種模式，如單純中獸醫證候研究模式、中獸醫病證結合研究模式或中獸醫證統西獸醫病的研究模式。無論何種研究模式，證候類中獸藥研究均應對所研究證候的動態變化規律及相關西獸醫疾病所處特定階段有明確的界定。

1.4.1 單純中獸醫證候研究 選擇符合某個中獸醫證候診斷標準的靶動物群體進行研究，觀察藥物對該中獸醫證候所涉及的癥狀、體征以及相關指標的改善情況。

1.4.2 中獸醫病證結合研究 在符合某一中獸醫疾病診斷標準的基礎上，選取該病的某一證候進行研究，觀察藥物對該證候所涉及的癥狀、體征以及相關指標的改善情況。

1.4.3 證病結合研究 在異病同治和以證統病診治思維模式的指導下，基于不同疾病發生發展過程中的某個階段,出現有相同病機特點、相似證候要素的，可以在同一證候下選擇多個不同西獸醫疾病來進行研究，突出以證候為中心的設計理念，觀察藥物對中獸醫證候和西獸醫疾病的療效[4]。

1.5 臨床試驗設計

1.5.1 納入標準 納入標準的制定應考慮臨床試驗目的及實施過程，包括應符合相關診斷標準和受試動物在病情、病程等基線一致性方面的規定。建議病例納入過程為動物個體逐個診斷納入，并作好相關記錄，如群體納入,應說明病例納入過程和保證納入病例準確性的措施。建議納入未加治療和證候表現基本穩定的動物，如有基礎治療應不影響藥物療效評價。納入西獸醫疾病病例時應注意把握證候與西獸醫疾病治療之間的關系。試驗設計者可根據試驗的需要制定合理的納入標準。動物主人應在知情同意的情況下自愿參加臨床試驗。

1.5.2 排除標準 應排除兼夾影響目標證候診斷或證候療效判斷的其他證候的動物群體。應基于受試動物安全性的角度考慮排除標準，排除通過改善癥狀可能導致掩蓋病情進展的情形，排除服藥后會發生嚴重后果或加速疾病進程的特定動物群體。

1.5.3 試驗設計 探索性研究可以根據試驗目的采用多種試驗設計。確證性研究應遵循隨機、盲法、對照、重復的原則，并基于探索性研究的初步結果去估算樣本量。臨床定位輔助治療的獸藥，臨床試驗可采用加載設計[5]，基礎治療應為標準療法，須事先規定好基礎治療，如基礎治療的用藥指征、用藥種類、用藥劑量、用藥方法、用藥時間等。

1.5.4 對照藥 對照藥宜首選安慰劑。如果已有用于該證候的中獸藥上市，可選擇業內所公認的中獸藥作為陽性對照，但應明確選用陽性對照藥的目的(優效或非劣效)，也可以設置不治療對照。安慰劑應在劑型、外觀、氣味、口感、質感等特征上與試驗藥物盡量接近，確保臨床研究者在盲態下開展研究。如采用陽性藥對照且劑型不一致時，應盡量保證盲態實施。臨床研究如果涉及多個西獸醫疾病，應結合所納入的疾病情況，采用分層隨機，保證組間基線具有可比性，以免影響藥物的療效評價。

1.5.5 療程 應根據藥物特點和前期研究信息合理設置觀測時點及療程，觀察時間節點的設計應結合觀測指標和病證的進程，不宜過早或過遲觀察，以免低估或高估藥物的療效，要關注某些病證的自愈效應。

1.5.6 有效性評價 證候類中獸藥應采用科學公認的中獸醫證候療效評價標準，如無可參考標準，應自行制定，但應科學可行[6]。根據研究目的確定主要療效指標和次要療效指標，除進行生物學統計分析以外，還應重視證候療效的臨床價值評估。以改善目標癥狀或體征為目的者，應以目標癥狀或體征消失率/復常率或臨床控制率為療效評價指標，但同時應注意觀察目標癥狀或體征痊愈時間和/或起效時間的評價。鼓勵采用能夠反映證候療效的客觀應答指標進行評價。證候療效的客觀指標，包括現代醫學中的理化指標、生物標志物等。基于生產性能、抗病能力或生存質量改善等方面的考慮，推薦采用公認的具有普適性或特異性的指標(量表)進行療效評價。

