集合不足的癥狀體征及病例分享

1 集合不足的定義

集合不足（Convergence Insufficiency）是一種常見的雙眼視覺功能障礙。此類患者在近距離工作或者閱讀時，眼睛有較強向外移的傾向（看近外隱斜）。如果雙眼向外移則會出現復視，為了防止出現復視，患者會努力使眼睛集合，但這類額外努力不足的人會出現一些癥狀，干擾閱讀和近距離工作。

2 集合不足的發病率

在此前的報道中，集合功能不全的發病率差異較大。非自主性集合不全在校學生中的占比為1%，而在正常的青年群體中占比為15%（Graefe），臨床表現為近距離有超過6△的外隱斜或間歇性斜視，表現為向外偏斜6△，如用Maddox桿（架）檢查度數更高。另有報道表示正常兒童中不能對8cm近距離視標隨意集合者占44%，其中半數以上的兒童非自主性集合表現良好。智力發育遲鈍的兒童中則占比高達60%。綜合美國諸多文獻報道，集合不足的發病率約為2.5%～13%。

3 集合不足的癥狀

集合不足的患者經常會在一些近距離工作之后開始抱怨存在如下癥狀：

◇ 眼睛疲勞（尤其是閱讀時或閱讀后）

◇ 頭痛

◇ 視物模糊

◇ 復視

◇ 無法集中注意力

◇ 注意力短暫

◇ 經常丟失閱讀位置

◇ 瞇眼、揉眼或閉眼

◇ 困倦

◇ 記不住所讀內容

◇ 文字似乎在移動、跳躍或漂浮

◇ 暈車和/或眩暈

對于集合不足的人來說，在閱讀時經常會遮住或閉上一只眼睛來緩解模糊或復視。癥狀會因疾病、睡眠不足、焦慮或長時間近距離工作而惡化。

在視功能檢查的過程中可能被診斷出有集合不足，但是患者不會抱怨以上癥狀，是因為其中一只眼被大腦抑制了。換言之，這只被抑制的眼睛雖然健康且視力正常，但是大腦為了避免復視切斷了這只眼通過視神經傳輸的影像。

如果眼睛一直被抑制會導致雙眼視力及立體視功能喪失，而立體視功能喪失可能會出現以下癥狀：

◇ 無法接住拋向空中的球或其他物體；

◇ 回避需要立體視的任務（如：完成手工藝品或需手眼協調的游戲等）；

◇ 由于對身體距離的判斷錯誤而經常發生的事故有：在不平整的路面、樓梯和路邊等行走容易被絆倒；經常打翻東西；總會不小心撞到門、家具及其他固定物；在體育鍛煉時或在停車場停車時易發生事故；

◇ 避免眼神接觸；

◇ 做需要近距離活動時姿勢不佳；

◇ 一個肩膀明顯高一些；

◇ 頻繁歪頭；

◇ 暈車或眩暈等。

如果不加以治療，在某些情況下，集合不足會導致間歇性外斜視。

4 集合不足的臨床體征及診斷

4.1 主要數據：融像檢查

◇ 視疲勞癥狀問卷表分數超過16分（18歲以上是21分）；

◇ 隱斜：遠距正常，近距較大外隱斜；

◇ 低AC/A；

◇ 近正融像范圍下降（近負融像范圍下降并不少見）、聚散靈敏度下降（BO方向更難）；

◇ NPC降低（如果重復測量會惡化）。

4.2 輔助診斷：調節檢查

◇ BCC檢查調節超前（正鏡結果下降）

◇ NRA結果下降

◇ 雙眼調節靈敏度下降（雙眼調節靈敏度下降、單眼調節靈敏度一般正常）

5 集合不足的鑒別診斷及相關疾病

在一些病例中患者的NPC降低，但是近正融像范圍正常，多是因為調節功能下降后導致的假性集合不足。通過近正鏡附加NPC數值改善則可以診斷為假性集合不足；集合不足與正常的外隱斜患者相鑒別，正常的外隱斜患者對各種不同距離的隱斜角均較恒定；再者應與散開過度相鑒別，散開過度的患者表現為有超過正常的外隱斜，當固視點向眼移動近時，散開程度慢慢降低，并且集合近點正常（近距離無明顯外隱斜），同時散開過度患者的AC/A的比值比正常要高。

在相關疾病方面，其一，全身疾病或疲勞、虛弱，全身病、中毒、代謝和內分泌疾病都會引起集合功能不全；其二，鼻副竇疾病亦為集合功能不全常見的發病原因；再者毒性甲狀腺腫（Mobius病）和Bell麻痹均可合并集合功能不全；精神病態的不穩定性也是形成集合功能不足的重要因素；此外，內直肌麻痹或減弱（典型的如重癥肌無力患者）也會引起集合不足，但此類較少。

6 集合不足的處理方法

集合不足伴有近視的患者應先進行屈光矯正，并通過視覺訓練提高近集合能力以及調節能力。針對訓練效果不佳的患者，可考慮近附加基底向內的三棱鏡緩解癥狀，并在此基礎上再進行訓練。

