保留胸前神經與肋間臂神經的乳腺癌根治術效果分析

應浩杰，王乃金，周文廣，史 進，馬軍偉，蘇 軻

近年來，隨著女性生活方式的變化與生活壓力的增加，乳腺癌的發病率也不斷攀升，且向著年輕化的趨勢擴增，現已成為嚴重的公共衛生問題［1］。目前，手術是治療乳腺癌的首選方案，其目的是徹底切除腫瘤病灶，延長患者的生存時間。然而，傳統乳腺癌根治術重點關注于保護患者的胸背神經與胸長神經，以免術后發生上肢運動功能障礙，但卻無法避免患側腋部、上臂皮膚感覺異常與胸肌萎縮等問題，這給患者的術后生活質量帶來了一定的影響［2］。有研究發現，傳統乳腺癌根治術預后問題主要與術中胸前神經與肋間臂神經損傷有關［3］。現階段，臨床對于乳腺癌生物學特征的認知不斷加深，治療觀念也從單純治愈向著縮小手術范圍、提高預后生活質量的方向發展［4］。因此，在保證臨床治療效果的基礎上，探尋一種創傷小，并發癥少的手術方案，確保乳腺癌患者的術后生活質量。2018 年1 月—2019年12 月筆者醫院對43例乳腺癌根治術患者應用了保留胸前神經與肋間臂神經治療，旨在精確清掃腫瘤，縮小手術范圍，減少手術創傷性，進一步提高患者的術后生活質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月—2019 年12 月筆者醫院收治的86例乳腺癌患者作為研究對象，以隨機數字表法將其分為2組，其中對照組與研究組各43例。納入標準：經病理檢查證實；單側病變；TNM 臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；該次研究內容已告知患者與其家屬知情同意。排除標準：腋窩淋巴結轉移或胸肌受侵；凝血功能障礙；嚴重臟器功能障礙；有精神疾病史。對照組：均為女性；年齡32～68 歲，平均年齡（48.6±4.6）歲；TNM 分期為Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；病理分型為小葉浸潤癌4例，髓樣癌5例，導管浸潤癌34例。研究組：均為女性；年齡33～68 歲，平均年齡（48.4±4.5）歲；TNM 分期為Ⅰ期21例，Ⅱ期22例；病理分型為小葉浸潤癌5例，髓樣癌5例，導管浸潤癌33例。2組患者在上述一般資料對比中，差異無統計學意義（P＞0.05）。該次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法2組均行乳腺癌根治術，協助患者取仰臥體位，患肢外展，并予以全麻。根據腫瘤病灶部位、直徑與乳房形態設計切口，其中外側病灶開放縱梭形切口，內側病灶開放橫月牙形切口。入路后注意手術切口與病灶距離3 cm，游離皮瓣，將病變乳腺與四周結締組織切除，隨之將胸大肌淺表層筋膜組織至胸大肌外緣切除。胸大肌提起向內側翻開，充分暴露出胸小肌，對肌間淋巴組織進行清掃。提起其他乳腺，向內側牽拉胸小肌，暴露出鎖骨下淋巴組織脂肪與淋巴結，清掃時避免肋間峰動脈與四周胸前神經支損傷。向岡上肌方向提起胸小肌，暴露鎖骨下動脈與腋窩四周血管，沿鎖骨下靜脈入路，結扎全部動靜脈分支，對腋窩血管四周脂肪與淋巴結進行清掃，清理肩胛下肌筋膜層，實施改良根治術。對于肋間臂神經下方的淋巴組織進行清掃時，注意保護肋間臂神經。采用生理鹽水沖洗切口，留置負壓引流管。其中對照組游離皮瓣，以及清掃鎖骨與腋窩下淋巴結時一起切除胸前神經，清理深處淋巴結與胸小肌時切除肋間臂神經。

1.3 觀察指標（1）對比2組手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量。（2）對比2組術后并發癥發生率，觀察指標包括上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛。（3）通過日常生活能力量表（ADL）評價2組術前與術后1 個月時生活質量的變化。ADL 評分范圍為0～100 分，包括工具性日常生活能力與軀體生活自理能力兩個方面，分值越高說明生活質量越佳。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，t 檢驗，計數資料采用率表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量比較研究組手術時間長于對照組 （P＜0.01）；2組術中失血量、淋巴結清掃數量對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量比較（）

表1 2組手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量比較（）

2.2 2組術后并發癥發生率比較研究組上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛的發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后并發癥發生率比較［例（%）］

