偏心注視性弱視的診斷和治療分析

文 張瑤潔

1 弱視的基本概念

弱視是由于先天性或在視覺發育關鍵期，進入眼內的光刺激不足，剝奪了黃斑部形成清晰物像的機會（視覺剝奪）和（或）雙眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發生競爭（雙眼不良相互作用）所造成的單眼或雙眼視力低于同齡健康人群的現象，一般眼科臨床檢查無明顯器質性病變。

2 病因診斷缺陷對弱視治療方法和療效的影響

弱視根據病因和發病機制可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視；根據注視性質分為中心注視性弱視和偏中心注視性弱視。在臨床診斷中，人們大多重視根據病因作出的分類，而忽略根據注視性質作出的分類，更談不上在治療過程中對注視性質的重視，以至于大量的偏心注視患者得不到正確的診斷和治療而貽誤最佳治療時機。

研究表明，以黃斑中心凹為中心向周邊發散的過程中，視錐細胞的分布數量呈漸進性減少，黃斑中心凹周邊0.25°以內視網膜視錐細胞數量為15萬個/mm2，具有1.0的視銳度；黃斑中心凹周邊0.5°、2.5°及5°以內的視銳度分別為0.5、0.3和0.2；黃斑中心凹周邊10°以內視網膜含視錐細胞數僅為200個/mm2。由此可見，在視網膜上形成的注視部位不同，產生的視敏度也有很大差異。

因此，對注視性質的忽略是弱視治療過程中值得關注的部分。在中心注視情況下，外界光線通過眼睛屈光系統后，在視網膜黃斑中心凹形成的物像疑是視敏度最高的部位，而在偏心注視的情況下，外界光線通過眼睛屈光系統以后在視網膜黃斑中心凹以外的其他部位成像，黃斑中心凹向周邊越遠，所分布的視錐細胞就越少，視敏度就越低，視覺質量就越差。

偏心注視造成的后果不僅僅是弱視眼視敏度低的問題，還會引發視網膜異常對應、立體視缺失（雙眼融像困難、復視）等問題。因而，在制定弱視治療方案的過程中，為了保障治療效果，可以先考慮注視性質的問題。

3 注視性質對治療方法選擇的意義

視物過程中，外界光線經過瞳孔進入眼內，通過眼睛的屈光系統在視網膜黃斑中心凹聚焦成像，如果所成的焦像在黃斑中心凹則稱之為中心注視，而焦像偏離黃斑中心凹則稱為偏心注視性弱視。

中心注視性弱視是由于各種原因導致弱視眼視網膜有效刺激不足，黃斑區功能受到抑制，但患者仍以黃斑區為注視中心，故治療的關鍵在于消除健眼與弱視眼之間由于競爭產生的抑制，恢復弱視眼的正常視功能。中心注視性弱視發生較晚，黃斑部的注視功能發育較好，雖已有單眼弱視，但其單眼注視功能仍然正常。黃斑中心雖有較深暗點，但仍有一定的機動性，如以此弱視眼注視，仍能恢復其部分功能。在弱視訓練中，如果遮蓋健眼進行弱視眼的強化訓練，有望提高視力。

偏心注視性弱視，視網膜黃斑部有兩種功能：其一，作為注視物體的中心發揮視覺功能；其二，作為單眼定位的中心具有定位功能。在生長發育早期，由于各種原因抑制了黃斑區功能的發育，或者黃斑區功能主動抑制，雖然視力明顯下降，但定位功能仍可能正常，因而仍能作為單眼注視的中心。但單眼抑制繼續加深，黃斑部視功能低于黃斑周圍時，就可能將定位中心移至黃斑周圍區，此時即使遮蓋健眼也無法用黃斑區注視，而改用黃斑區以外的點注視，稱為偏心注視。遮蓋健眼不能提髙視力，而促使異常注視點更穩定。偏心注視一般見于弱視程度重者，或有明顯眼位偏斜者。

偏心注視被注視物體經眼屈光系統折射后，成像投射于黃斑中心凹以外的視網膜區域，常見于斜視性弱視，主要表現為偏心注視。

偏中心注視首先必須與異常視網膜對應相區別，異常視網膜對應是雙眼同時視時選用黃斑以外區域與注視眼的黃斑區對應。如果遮蓋注視眼，則原非注視眼仍能恢復正常注視，以黃斑區為注視點。偏中心注視是一單眼現象，是單眼定位功能失常，由于黃斑部有很深抑制，所以選擇黃斑外有限距離一點的視網膜部分作為單眼注視中心。當雙眼同用，此眼作非注視眼時，雖可能同時伴有異常視網膜對應，但偏中心注視的注視點并不是非注視眼的異常視網膜對應點。偏中心注視者視力低下，對于偏中心注視性弱視，其治療方式不同于中心注視性弱視，治療的關鍵在于注視性質的改變，只有把偏心注視逐漸轉變為中心注視，然后在此基礎上進行訓練，才會取得理想的效果。

