2020 中國心力衰竭醫療質量控制報告

國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，也是21 世紀最重要的心血管疾病之一。我國心衰流行病學調查的最新結果顯示，35 歲以上居民的患病率為1.3%，估計現有心衰患者約890 萬[1-2]，與2000 年調查[3]比較，心衰患病人數增加了近500萬。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特點，已經成為嚴重影響我國居民健康的重要公共衛生問題。

China-HF 研究[4-5]是我國首個全國性心衰注冊登記研究，納入2012 年1 月至2015 年9 月全國132 家醫院13 687 例有完整數據的成年（年齡≥18歲）住院心衰患者，詳盡描述了患者的臨床特點、治療現狀、住院時間及院內轉歸等，并與歐美日韓等國家的心衰注冊登記研究結果進行比較，分析我國心衰診治的不足和差距。

近年來，我國心衰診治水平有所提升，患者臨床結局有所改善，但規范化診療和管理上仍存在一些問題。診療方面，不同地域和級別醫院及醫務人員對心衰規范化診療的理解差距較大，診斷不充分，治療不規范現象比較常見；管理方面，心衰患者欠缺有效管理和教育，出院后反復住院常見，導致病情較快地加重和進展。鑒于此，積極開展全國范圍心衰醫療質量評價和改進，提高衛生投入的產出效率，爭取最佳的醫療結局，成為需高度重視和亟待解決的問題。

1 中國心力衰竭醫療質量控制工作概況

2017 年12 月，國家心血管病中心（NCCD）受國家衛生健康委員會（國家衛健委）委托，成立國家心血管病醫療質量控制中心（NCCQI）專家委員會，負責國家心血管病專業質量控制（質控）工作。2018年，NCCD、國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心力衰竭工作組（NCCQI-HF）及中國醫師協會心力衰竭專業委員會（CHFA-CMDA）聯合啟動心衰專病醫聯體建設項目，于2018 年3 月在北京正式成立國家心血管病中心心力衰竭專病醫聯體（HFMUNCCD），承擔國家心衰醫療質控工作。

截 至2020 年10 月，HFMU-NCCD 共 納 入1 082 家醫療單位，覆蓋全國除西藏自治區和海南省之外的29 個省、自治區和直轄市，包括公立和民營的三級（624 家）、二級（438 家）和一級醫院（20 家）。

HFMU-NCCD 質控數據庫于2018 年5 月建立，至2020 年10 月30 日共有418 家單位啟動和累計錄入心衰患者數據42 213 例。錄入例數≥100 例的醫聯體單位113 家，其中三級和二級/一級醫院分別為87 家和26 家，累計錄入數據35 401 例，占總例數83.9%。

2 中國心力衰竭醫療質量評價

2.1 中國心力衰竭醫療質量控制指標體系介紹

NCCQI-HF 制定了“中國心力衰竭醫療質量控制指標體系”，包括過程指標和結局指標兩大類，過程指標包括心衰診斷與評估、指南指導的藥物治療及器械治療；結局指標包括住院天數、院內病死率、出院30 d 隨訪率、30 d 內全因病死率及因心衰再入院率（表1）。該指標體系建立的依據是近期中國、美國和歐洲心衰指南和相關文件[6-11]，并充分考慮到中國國情，包括可行性和可及性。需要指出的是，這是一個開放的體系，將與時俱進地進行更新和完善。

表1 中國心力衰竭醫療質量控制指標體系（第一版）

2.2 中國心力衰竭醫療質量控制報告數據的來源

本次質控報告數據來源于全國113 家錄入例數≥100 例的HFMU-NCCD 單位，患者入院日期為2017 年1 月至2020 年10 月，共計34 938 例（占總例數82.8%）。113 家醫院分布于全國除江西、貴州、海南及西藏之外的27 個省、直轄市和自治區，各地納入質控分析例數見圖1。按照患者入院日期，2017 年、2018 年、2019 年及2020 年納入的例數分別為2 138 例（6.1%）、11 237 例（32.2%）、14 227例（40.7%）和7 336 例（21.0%）。按照醫院級別，三級醫院87 家，納入例數29 728 例（85.1%）；一級/二級醫院26 家，納入例數5 210 例（14.9%）。