1.5.7 安全性評價 安全性評價可以結合受試動物疾病相關檢查去評估，如某些能夠反映疾病病情進展的理化檢查指標；安全性評價需通過與安慰劑(不治療對照)或陽性藥的平行對照去反映試驗藥物的安全性。臨床試驗期間，研究者需關注中獸醫證候的變化情況以及疾病進展情況，及時評估可能存在的用藥風險。出現動物死亡或不良事件，應在臨床試驗報告中報告并分析是否與所用藥物有關。

2 證候類中獸藥臨床研究常見問題

2.1 獸醫古籍文獻較少[7]，來源于古籍文獻的獸醫處方受到一定限制 古代馬匹作為戰備資源倍受重視，牛作為勞作役力的主要來源也受關注，相對疾病治療的資料較多，而涉及現代養殖業主要品種豬、雞的資料較少，針對伴侶動物犬貓的資料也有限。即便古籍中有的處方，有些也缺少處方組成的合理性、臨床應用情況等具體的論述資料。某些來源于民間獸醫臨床的經驗方，提供系統的臨床應用情況總結報告比較困難。有些自組處方臨床應用效果不確切或脫離于臨床實踐。

2.2 臨床定位不明確、不科學 有些產品研發立項時定位為證候類中獸藥，后續的臨床試驗直接采用西獸醫疾病的模式進行研究，同時又缺少以證統病的橋接，導致產品定位不明確。有些產品用于預防、治療疾病或消除、減緩、控制癥狀和體征的定位不清晰，臨床試驗設計邏輯混亂，難以判斷產品的用途和療效。有些適應癥的范圍過寬，有些不符合中獸醫藥理論，確定的適應病證與藥物處方所體現的功能不一致。有些產品不適宜預防給藥，在疾病發生不確定的情況下，預防給藥臨床試驗設計難度大，周期長，會增加試驗周期和成本。有些臨床定位不符合中獸醫臨床實際，目前疾病已有有效手段防治(如化藥、生物制品)的情況下，強行采用中獸藥進行治療，或者夸大中獸藥的臨床療效。有些適應癥表述不清或存在學術爭議，有些適應癥與藥效學結果不一致等等[8]。

2.3 缺少可供參考的中獸醫證候診斷標準 針對現代養殖業的豬雞以及伴侶動物犬貓的證候研究非常薄弱，有些基礎研究如針對動物的四診、口色、脈象的辯證處于空白狀態，沒有科學公認可操作的動物證候診斷標準。研發者缺少專業的指導，很難自行制定出切實可行的證候診斷標準。

2.4 病例納入和排除過程不清楚,難以評價病例的可靠性 臨床試驗方案忽視病例記錄的設計，包括診斷入組記錄。有些試驗記錄在方案中有所規定，在試驗過程中卻并沒有詳細記錄，申報資料中也沒有提供病例記錄數據，很難判斷入組病例的準確性，甚至出現假陽性病例納入到試驗組的情況。由于沒有詳細記錄入組動物的病程病情，入組動物的基線水平也難以評價，以致影響后續的藥效評價。有些評價指標缺少簡便可行的觀測方法，難以觀測動物個體，觀測數據過于主觀，影響納入病例的可靠性。

2.5 臨床試驗設計不完善 隨機、對照、重復的概念理解存在偏差，缺少盲法設計[9]。有些臨床研究缺少隨機分組方法和相關數據，隨機方法不合理，對隨機分組的理解不正確。試驗組動物的樣本數缺少樣本量的統計學計算，機械地參照指導原則的最低動物數，甚至在每組最低動物數的基礎上又進行抽取部分樣本進行評價，評價的病例數嚴重不足，得出的療效評價結果不可靠。對照組設立的目的不清晰，缺少安慰劑對照或空白對照，陽性藥物對照也沒有進行優效或非劣效設計。定位輔助治療疾病的獸藥，缺少標準治療的相關資料，采用加載試驗設計，基礎治療情況不詳，難以評估輔助效果。臨床試驗用樣品與前期藥學、藥理毒理試驗樣品批號不一致，甚至出現不同廠家生產的樣品，且無科學合理的數據支持。臨床前研究與臨床研究在有效性、安全性方面關聯不強。