3.1 檢查方法

利用視鏡或帶有注視標志線圖的檢眼鏡，囑受檢者遮蓋一眼，用被檢眼注視視鏡或檢眼鏡上的視靶，同時檢查者根據視靶在被檢眼視網膜上的投射點與黃斑中心凹的位置關系，判斷該眼的注視性質，通常有以下幾種：

a.中心注視：注視點位于黃斑中心凹，如果注視點（投射點）在黃斑中心凹反光點上輕微浮動，卻不超出黃斑中心凹的范圍，則為不穩定中心注視。

b.旁中心注視：注視點位于中心凹附近3°環以內區域。

c.旁黃斑注視：注視點位于中心凹以外3°～5°環之間黃斑區。

d.周邊性注視：注視點位于黃斑區以外的視網膜區域。

e.游走性注視：注視點不穩定，到處游動。

3.2 治療方法

a.反向遮蓋：即遮蓋弱視眼，開放健眼。用于偏心注視性弱視眼，當該眼視力較差（低于0.3）時，可先行遮蓋，同時對其實施增視治療和固視訓練，使其注視性質改變為中心注視，然后改為常規遮蓋治療。

b.后像治療：是用一種強光照射偏心注視性弱視眼黃斑部以外（包括旁中心注視區）的視網膜區域，使該區域產生抑制，同時用黑色圓型保護片遮擋保護黃斑部區域，使之回避強光照射，然后在訓練室專門燈光閃爍下訓練，提高偏心注視性弱視眼的黃斑部功能。后像治療的原理在于，當用后像鏡發出的光線照射偏心注視性弱視眼眼底時，黑色圓形保護片遮擋區域以外30°范圍內（包括旁中心注視區）的視網膜，受強光刺激后該區域的功能呈暫時性抑制狀態，被亮光照射后，會先產生一個中心3°～5°暗影，周圍30°范圍區域亮的正后像，隨后變成中心區亮、周圍暗的負后像。后者與大腦皮質視覺中樞有關，在后像轉化之下，未受到抑制性刺激（強光照射）的黃斑中心凹的抑制被解除而處于興奮狀態，在這種情況下黃斑中心凹的感受功能相應得以增強。健康人群后像持續時間一般在30秒以上，弱視人群時間較短，弱視程度越重，后像持續時間越短。為延長后像持續時間，可以使用可以閃爍的訓練背景強化燈。后像形成之后，引導患者注視白色背景上的黑色十字視標，如果是中心注視，則中心凹可以感知圓形后像斑與十字視標中心的位置相重合；若為偏心注視，則圓形后像斑與十字視標呈現分離狀態，弱視眼的偏心程度越重，圓形后像斑與十字視標分開距離越大。通過眼、手、大腦皮質互相聯合空間感知以及中心固視訓練，可以讓二者逐漸達到重合狀態，把偏心注視轉變為中心注視，有利于弱視眼視力的提高和視功能的恢復。

臨床觀察表明，后像增視療法是一種安全、可靠、療效好的弱視治療方法，尤其對于非中心注視型及其他疑難型弱視有著明顯的治療效果。

c.光刷療法：光刷療法的基本原理是根據瞬時海丁格式刷效應，當患者通過一塊旋轉的藍色偏光玻璃板注視強光時，會出現內視現象，視野中出現一對紫藍色旋轉狀態的刷形影像，這種效應只出現在視網膜黃斑中心凹上。當患者通過儀器視窗觀察到這個處于旋轉狀態的刷形影像時，刷形影像必然投射于視網膜黃斑中心凹位置，并通過該點再注視。光刷治療正是通過旋轉狀態的刷形影像刺激被抑制的黃斑，從而達到改變注視性質，提高視力的目的。

4 偏心注視性弱視治療方法及療效分析

偏心注視性弱視治療的關鍵在于改變注視性質，使外界光線通過瞳孔及眼睛屈光系統在視網膜上的投射點由黃斑中心凹以外的位置轉移到黃斑中心凹的位置，這是偏心注視性弱視治愈的前提條件，在完成注視性質改變之前的常規弱視訓練均為無效訓練。

反向遮蓋是后像治療的前提條件，如果不采用后像治療僅僅只是反向遮蓋毫無治療意義可言，只會使弱視眼視力越來越差。如果只選擇后像治療，治療后沒有采取遮蓋保護，反倒可能引起偏心注視點形成固視，只有在完成后像治療后進行反向遮蓋，才能使黃斑部以外部位維持暫時處于抑制，黃斑部暫時處于解除抑制的狀態，隨著治療時間的增加，黃斑部解除抑制的時間越來越長，興奮性越來越高，才能完成注視性質的完全轉變，所以反向遮蓋與后像療法屬于聯合使用的綜合方案。

海丁格現象是黃斑中心凹特有的一種現象，只有物像投射點在黃斑中心凹3°以內時才能出現海丁格現象，因而，海丁格刷對偏心性弱視的治療主要用于3°以內的偏心注視和后像治療結束后的鞏固治療以及偏心注視性弱視注視性質改變后的療效鞏固。