圖1 納入質量控制分析數據在各省、直轄市及自治區的分布

2.3 中國心力衰竭住院患者一般情況（表2）

根據2020 年質控分析數據，心衰住院患者的年齡為（67±14）歲，男性21 241 例，占60.8%。入院時收縮壓為（130±24）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為（79±16）mmHg，心率為（85±21）次/min。心衰病因主要為高血壓（56.3%）和冠心病（48.3%），其次為瓣膜性心臟病（18.7%）和擴張型心肌病（16.3%）（部分患者存在多種病因）。心衰的合并癥主要為糖尿病和心房顫動（房顫）或心房撲動（房撲）。

與美國“跟著指南走-心力衰竭（GWTG-HF）”項目[12]納入的住院心衰患者比較，我國住院心衰患者年齡較小、女性比例較低，入院時收縮壓水平較低；心衰病因中高血壓的比例明顯較低，冠心病和瓣膜性心臟病的比例也較低；合并癥中糖尿病、房顫或房撲的比例也較低。

實驗室檢查結果顯示（表3），中國心衰住院患者中合并貧血[血紅蛋白<120 g/L（男性）或<110 g/L（女性）]的發生率為22.0%，合并低蛋白血癥（血清白蛋白<35 g/L）的發生率為23.0%，合并估算腎小球濾過率（eGFR）<60 ml/（min·1.73 m2）的發生率為41.9%，合并低鉀血癥（血鉀<3.5 mmol/L）和高鉀血癥（血鉀>5.5 mmol/L）的發生率分別為11.7%和1.6%，合并低鈉血癥（血鈉<135 mmol/L）和高鈉血癥（血鈉>145 mmol/L）的發生率分別為11.1%和4.7%。

2.4 心力衰竭診斷與評估指標

2.4.1 超聲心動圖檢查

超聲心動圖是心衰診斷與評估的基本檢查方法。根據2020 年質控分析數據，34 938 例住院心衰患者中有32 744 例記錄超聲心動圖檢查的左心室射血分數（LVEF）水平，心功能評估率為93.7%。在30 379 例（92.8%）記錄超聲心動圖檢查日期的患者中，與入院日期比較，超聲心動圖檢查在入院前后3 d 內完成的有24 101 例（79.3%）（圖2A）。

2.4.2 心力衰竭類型

根據2020 年質控分析數據，射血分數降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥50%）分別占40.2%、21.8%和38.0%（表2）。不同類型心衰患者的病因及合并癥比較見圖3。

2.4.3 利鈉肽測定

B 型利鈉肽（BNP）和N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的測定在心衰診斷與評估中具有重要價值[13]。根據2020 年質控分析數據，在34 938 例有效數據中32 504 例有BNP 或（和）NT-proBNP 檢測結果，利鈉肽檢測率為93.0%。其中，單獨檢測NT-proBNP 的患者22 106 例（68.0%），單獨檢測BNP的患者8 727 例（26.8%），兩者同時檢測的患者1 671例（5.2%）。在29 795 例（91.7%）記錄利鈉肽檢測日期的患者中，與入院日期比較，利鈉肽檢測在入院前后1 d 內完成的有24 996 例（83.9%）（圖2B）。

表2 中國及美國心力衰竭住院患者一般情況比較

表3 中國及美國心力衰竭住院患者實驗室指標比較

圖2 超聲心動圖檢查時間和利鈉肽檢測時間分布

圖3 不同類型心力衰竭的病因及合并癥比較

2.5 心力衰竭指南指導的藥物治療（GDMT）指標

2.5.1 利尿劑

伴有液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑治療[6-10]。根據2020 年質控分析數據，利尿劑實際應用情況如下：（1）靜脈利尿劑：在32 808 例入院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用靜脈利尿劑的有20 662 例，使用率為63.0%。（2）口服常規利尿劑：在29 168 例存活出院且出院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用口服利尿劑的患者有21 871 例，使用率為75.0%。其中，袢利尿劑占95.7%，以呋塞米（83.2%）為主，其次為托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。（3）口服新型利尿劑托伐普坦（商品名：蘇麥卡）：適用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者[9]。根據2020 年質控分析數據，在29 168 例存活出院且出院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用托伐普坦的患者有936 例，使用率為3.2%，其中，744 例（79.5%）與其他利尿劑合用，192 例（20.5%）單獨使用。

2.5.2 腎素-血管緊張素系統阻滯劑

腎素-血管緊張素系統（RAS）阻滯劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心衰治療的基石，無禁忌者均需長期使用[6-10]。

根據2020 質控分析數據，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級HFrEF 患者，排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L，收縮壓<90 mmHg 的患者有10 351 例，其中，2 983 例使用ACEI，使用率為28.8%，1 578 例使用ARB，使用率為15.2%，兩者合計使用率為44.0%。

