上頜種植支抗結(jié)合頜間牽引在青少年骨性Ⅲ類錯患者中的應(yīng)用及療效評價

陳 旭，李博晟，張京劇

近年來，隨著種植支抗在臨床的廣泛應(yīng)用，運(yùn)用種植支抗輔助進(jìn)行前方牽引被證實(shí)可以顯著增加上頜骨的前移,研究發(fā)現(xiàn)這種牽引方式對上前牙傾斜度的控制明顯優(yōu)于牙支抗式前方牽引[4-6]。種植支抗輔助前方牽引甚至可以有效應(yīng)用于成年人。Vaida對17歲以上的骨性Ⅲ類的成人患者進(jìn)行了種植支抗輔助的上頜擴(kuò)弓(MSE)及前方牽引治療，治療結(jié)果與青少年牙支抗前方牽引的效果類似，說明對于成年患者，有效的骨縫松解并施加更大的前方牽引力仍然會產(chǎn)生一定的上頜骨前方牽引的效果[7]。在牽引方式上，骨支抗輔助的前方牽引也更為靈活，其不僅可以采用面具牽引的傳統(tǒng)方式，還可以調(diào)整為口內(nèi)種植體之間的Ⅲ類牽引(BAMP)，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以增加戴用牽引的時間至全天戴用，且牽引效果更佳。Hino研究發(fā)現(xiàn)，BAMP 組與面具式牽引組相比上頜骨前移量明顯較多，用較小的力量即可達(dá)到較好的骨性效應(yīng)。BAMP還可有效減少下頜后下旋轉(zhuǎn)，對于高角長面型患者，可以更好控制面部垂直高度[8]。

對于恒牙列時期的骨性Ⅲ類患者，臨床上常根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行牙代償治療或者等待成年后進(jìn)行手術(shù)，常見的代償治療手段包括下頜植入種植釘遠(yuǎn)移下牙列，唇傾上前牙等。作者嘗試對上頜骨發(fā)育不足的青少年患者固定矯治期間，應(yīng)用上頜種植支抗結(jié)合較重力的Ⅲ類頜間牽引，對上頜骨進(jìn)行了類似BAMP的前方牽引，牽引力通過矯治器直接作用于下牙弓使其直立后移，探討該治療方式對上頜骨是否具有前方牽引療效，對這種治療方式的作用機(jī)制進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 測量指標(biāo)

所有患者均在矯治前后攝取X線頭顱側(cè)位片。同一位醫(yī)生應(yīng)用Dolphin 頭測軟件對矯治前后的頭顱側(cè)位片進(jìn)行描畫分析。測量指標(biāo)如下:①SNA角，由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及上齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成角;②SNB角，由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角；③ANB角，上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;④S-Ar距離，蝶鞍中心點(diǎn)至關(guān)節(jié)點(diǎn)的距離；⑤上頜綜合長度距離(Co-A)，髁頂點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)的距離；⑥下頜綜合長度距離(Co-Gn)，髁頂點(diǎn)到頦頂點(diǎn)的距離；⑦上下頜骨綜合長度差(Co-Gn-Co-A)，上下頜骨綜合長度差值；⑧下頜角(Ar-Go-Me):關(guān)節(jié)點(diǎn)-下頜角點(diǎn)-頦下點(diǎn)的角度；⑨下頜體長度(Go-Gn)，下頜角點(diǎn)到頦頂點(diǎn)的距離；⑩下頜升支高度(Ar-Go)，關(guān)節(jié)點(diǎn)到下頜角點(diǎn)的距離；Wits值，分別從上、下齒槽座點(diǎn)向功能平面作垂線，兩垂足間的距離；平面角(OP)，平面與前顱底平面的交角；下頜平面角(MP)，下頜平面與前顱底平面的交角；后面高(S-Go)：蝶鞍中心點(diǎn)與下頜角點(diǎn)之間的距離；前面高(Na-Me)，鼻根點(diǎn)到頦下點(diǎn)之間的距離；后前面高比(S-Go/N-Me)，后前面高的比值；上中切牙前顱底平面角(U1-SN)，上中切牙長軸與前顱底平面相交的下內(nèi)角；上下中切牙角 (U1-L1)，上下切牙的后下交角；下中切牙下頜平面角(L1-MP)，下中切牙長軸與下頜平面相交之上內(nèi)角；上前牙高度(UADH)，上中切牙切緣到腭平面垂直距離；上后牙高度(UPDH)，上第一磨牙到腭平面垂直距離；下前牙高度(LADH)，下中切牙切緣到下頜平面垂直距離；下后牙高度 (LPDH)，下第一磨牙到下頜平面垂直距離；上唇突距(Ls-E)，上唇突點(diǎn)至審美平面的距離；下唇突距(Li-E)，下唇突點(diǎn)至審美平面的距離。