通過融像訓練的器材進行訓練通常分為四步：

RAMP：平滑地增加集合需求量

STEP：小幅度跳躍式增加集合需求量

JUMP：跳躍式增加集合需求量

BIM/BOP：通過棱鏡與球鏡的組合來增加集合需求量

如：BOP為BO棱鏡與正鏡片組合，減少調節的同時增加了集合的需求，并通過基底向外的棱鏡進一步增加集合需求。

7 集合不足的基本目標

調節幅度和靈敏度趨于正常——正融像范圍趨于正常——增加自主性集合能力——負融像范圍趨于正常——聚散靈敏度趨于正常——整合調節與集合能力。

8 如何停止視覺訓練

集合功能及癥狀長期觀察結果Panatano（Am Orthopt J,1982）:N=207：

◇ 完全治愈：治療結束后6個月至2年，100%無癥狀且集合功能維持90%。

◇ 部分治愈：治療結束后6個月，79%無癥狀，但功能回退到治療前的水平；治療后2年，11%無癥狀，功能持續回退。

因此，訓練需要做到完全治愈，否則結果回退可能會比治療前更糟糕。而視覺訓練的目的如同養成良好的習慣，需要大腦適應正確的用眼方式。總之，復查以及家庭訓練會幫助患者鞏固及觀察眼睛功能情況：

a.訓練結束后繼續進行家庭訓練。

b.訓練后3個月再次復查視功能，如果沒有問題，6個月后復查，此時不需要再進行家庭訓練，保持良好用眼習慣就好；如果出現異常，則需繼續進行家庭訓練，一個月做一次。

c.訓練后9個月再次復查視功能，如果沒有問題，一年后復查；如果輕度退步，則需繼續進行家庭訓練，一個月一次；如果中度退步，則需要輔助在訓練室訓練。

9 集合不足案例分享

9.1 患者資料

李某某，女，11歲，2017年3月來我院就診。主訴無明顯屈光不正，看近后看遠不清楚。近距離寫字閱讀時間久后容易出現視疲勞，偶爾長時間寫作業后看東西會出現重影，無眼病與全身病史、用藥史。

9.2 初查結果

2017年3月屈光檢查結果：

遠視力：

OD：1.0

OS：1.0

近視力：

OD：1.0

OS：1.0

散瞳驗光：

OD：+0.25DS=1.0

OS：+0.25DS=1.0

視功能檢查：

遠：UCT：不動 近：UCT：不動

ACT：外—正 ACT：外—正（明顯）

Worth-4dots：5 dots（交叉）

立體視：正常

遠水平隱斜：5△exo

近水平隱斜：17△exo

+1.00：-19△

-1.00：-16△

AC/A=1.5（梯度型）

遠融合范圍：BI：x/12/4 BO：x/11/8

近融合范圍：BI：x/20/13 BO：x/26/-2

NPC：9cm

BCC：-0.50

NRA：+2.00D

PRA：-3.75D

調節幅度：

OD：13D

OS：13D

調節靈敏度（20/30 ±2.00翻轉拍）:

OD：13.5cpm Fail（+）

OS：12cpm Fail（+）

OU：10.5cpm Fail（+）

聚散靈敏度（8△翻轉拍）：1cpm（BO困難）

9.3 分析、診斷與處理

9.3.1 案例分析

小度數遠視。直接指標：看近外隱斜偏大，近正融像范圍偏小且不滿足S法則，NPC遠移，AC/A值偏低。間接指標：調節超前，NRA值略低，單/雙眼調節靈敏度正片通過困難。

9.3.2 診斷

集合不足。

9.3.3 處理與訓練

a.以訓練室集合訓練為主，調節訓練為輔。

集合功能訓練：筆尖推進感受集合，使用聚散球、集合卡、偏振立體圖、紅綠立體圖、棱鏡翻轉拍、裂隙尺、救生圈卡偏心圓卡等訓練，融像訓練以集合為主、散開為輔，2:1分配訓練（集合兩次，散開一次）。

調節功能訓練：模糊感知、調節感知、鏡片閱讀及排序，單雙眼翻轉拍，單雙眼字母表。

調節與集合訓練：BIM/BOP。

b.家庭訓練：聚散球+集合卡+翻轉拍+字母表。

c.每周訓練室訓練1次，每次45～60分鐘，家庭訓練1周5次，每次20分鐘。

d.訓練3個月后復查（2017年6月）

患者主訴癥狀明顯緩解，且寫作業效率提高。

再次為患者進行屈光檢查，結果如下：

裸眼視力：

遠視力：

OD：1.0

OS：1.0

近視力：

OD：1.0

OS：1.0

視功能檢查：遠：UCT：不動 近：UCT：不動

ACT：外—正 ACT：外—正

Worth-4dots:4 dots

立體視：正常

遠水平隱斜：5△exo

近水平隱斜:10△exo

+1.00：-13 -1.00：-7

AC/A=3（梯度型）

遠融合范圍：BI：x/14/8 BO：26/30/14

近融合范圍：BI：26/32/14 BO：30/36/12

NPC：5cm

BCC：+0.25

NRA：+2.25D

PRA：-3.50D

調節幅度：

OD：13D

OS：13D

調節靈敏度（20/30 ±2.00D翻轉拍）:

OD：22.5cpm

OS：22cpm

OU：19cpm

聚散靈敏度（8△翻轉拍）：8cpm

9.4 訓練后視功能分析及解決方案

患者依從性高，訓練后癥狀緩解明顯，數據結果基本正常。后期建議如下：

a.繼續進行家庭訓練每周五次：聚散球配合翻轉拍訓練、聚散球自主性集合、救生圈卡訓練。

b.三個月后進行復查。