研究證實，在常規標準治療基礎上，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦（首個ARNI 藥物）可以進一步改善HFrEF 患者預后[14]。根據2020 年質控分析數據，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級，并排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L，收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者有7 652 例，其中，2 826 例使用ARNI，使用率為36.9%。

因此，心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑（包括ACEI/ARB/ARNI）的總使用率為80.9%。在3 種類型心衰患者中，出院時RAS 阻滯劑的使用率見圖4。

2.5.3 β受體阻滯劑

β 受體阻滯劑也是慢性心衰治療的基石，無禁忌者需長期使用[6-10]。根據2020 質控分析數據，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者，排除出院時收縮壓<90 mmHg、心率<50 次/分有10 989 例，其中9 036 例口服β 受體阻滯劑，使用率為82.2%。在HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 患者中出院時β 受體阻滯劑的使用率分別為82.2%、75.0%和63.0%。

在種類上，使用最多是琥珀酸美托洛爾（62.7%），其次為比索洛爾（19.2%）和酒石酸美托洛爾（占17.0%），最少為卡維地洛（1.1%）。

此外，根據患者入院時間從2017 年至2020 年，各類β 受體阻滯劑歷年的使用百分比，最高的均為琥珀酸美托洛爾（61.8%～67.0%），酒石酸美托洛爾在17.1%～23.3%，比索洛爾在8.7%～20.7%，而卡維地洛僅為1.0%～1.3%（圖5）。

圖4 不同類型心力衰竭患者出院時口服ACEI、ARB 及ARNI 的使用率

圖5 不同年份入院患者使用不同種類β 受體阻滯劑的百分比

2.5.4 醛固酮受體拮抗劑——螺內酯

醛固酮受體拮抗劑（我國僅有螺內酯）可以使NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死（SCD）和心衰住院風險。醛固酮受體拮抗劑適用于RAS 阻滯劑和β 受體阻滯劑應用后仍有癥狀的HFrEF 患者[6-10]。

根據2020 年質控分析數據，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF，且排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.0 mmol/L 的患者9 931 例，其中8 719 例應用螺內酯，使用率為87.8%。HFrEF、HFmrEF 和HFpEF患者的螺內酯使用率分別為87.8%、77.9%和63.0%。

2.5.5 竇房結If電流抑制劑——伊伐布雷定

伊伐布雷定是一種單純減慢竇性心率的藥物，推薦用于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 竇性心律患者，如RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、螺內酯已達目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70 次/min，可以加用；還可替代用于對β 受體阻滯劑禁忌或不耐受者[6-10,15]。

根據2020 年質控分析數據，34 938 例患者中出院時口服伊伐布雷定患者1 052 例，使用率為3.0%。出院時符合基本適應證、心率≥50 次/min有5 197 例，應用伊伐布雷定409 例，使用率為7.9%，其中358 例（87.5%）與β 受體阻滯劑合用，51 例（12.5%）單獨使用。在心率≥70 次/min 患者，使用率為8.3%（281/3 374）；在心率<70 次/min 的患者，使用率為7.0%（128/1 823）。

2.5.6 洋地黃類藥物——地高辛

地高辛可以改善心衰患者的癥狀和運動耐量，長期使用對死亡率的影響為中性，但可降低心衰住院風險[16-17]。指南推薦用于利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內酯治療后仍持續有癥狀的HFrEF 患者[6,10]。

根據2020 年質控分析數據，在34 938 例患者中，出院時口服地高辛6 712 例，使用率為19.2%。出院時符合適應證有5 868 例，使用者1 721 例，使用率為29.3%。其中，合并房顫或房撲患者使用率為44.0%（386/877），不合并房顫或房撲患者使用率為26.8%（1 335/4 991）。

2.6 心力衰竭器械治療指標

2.6.1 植入式心臟復律除顫器（ICD）

心律失常導致的SCD 是心衰患者的常見死因。植入式心臟復律除顫器（ICD）能明顯降低猝死率，適用于心衰患者SCD 的一級預防和二級預防[10]。

根據2020 年質控分析數據，在34 938 例心衰患者中植入ICD 的患者有563 例，總人群使用率為1.6%，較China-HF 研究人群的ICD 使用率（0.3%）明顯升高，但低于美國GWTG-HF 項目中住院心衰患者的使用率（9.5%）[12]。在植入者中，5 例為既往植入，558 例為本次住院植入，后者中用于一級預防占54.5%（304/558），二級預防占45.6%（254/558）。