2.3 2組術前與術后1 個月時生活質量的變化術前，研究組ADL 量表評分（40.6±5.6）分，對照組（40.8±4.8）分，對比差異無統計學意義（t=0.178，P=0.859）；術后1 個月，研究組ADL 量表評分（65.6±15.5）分高于對照組（55.6±14.6）分（t=3.080，P=0.005）。

3 討論

乳腺癌是危害女性健康與生命安全的嚴重疾病，目前主要采用外科手術治療。乳腺癌根治術是將患病乳腺與其四周5 cm 范圍的脂肪、皮膚、胸大小肌，以及腋窩、筋膜、鎖骨下方的淋巴結與脂肪組織一起切除［5］。然而，傳統手術在切斷胸肌止點暴露出腋窩的同時，為了簡化操作，保證清掃效果會將胸大肌胸肋部切除［6］。同時，傳統手術在實施腋窩處清掃時，還會將整塊腋窩淋巴脂肪清除，以便滿足淋巴結分組病理診斷需求。一些研究發現，多數接受傳統乳腺癌根治術的患者術后存在上臂感覺減退與腋窩麻木等情況，但保留胸前神經與肋間臂神經的患者此類現象較為少見［7］。

肋間臂神經屬于胸背動脈線面的行走神經，主要分布于上臂內側與腋下皮膚，其越過背闊肌上部并穿過腋下脂肪墊，由腋靜脈下緣進入上臂。傳統根治性手術將肋間臂神經切除后會誘發患者上臂內側感覺異常與神經分布區皮膚感覺異常。胸前神經包括外側與胸內側神經，主要支配胸大小肌功能，若將其切除可能導致胸肌萎縮，繼而影響生活質量［8］。鑒于此，該研究改變常規切除胸前神經與肋間臂神經操作，在乳腺癌根治術中保留胸前神經與肋間臂神經，以期精確清掃腫瘤，并在此基礎上減少手術創傷，降低并發癥概率，確保患者的康復進程與生活質量。該文研究結果顯示，研究組手術時間高于對照組（P＜0.01）；2組術中失血量、淋巴結清掃數量對比差異無統計學意義（P＞0.05）。結果可見，雖然保留胸前神經與肋間臂神經的術中操作時間有所延長，但對于術中失血量無明顯影響。從理論來看，盡管保留胸前神經與肋間臂神經可能存在淋巴結清掃不徹底的問題，但只要術中給予認真清掃，并不會影響淋巴結清掃范圍與數量。此外，研究組上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛的發生率均低于對照組（P＜0.05）。保留胸前神經與肋間臂神經可以維持神經功能活性，保證肌肉供血，并在上臂淺層皮膚發揮出協同作用，進一步抑制了感覺障礙、胸肌萎縮、上肢水腫、腋窩疼痛等并發癥問題［9，10］。此外，術后1 個月，研究組ADL 量表評分高于對照組（P＜0.01）。保留胸前神經與肋間臂神經可以維持神經功能，減少乳房塌陷，繼而保障患者的身心康復需求，提高其生活質量。需要注意的是，保留胸前神經與肋間臂神經應用中也具有一定的局限性，臨床應給予重視。（1）肋間臂神經屬于感覺神經，主要附著在腋窩脂肪組織下，所以臨床醫師應熟悉肋間臂神經的解剖路徑與解剖部位，以便以精湛的技術完成肋間臂神經保留操作。（2）清除腋窩脂肪組織與腋窩解剖過程中，應采用由里至外，由上至下的順序，盡量不使用電刀，以免灼傷神經。（3）確認肋間臂神經后，應避免鉗夾或過度牽拉此神經，而是沿神經前端將軟組織分離，再將待切除組織沿下方徹底切除。（4）手術過程中應嚴格遵循無瘤原則，一旦發現異常淋巴結腫大或淋巴結與肋間臂神經粘連過緊，應放棄保留該神經而轉行常規改良根治術。

總之，保留胸前神經與肋間臂神經能夠有效降低乳腺癌根治術患者并發癥的概率，改善其生活質量，值得臨床推廣。由于該文樣本數量過少，隨訪時間過短，所以保留胸前神經與肋間臂神經手術的遠期療效與安全性有待大規模的臨床試驗研究。同時，術后腫瘤仍存在復發與轉移的可能性，所以臨床可考慮在手術前后實施放化療方案，以便減少淋巴轉移的可能性。此外，術后可適當增加免疫力藥物，以期減少腫瘤的復發概率。