1.3 測量結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)處理

治療前(T0)，治療后(T1)各測量指標(biāo)結(jié)果見表1。SPSS 12.0軟件對組間治療前后變化采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

表1 治療前(T0)，治療后(T1)頭影測量值及統(tǒng)計分析結(jié)果Tab.1 Cephalometric results and statistical analysis of before(T0) and after treatment (T1)

2.2 治療后骨性指標(biāo)改變

在矢狀方向上，治療后患者的SNA增加1.58°，SNB角無明顯變化，ANB角減小1.62°，面中部長度Co-A距離平均增加3.07 mm，治療前后差異均具有顯著意義。治療后S-Ar距離顯著增加了1.81 mm。提示上下頜骨的矢狀向不調(diào)得到了一定程度改善。

在垂直方向上，治療后患者下頜平面角(MP-SN)保持穩(wěn)定，治療前后無顯著差異。治療過程中后面高與前面高均有顯著增加，后前面高比保持穩(wěn)定，治療前后無顯著差異。治療后下頜角Ar-Go-Me角度亦保持穩(wěn)定。

2.3 治療導(dǎo)致的牙與牙弓改變

圖1 病例1的治療前后照片及頭影測量重疊圖Fig.1 Patient’s profile, occlusion view and cephalometric tracing before and after treatment

3 討 論

3.1 上頜種植支抗前方牽引產(chǎn)生的上頜骨改建

3.2 種植裝置的選擇和矯治器設(shè)計

微種植支抗的穩(wěn)定性與植入?yún)^(qū)域骨骼的骨密度，骨皮質(zhì)厚度及其負(fù)載密切相關(guān)。與成年人不同，在青春期的青少年骨骼代謝仍十分活躍，牙槽骨區(qū)域骨密度較低。雖然有4歲11個月患者腭部植入種植釘進(jìn)行前方牽引的報道[13]，多數(shù)情況下，考慮到患者的耐受程度和治療的必要性，只在骨骼發(fā)育相對成熟，具有較高骨密度的區(qū)域植入種植體[14]。

本研究選擇在患者上頜顴牙槽嵴區(qū)域或腭部植入微種植體與下牙列之間進(jìn)行頜間牽引，通過種植體將牽引力直接傳導(dǎo)至上頜骨，在下頜設(shè)計鑄造式舌弓或下頜主弓絲牽引鉤之間進(jìn)行Ⅲ類牽引，經(jīng)過持續(xù)的牽引治療，達(dá)到了促進(jìn)上頜骨向前改建的效果。

大量研究發(fā)現(xiàn)，前方牽引配合上頜的快速擴(kuò)弓或者交替擴(kuò)縮對上頜骨的前方牽引治療有促進(jìn)作用[18-20]。因此本研究中，對于上頜骨存在較大量擁擠及上頜骨寬度不足的患者，采用了上頜腭部植入種植體輔助擴(kuò)弓器(MSE)，在牽引前先利用骨性擴(kuò)弓器松解上頜復(fù)合體，促進(jìn)上頜骨前方牽引的效果，還為上牙弓開辟了間隙，利于擁擠的解除。通過矯治器設(shè)計將種植體與磨牙連接為一體，牽引力傳導(dǎo)至種植釘作用于上頜骨，前方牽引的同時糾正了骨性寬度不調(diào)。

3.3 牙弓、平面的改變及矯治的適應(yīng)證選擇

由于牽引力的垂直向分力，其對下牙列起到了遠(yuǎn)中豎直的效果同時會導(dǎo)致下前牙的垂直高度的增加。過多伸長的下前牙會對唇齒關(guān)系產(chǎn)生不良影響。治療中在患者Ⅲ類牽引時，下弓絲加搖椅弓，抵抗?fàn)恳龑ο虑把赖倪^度舌傾和伸長的副作用。建議治療前對患者的唇部美學(xué)作一評估，對于上唇短縮的患者增加上唇肌功能訓(xùn)練。對于上前牙暴露明顯不足的患者，建議下頜也通過種植釘進(jìn)行牽引，減小下前牙過長對美學(xué)效果的不利影響。

3.4 矯治后的穩(wěn)定性考慮