入院時NYHA 心功能Ⅱ級或Ⅲ級且LVEF ≤35%的患者有5 883 例，植入ICD 的患者有186 例，使用率為3.2%；入院時NYHA 心功能Ⅱ級或Ⅲ級，LVEF ≤35%，出院時口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內酯的患者有3 089 例，植入ICD的患者有121 例，使用率為3.9%。

2.6.2 心臟再同步化治療（CRT）

在標準和優化的藥物治療基礎上應用心臟再同步化治療（CRT），包括只具有起搏功能的CRT-P 或兼有ICD 功能的CRT-D，可以進一步改善心衰患者預后[6,10]。

根據2020 年質控分析數據，34 938 例患者中植入CRT 的有402 例，總人群使用率為1.2%，較China-HF 研究人群的使用率（0.3%）明顯升高，但明顯低于美國GWTG-HF 項目中住院心衰患者的使用率（7.5%，包括CRT-P 使用率1.0%及CRT-D 使用率6.5%）[12]。在植入CRT 患者中，9 例為既往植入，393 例為本次住院植入，后者中302 例為CRT-D（76.8%），84 例為CRT-P（21.4%），其余7 例（1.8%）CRT 類型未記錄。

入院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級，LVEF ≤35%，存在左束支阻滯（LBBB），且QRS 間期≥130ms 的患者有752 例，植入CRT 的有105 例，植入率為14.0%。入院時符合上述基本適應證，且出院時口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內酯的患者有418 例，其中，植入CRT 的有61 例，植入率為14.6%。

在本次住院植入CRT 的393 例患者中，符合竇性心律、入院時NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ級、LVEF ≤35%，且可以判斷是否存在LBBB 及QRS間期的患者有233 例，其中，符合CRT 適應證Ⅰ類推薦的僅占47.2%（110/233），符合Ⅱa 類和Ⅱb 類適應證的分別占24.0%（56/233）和8.2%（19/233），而符合Ⅲ類適應證（即禁忌證）的占20.6%（48/233）。

2.7 心力衰竭的結局指標

2.7.1 住院天數

根據2020 年質控分析數據，在34 938 例患者中記錄入院及出院時間的有32 677 例（93.5%），其住院天數的中位數（P25，P75）為9（6，12）d，較China-HF 研究的住院天數[10（7，15）d]略短，但明顯長于美國GWTG-HF 項目心衰患者的住院天數[4（3，6）d][12]。

2.7.2 院內病死率

在34 938 例患者中，記錄院內轉歸情況的有33 413 例（95.6%），其中，院內病死（包含瀕臨死亡放棄治療者）938 例，院內病死率為2.8%，較China-HF 研究結果（4.1%）明顯下降，與美國GWTG-HF項目中院內病死率（3.0%）相當[12]。

2.8 心力衰竭醫療質量控制指標完成情況的比較

2.8.1 中國2020 醫療質量控制分析結果與China-HF研究結果的比較

China-HF 研究納入了2012 年1 月至2015 年9月期間全國132 家醫院13 687 例有完整數據的成年（年齡≥18 歲）住院心衰患者，而2020 年質控分析納入了2017 年1 月至2020 年10 月在全國113 家錄入數據≥100 例的醫聯體單位住院的成人心衰患者34 938 例。與China-HF 結果比較，2020 年質控分析結果顯示，心衰患者超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率、利鈉肽檢測率、心衰適用人群出院時口服常規利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內酯的使用率均有明顯升高，但RAS 阻滯劑應用的種類有所不同：ACEI/ARB 使用率較China-HF 研究結果明顯下降，而ARNI 使用率顯著升高（圖6）。

圖6 不同研究心力衰竭醫療質量控制指標完成情況比較

2.8.2 不同等級醫院心力衰竭醫療質量控制指標完成情況的比較

三級醫院（包括三級甲等和乙等）87 家，錄入數據29 728 例，二級/一級醫院（包括二級甲等和乙等、一級甲等）26 家，錄入例數5 210 例。將質控指標完成情況進行比較發現，三級醫院超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率、利鈉肽檢測率、心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一級/二級醫院，但常規利尿劑、地高辛及螺內酯的使用率均低于一級/二級醫院；RAS 阻滯劑的種類，ACEI/ARB 的使用率低于一級/二級醫院，而ARNI 的使用率明顯高于一級/二級醫院（圖7）。