2.6 療效評價指標設計不科學,評價標準不明確療效評價指標設置寬泛，缺少明確的主要療效指標和次要療效指標，有些療效評價指標臨床上可操作性差，不能得到可靠準確的試驗數據[10]，有些指標則與所治證候或疾病缺少關聯。有效性評價只是指標觀測結果的羅列，缺少明確的療效評價標準。如以治愈率評價臨床試驗療效的，缺少療效評價指標的病例個體數據，難以判定治愈情況，無法計算治愈率等。

2.7 臨床試驗對安全性評價重視不足 臨床試驗資料未報告獸藥不良反應或不良事件，給藥后部分異常反應病例、剔除或死亡的病例缺少原因分析及與藥物是否相關的判斷，臨床試驗安全性評價欠缺。

2.8 臨床試驗質量不高,臨床試驗單位缺少專門從事中獸藥臨床研究的專業人員 證候類中獸藥在試驗設計、試驗操作過程中以證候為考察評價指標，沒有專業的人員進行操作，得出的數據很難評價。試驗數據的記錄、錄入、審核缺少監查，試驗數據質量不高，試驗資料中常常出現數據前后矛盾和邏輯錯誤。探索性試驗和確證性試驗目的不清晰，沒有試驗過程的重要信息數據，缺少對劑量和療程的探索研究，試驗題目、目的與試驗內容不一致等。

3 提高證候類中獸藥臨床研究水平的措施

3.1 提高研究人員的專業素質 中獸藥研發背后要有堅實的中獸醫基礎。研究者須熟悉中獸醫藥理論，試驗主要參與人員須具備一定的中獸醫專業技術職稱或專業技術水平。懂理論會運用的中獸醫進行臨床試驗設計和試驗操作才能提高研究的專業水平。國家應加強中獸醫人才培養[11]。

3.2 加大科研力度和研發投入 應設立更多的中獸醫藥證候理論研究和應用研究項目，加強中獸醫證候診斷標準的制定。集中國內頂尖中獸醫專家制定科學的、臨床上可行的行業或團體標準，達到行業內共識或專家公認。申請人作為獸藥研發的獲益者，應對獸藥的有效性和安全性進行深入研究。在目前缺少可供參考標準的情況下，研發單位可自行制定標準和方法，并闡述其科學性和可行性。

3.3 加強隨機對照試驗設計理念在中獸藥臨床研究中的運用 這一試驗設計方法是目前生物醫藥行業普遍公認的，能夠客觀評價藥物療效。證候類中獸藥的臨床研究在動物個體或小規模藥效探索的基礎上，應進行規范的隨機對照臨床試驗，研究結果才能被認可。

3.4 加強臨床試驗質量控制 申請人應委托經過獸藥GCP認證的試驗單位進行臨床試驗，加強試驗過程控制，試驗操作應嚴格按照GCP的要求進行。應對試驗操作人員進行統一培訓，提高數據的可靠性。數據的信息化采集有利于臨床試驗質量的控制。研究者應制定中獸醫四診信息采集標準操作規程(SOP)并嚴格執行。臨床試驗前，應對各臨床研究中心進行四診信息采集規范化培訓，并對研究者的四診信息采集進行一致性評價[12]。四診信息采集應遵循客觀化原則。其信息采集工具可以是紙質版采集表，或基于計算機軟件的圖文采集系統。四診信息采集表/系統，可以是普適性的,也可以是特異性的，并以量化評定的形式呈現。鼓勵采用較為成熟的具有實時顯示、存儲和復讀功能的四診信息采集儀器，有利于臨床試驗數據溯源。申請人和研究者應加強數據管理工作，鼓勵研究者通過電子數據采集系統采集數據，以確保研究數據的真實性和可靠性，促進證候類中獸藥臨床試驗整體水平的提升。

4 結 語

本文探討了證候類中獸藥臨床研究的主要內容，總結了中獸藥注冊申報資料臨床研究的常見問題，以給予研發者臨床研究思路，避免臨床研究過程中出現文中所述問題，提高臨床研究水平。目前，證候類中獸藥研發處于起步階段，在實際臨床研究中還存在著缺少證候診斷標準和適宜的療效評價方法等諸多問題。科學規范的臨床試驗研究是保證藥物臨床療效的前提。隨著中獸醫證候的深入研究，證候類中獸藥的研發必將取得更大進展。