5 臨床病例觀察

5.1 病例一

5.1.1 具體情況

某患者，男性，6歲，8個月時發現右眼斜視，3歲時父母曾帶其就診，醫生建議配鏡，但由于患兒不配合，未戴鏡治療?，F父母帶患兒進行眼部檢查，結果如下：

裸眼視力（遠用）

OD：4.0（0.1）

OS：4.9（0.8）

裸眼視力（近用）

OD：4.3（0.12）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg試驗（遠距）：60△內斜視，右眼為主斜眼

Hirschberg試驗（近距）：60△內斜視，右眼為主斜眼

睫狀肌麻痹擴瞳驗光后矯正視力：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD：54mm

立體視檢測：無

Worth4-dots：右眼抑制

注視性質：黃斑中心凹反光可見，旁黃斑注視

眼部檢查無明顯其他器質性病變

5.1.2 處理方案

配鏡處方：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

訓練方式：

a.右眼日常遮蓋。

b.后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時遮蓋左眼。

c.海丁格刷訓練，每天一次，每次10分鐘。

半年隨訪：

Hirschberg試驗（遠距）：

戴鏡：30△內斜視，右眼為主斜眼

未戴鏡：50△內斜視，右眼為主斜眼

Hirschberg試驗（近距）：

戴鏡：30△內斜視，右眼為主斜眼

未戴鏡：50△內斜視，右眼為主斜眼

立體視檢測：240″

Worth4-dots：右眼有抑制

注視性質：右眼中心注視

睫狀肌麻痹擴瞳驗光后矯正視力：

OD：+5.50DS/+0.50DC×90=4.6

OS：+1.25DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

5.2 病例二

5.2.1 具體情況

女性，5歲，左眼伴有先天性上瞼下垂病史，半年前行矯正術，現父母帶患兒進行眼部檢查。檢查結果如下：

除左眼上瞼遮蔽2/3瞳孔，無明顯其他器質性病變。

裸眼視力（遠用）：

OD：4.9（0.8）

OS：4.2（0.15）

裸眼視力（近用）：

OD：5.0（1.0）

OS：4.2（0.15）

Hirschberg試驗（遠距）：正位視

Hirschberg試驗（近距）：15△內斜視

立體視檢測：無

Worth-4點：左眼有抑制

注視性質：左眼偏心注視

散瞳后矯正視力：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

5.2.2 處理方案

右眼行上瞼下垂矯正術，術后6周矯正屈光不正并行弱視治療。

配鏡處方：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

訓練方式：

a.單眼5:2遮蓋。

b.氦氖激光、后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時遮蓋右眼。

c.紅綠閱讀單位、字母卡。

d.睫狀肌鍛煉儀每周3次、眼動訓練每周3次。

e.口服葉黃素片，每日三次，每次2片。

半年隨訪：

裸眼視力：

OD:5.0（1.0）

OS:4.6（0.4）

散瞳后矯正視力：

OD：+6.20DS/+1.50DC×98=4.6

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

Hirschberg試驗（遠距）：正位

Hirschberg試驗（近距）：正位

立體視檢測：240″

Worth4-dots：左眼有抑制

注視性質：中心注視

5.3 病例三

5.3.1 具體情況

28歲，男性，常規年度體驗發現右眼弱視。外眼和內眼檢查均無異常，體檢醫生告知由于年齡太大治療會不太理想。

裸眼視力（遠用）：

OD：4.2（0.15）

OS：5.1（1.2）

裸眼視力（近用）：

OD：4.0（0.1）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg試驗（遠距）：正位

Hirschberg試驗（近距）：15△內隱斜

注視性質：右眼旁中心注視

Worth4-dots：右眼抑制

立體視檢測：800″

睫狀肌麻痹矯正視力如下：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

5.3.2 處理方案

配鏡處方：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

訓練方式：

a.遮蓋：4h/天。

b.弱視治療：紅閃，后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時遮蓋左眼。

c.弱視眼單眼調節訓練：雙面鏡、字母表、視力卡。

d.雙眼調節訓練：字母表、雙面鏡。

e.調節集合訓練：集合卡、裂隙尺。

半年隨訪：

裸眼視力：

OD:4.5（0.3）

OS:5.1（1.2）

矯正視力：

OD：+5.00DS=4.6

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

Hirschberg試驗（遠距）：正位

Hirschberg試驗（近距）：正位

立體視檢測：240″

6 結論

偏心注視性弱視是一種注視性質異常的常見弱視類型，在斜視性弱視中最為常見，也偶然見于屈光參差性弱視和眼位正常的患者，由于黃斑中心凹的生理結構和功能決定只有物像投射點在黃斑中心凹區域才能呈現正常的視覺功能，所以對偏心注視性弱視如果出現誤診或者不恰當的治療，而沒有及時轉變注視性質，很多治療將是無效治療，預后康復也不會理想。

綜上所述，偏心注視性弱視清晰的病因診斷是治療的前提條件，針對性選擇治療方法決定了后期的治療效果和預后康復，加強對偏心注視性弱視的診斷技能和治療方法有望提高其治愈率。?