2.8.3 不同入院時間心力衰竭醫療質量控制指標完成情況的比較

按照患者入院時間2017 年、2018 年、2019 年及2020 年，2020 年質控分析數據表明：

（1）心衰診斷與評估：住院心衰患者歷年超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率波動在93.2%～95.3%，利鈉肽檢測率波動在92.2%～94.5%（圖8），均無明顯改變。

（2）心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑歷年的使用率：ACEI 使用率從51.1%明顯下降至15.7%，ARB 使用率從22.7% 明顯下降至8.4%，ACEI/ARB 的使用率從73.8% 明顯下降至24.1%；而ARNI 的使用率從2.3% 明顯上升至63.7%。RAS阻滯劑（ACEI/ARB/ARNI）的使用率從76.1%上升至87.8%（圖9）。

圖7 不同等級醫院心力衰竭醫療質量控制指標完成情況比較

圖8 2017～2020 年超聲心動圖檢查及利鈉肽檢測率的變化

圖9 2017～2020 年口服RAS 阻滯劑使用率的變化

（3）心衰適用人群出院時其他口服藥物歷年的使用率：常規口服利尿劑使用率波動在74.2%～76.4%，β 受體阻滯劑波動在80.0%～85.0%，螺內酯波動在86.5%～90.1%，均無顯著變化（圖10）。

托伐普坦使用率從0.6%緩慢上升至3.7%，伊伐布雷定使用率從4.7%逐年上升至11.5%，但地高辛使用率從38.8%下降至24.2%（圖11）。

（4）心衰適用人群器械治療歷年的使用率：ICD的使用率波動在1.9%～5.3%之間，CRT 的使用率波動在7.0%～22.7%之間（圖12）。

圖10 2017～2020 年口服常規利尿劑、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率的變化

圖11 2017～2020 年口服托伐普坦、伊伐布雷定及地高辛使用率的變化

圖12 2017～2020 年ICD 和CRT 使用率的變化

2.8.4 中國心力衰竭醫療質量控制分析結果與美國GTWG-HF 項目的比較

美國GTWG-HF 項目是一項由美國心臟協會（AHA）發起的在全美醫院開展的質量改進項目，旨在提高心衰住院患者對于最新指南推薦診療意見的依從性，從而改善患者的預后。該項目于2005 年3 月啟動，至2018 年12 月，納入近700 家醫院的住院心衰患者逾18 萬例。其最新一項研究報告納入569 家醫院在2014 年1 月至2018 年12 月住院，有美國聯邦醫保（Medicare）的心衰患者共計262 626例，比較了美國聯邦醫保額外付費服務（FFS）與聯邦醫保優良計劃（MA）對住院心衰患者醫療質量及結局的影響[12]。

將中國2020 年質控分析數據（2017～2020 年）與美國GTWG-HF 項目（2014～2018 年）數據比較（圖13），清楚表明中國住院心衰患者：

（1）超聲心動圖檢查（心臟功能評估）使用率低于美國。

（2）適用人群出院時口服β 受體阻滯劑和ACEI/ARB/ARNI 的使用率也低于美國。

（3）適用人群出院時醛固酮受體拮抗劑的使用率明顯高于美國。

（4）ICD 和CRT 的使用率（植入率）明顯低于美國（包括植入或推薦率）。

圖13 中國和美國住院心力衰竭患者醫療質量控制指標完成情況的比較

將中國2020 年質控分析數據從2017 年至2020年逐年的數據與美國GTWG-HF 項目2015 年至2018 年逐年的數據[18]進行比較，也能得出上述類似結果（圖14）。

（5）沙庫巴曲纈沙坦：從2015 年7 月在美國上市，至2018 年，HFrEF 患者使用率從0.2%上升至16.7%。該藥2017 年7 月在中國上市，從2017 年至2020 年，其使用率從2.3%明顯上升至63.7%（圖14B），這種差異值得思考。

2.9 高危人群治療情況分析

2.9.1 合并低血壓患者應用RAS 阻滯劑

存活出院并記錄出院收縮壓水平的心衰患者有31 676例，其中，收縮壓<90 mmHg患者有604例，出院時口服ACEI 患者96 例，使用率為15.9%；口服ARB 患者40 例，使用率為6.7%；收縮壓<95 mmHg 有1 912 例，口服ARNI 患者有678 例，使用率為35.5%（圖15）。存活出院時并記錄出院時收縮壓水平的HFrEF 患者有12 220 例，其中，收縮壓<90 mmHg 患者391 例，口服ACEI 患者62 例，使用率為15.9%；口服ARB 患者20 例，使用率為5.1%；出院時收縮壓<95 mmHg 的患者有1 218 例，口服ARNI 患者555 例，使用率為45.6%（圖15）。

2.9.2 合并嚴重腎功能不全患者應用RAS 阻滯劑

存活出院并記錄出院時血肌酐水平的心衰患者14 592 例，其中血肌酐>221 μmol/L 有749 例，口服ACEI 有51 例，使用率為6.8%；口服ARB 有81 例，使用率為10.8%；口服ARNI 有58 例，使用率為7.8%（圖16）。存活出院并記錄出院時血肌酐水平的HFrEF 患者有6 337 例，其中血肌酐>221μmol/L 有233 例，口服ACEI 有14 例，使用率為6.0%；口服ARB 有19 例，使用率為8.2%；口服ARNI 有38 例，使用率為16.3%（圖16）。

圖14 不同入院年份中國和美國心力衰竭醫療質量控制指標完成情況比較

圖15 合并低血壓的心力衰竭患者出院時RAS 阻滯劑的使用率

圖16 合并嚴重腎功能不全的心力衰竭患者出院時RAS 阻滯劑使用率

2.9.3 不符合適應證患者應用CRT

根據2020 質控數據，分析393 例本次住院植入CRT 患者發現，有113 例（28.8%）植入前LVEF>35%，101 例（25.7%）植入前心電圖QRS 間期<130 ms，合計214 例，占植入數的54.4%。

3 目前存在問題

3.1 數據填報存在的問題

數量不足：在1 082 家參加HFMU-NCCD 單位中，只有418 家（占醫院數38.6%）啟動醫療質控數據錄入，后者中錄入病例數≥100 例單位數僅113 家（占醫院數27.0%）；在113 家單位納入的質控分析數據中，一級/二級醫院只有26 家（占醫院數23.0%），錄入例數5 210 例（占總例數14.9%）。由于一級/二級醫院錄入例數相對較少，本質控報告可能不能完全代表我國一級/二級醫院的心衰診治水平。

質量不佳：在納入質控分析的數據中，存在一些數據質量欠佳情況，如：未記錄入院時的心功能分級、超聲心動圖和利鈉肽的檢測日期，未描述心電圖特征及QRS 間期，未記錄出院日期及院內轉歸等（圖17）。

圖17 部分填報數據質量不佳情況的比例

隨訪欠缺：在32 068 例存活出院且記錄出院日期的患者中，只有8 814 例（27.5%）記錄隨訪結果，總隨訪率不足30%，因此，本次質控報告只分析了院內結局指標（包括院內病死和住院時間），未對院外隨訪的結局指標進行分析。美國GWTG-HF 項目2018 年的數據顯示，心衰患者出院后7 天內的隨訪率達到66.1%[18]，可見我國心衰患者出院后的隨訪存在嚴重欠缺。

3.2 臨床診療存在的問題

診療不足：與China-HF 研究結果比較，2020年質控分析結果顯示，心衰患者規范化診療水平較前提高：超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率及利鈉肽檢測率明顯提高，心衰適用人群出院時口服RAS阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內酯的使用率均明顯升高。但與美國GWTG-HF 項目[12,18]比較，中國住院心衰患者超聲心動圖檢查率及出院時口服β 受體阻滯劑及RAS 阻滯劑的使用率仍有一定差距，ICD 和CRT 的合理使用率差距更明顯。

治療不當：沙庫巴曲纈沙坦在上市后4 年內，中國HFrEF 患者的使用率飆升，明顯高于美國；在出院收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者中，使用率也高達45.6%；在HFrEF 合并血肌酐>221 μmol/L 的患者中，使用率亦達16.3%，明顯高于ACEI/ARB 的使用率。2018 年心衰指南[10]建議血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dL）或eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)，或血鉀>5.4 mmol/L，或癥狀性低血壓（收縮壓<95 mmHg）患者應慎用ARNI，因此，在臨床實踐中，需要特別注意這類藥物使用不當而導致的嚴重低血壓和高血鉀等情況。

此外，在我國植入CRT 的心衰患者中，只有不到一半（47.2%）患者符合指南關于CRT 適應證的Ⅰ類推薦，卻有超過1/4（25.7%）患者為CRT 的Ⅲ類適應證（即禁忌證），反映臨床實踐中存在CRT 應用不足和應用不當并存的現象。

4 未來工作重點

4.1 提高數據填報數量和質量，形成高質量的中國心力衰竭醫療質量控制報告

目前，中國心衰專病醫聯體已經形成了國家中心、省級/區域中心及醫聯體成員單位的三級管理模式，下一步要做的，一是加強醫聯體工作的推廣，提高各級醫療機構，尤其一級/二級醫院的參與度，提高心衰醫療質控數據填報的數量，以便能夠全面和準確反映我國心衰患者的狀況；二是通過質控數據平臺技術核查、各醫聯體單位數據核查員人工核查及質控中心抽查等多種方式，提高心衰醫療質控填報數據的質量，務必要真實、可靠和可溯源；三是細化醫療質控指標的定義和要求，形成標準化操作流程，并定期對醫聯體單位相關人員進行培訓，確保心衰醫療質控填報數據的準確性、完整性和連續性；四是加強各醫聯體單位心衰患者的隨訪管理，制定隨訪計劃，包括隨訪的對象、內容、頻率和方式等，確保患者出院后有定期隨訪和及時填報，逐步實現心衰患者的全程管理。

4.2 采取切實有效措施，努力提高我國心力衰竭診療的規范化水平

一是要加強各級醫院人員心衰規范化診療的培訓及繼續教育，針對臨床診療不足、治療過度和失當現象，切實采取針對性措施，以提高臨床診療的規范化；二是要通過定期發布心衰醫療質控報告，及時反饋各級醫療機構質控結果，并開展質控結果執行評比及質控結果改進評比，提高不同等級醫院，尤其是一級/二級醫院的診療水平，從而真正提高國家的整體心衰診治水平；三是要根據臨床診療進展和國情，更新和優化心衰質控指標，從總體人群中找出質控指標的適用人群，對質控指標進行更精準管理。

數據匯集、分析及初稿撰寫人員：鄒長虹、王運紅、翟玫、黃燕、周瓊、莊曉峰、趙雪梅、田鵬超、趙朗、張宇輝（中國醫學科學院阜外醫院）

審核、修改及定稿專家：張健、張宇輝（中國醫學科學院阜外醫院）

指導專家：黃峻（南京醫科大學第一附屬醫院）

國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組成員（按姓氏漢語拼音排序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫科大學第一附屬醫院），白玲（西安交通大學第一附屬醫院），陳義漢（同濟大學醫學院），董建增（鄭州大學第一附屬醫院），董吁鋼（中山大學附屬第一醫院），方理剛（中國醫學科學院北京協和醫院），高傳玉（阜外華中心血管病醫院），郭延松（福建省立醫院），韓學斌（山西省人民醫院），黃峻（南京醫科大學第一附屬醫院），季曉平（山東大學齊魯醫院），黎勵文（廣東省人民醫院），梁延春（北部戰區總醫院），羅素新（重慶醫科大學附屬第一醫院），馬愛群（西安交通大學第一附屬醫院），毛靜遠（天津中醫藥大學第一附屬醫院），彭應心（河北省人民醫院），唐其柱（武漢大學人民醫院），王江[陸軍軍醫大學第二附屬醫院（重慶新橋醫院）]，夏云龍（大連醫科大學附屬第一醫院），許頂立（南方醫科大學南方醫院），嚴激（中科大附一院安徽省立醫院），楊萍（吉林大學中日聯誼醫院），于波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），余靜（蘭州大學第二醫院），張鳳如（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張健（中國醫學科學院阜外醫院），張慶（四川大學華西醫院），張宇輝（中國醫學科學院阜外醫院），趙興勝（內蒙古自治區人民醫院），鄭昭芬（湖南省人民醫院）

中國心力衰竭醫療質量控制報告主要數據來源單位負責人（按照實際貢獻大小排序）：高傳玉、張靜、原芳（阜外華中心血管病醫院），余靜、王瓊英（蘭州大學第二醫院），鄭昭芬（湖南省人民醫院），馬根山、童嘉毅（東南大學附屬中大醫院），王漣（南京鼓樓醫院），楊萍（吉林大學中日聯誼醫院），季曉平、呂慧霞（山東大學齊魯醫院），許頂立（南方醫科大學南方醫院），王江[陸軍軍醫大學第二附屬醫院（重慶新橋醫院）]，張瑤（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），劉瑩（大連醫科大學附屬第一醫院），佟倩、孫健（吉林大學第一醫院），楊曉敏（包頭醫學院第二附屬醫院），鄭若龍（江陰市人民醫院），韓凌（首都醫科大學附屬復興醫院），趙燕（云南省第一人民醫院），呂玲春（麗水市中心醫院），陳亞麗（河北醫科大學第二醫院），吳明祥（武漢亞洲心臟病醫院），祁宏（內蒙古自治區赤峰學院附屬醫院），袁璟（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），徐驗（中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院），洪華山（福建醫科大學附屬協和醫院），王永霞（河南中醫藥大學第一附屬醫院），陶蓉（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），孫英賢（中國醫科大學附屬第一醫院），周振[永州市第一人民醫院（永州職業技術學院附屬醫院）]，鄭永宏（溧陽中醫醫院），張敏（石家莊長城中西醫結合醫院），薛海兵（夾江縣人民醫院），富路（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），孔洪（四川省人民醫院），趙興勝（內蒙古自治區人民醫院），羅素新（重慶醫科大學附屬第一醫院），陳還珍（山西醫科大學第一醫院），宋昱（泰達國際心血管病醫院），毛靜遠（天津中醫藥大學第一附屬醫院），張雪娟（青島大學附屬醫院），周勝華（中南大學湘雅二醫院），梁延春（北部戰區總醫院），潘華福（廣西梧州市紅十字會醫院），郭延松（福建省立醫院），艾力曼·馬合木提（新疆醫科大學第一附屬醫院），劉洪軍（重慶市豐都縣人民醫院），雷曉婷（天水市第一人民醫院）、黎勵文（廣東省人民醫院），韓慧媛（山西省心血管病醫院），董建增（鄭州大學第一附屬醫院），朱芳一（青海省心腦血管病專科醫院），顧明峰（響水縣人民醫院），白玲（西安交通大學第一附屬醫院），韓秀敏（原沈陽軍區總醫院），吳春陽（江蘇省鹽城市第三人民醫院），姚亞麗（蘭州大學第一醫院），閆秀蓮（高青縣人民醫院），曾建平（湘潭市中心醫院），郭偉（夏邑縣人民醫院），姜先雁（青島阜外心血管病醫院），王軍（北京市昌平區醫院），范玉萍（青海省大通縣人民醫院），李鵬（新泰市中醫醫院），許邦龍（安徽醫科大學第二附屬醫院），李文元（莘縣人民醫院），黃凱（廣西醫科大學第一附屬醫院），嚴激（中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院），蔣永平（甘谷縣人民醫院），李忠艷（大連醫科大學附屬第二醫院），許波寧（遼寧省健康產業集團本鋼總醫院），邢安（無為縣人民醫院），朱暢（長沙縣中醫院），孫志軍（中國醫科大學附屬盛京醫院），韓玉平（河北省人民醫院），和澤源（玉龍縣人民醫院），張守林（濟南市濟鋼醫院），卞州燕（武漢大學人民醫院），潘國忠（北京中醫藥大學東直門醫院東區），楊志明（山西醫科大學第二醫院），張喜文（淮安市第一人民醫院），葛良清（湖南省常德市第一人民醫院），鄭伯仁（福州市第二醫院），孫蘭（淄博市博山區醫院），李秀昕（冠縣人民醫院），楊威（齊齊哈爾市中醫醫院），許春平（南寧市第一人民醫院），周玉霞（濱州市鄒平縣長山中心衛生院），陳永清（蘭州總醫院），唐惠芳（南華大學附一醫院），張春芳（大慶市龍南醫院），薛潔（沂南縣中醫醫院），梅霞[重慶市人民醫院（中山院區）]，沙德爾丁·斯拉吉（和田地區人民醫院），朱源生（淮安市第二人民醫院），張金國（濟寧醫學院附屬醫院），唐金國（重慶市渝北區人民醫院），沙慶勇（新疆伊犁州友誼醫院），欒紅（寧夏回族自治區人民醫院），尚正錄（無錫市惠山區人民醫院），李國富（重慶市銅梁區人民醫院），林光柱（吉林大學第一醫院二部），曾維理（株洲愷德心血管病醫院），常麗娟（葫蘆島市中心醫院），李楓（淮南東方醫院集團總院），謝萍（甘肅省人民醫院），黃革文（長沙縣第二人民醫院），孫建輝（常州市第一人民醫院），楊建（濟寧市兗州區人民醫院），李萍（衡水市中醫醫院），張俊麗（棗莊市市中區人民醫院），聶克紅（寧國市人民醫院），劉燕榮（克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院），黃杲（煙臺白石肛腸醫院），李雅璐（新疆烏魯木齊市米東區中醫醫院），戴小華（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）

參與本報告及相關工作組織：國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，國家心血管病中心心力衰竭專病醫聯體

2020 中國心力衰竭醫療質量控制報告由國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會負責審定

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突