急性ST 段抬高型心肌梗死患者行直接經皮冠狀動脈介入治療后并發對比劑誘導的急性腎損傷的危險因素分析

蘇昱潤，潘晨亮，彭瑜，白明，張鉦

對比劑誘導的急性腎損傷（CI-AKI）早期被定義為應用碘對比劑48～72 h 內血清肌酐較基線值升高0.5 mg/dl（44.5 μmol/L），或升高超過基線值25%，并排除其他引起急性腎損傷的原因[1]。隨著介入診療技術廣泛應用，CI-AKI 已成為冠狀動脈造影和（或）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的常見并發癥，也是醫院獲得性腎功能不全的主要構成之一[2-3]。既往研究表明，在急性心肌梗死患者中，CI-AKI 與接受PCI 患者的住院時間延長、終末期腎功能衰竭發生風險增加、主要心血管不良事件以及院內死亡率增加等直接相關[4-6]。而CI-AKI確切機制尚不明晰，目前缺乏有效治療策略。本研究回顧性分析我院心臟中心ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接PCI 后并發CI-AKI 的危險因素，以幫助臨床醫師早期識別具有潛在CI-AKI風險的高危人群。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

入選自2017 年1 月至2019 年5 月入住蘭州大學第一醫院心臟中心并且接受直接PCI 的STEMI 患者690 例，男性583（84.5%），年齡（60.8±11.5）歲。使用對比劑包括碘海醇、碘克沙醇。納入標準：（1）根據2012 年第三版心肌梗死全球通用定義[7]明確診斷為STEMI；（2）胸痛發作12 h 內，或癥狀持續12～24 h 仍無法緩解。排除標準：（1）非ST 段抬高型心肌梗死及造影提示冠狀動脈血流正常的患者；（2）STEMI 患者在24 h 內接受溶栓或藥物保守治療的患者；（3）合并感染性疾病，全身炎癥性疾病或自身免疫性疾??；（4）合并嚴重腎功能衰竭[基線估算的腎小球濾過率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）]；（5）關鍵資料缺失；（6）入院24 h 內死亡的患者（未達到CI-AKI 發病時間）。根據2012 年改善全球腎病預后組織（KDIGO）指南CI-AKI 定義[8]：在沒有其他病因的情況下，使用對比劑后48 h 內血清肌酐升高0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）以上或使用對比劑后7 d內血清肌酐升高超過基線值的1.5 倍或尿量小于0.5 ml/（kg·h）達6 h 以上，將患者分為CI-AKI 組（n=60）和非CI-AKI 組（n=630）。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準（倫理號：LDYYLL2020-233）。

1.2 臨床資料

收集人口學資料及直接PCI 術前24 h 及術后7 d內的血紅蛋白、紅細胞壓積、白細胞計數、血清肌酐、血糖、尿酸、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）及左心室射血分數（LVEF）等指標。

1.3 血流動力學指標

記錄直接PCI 前24 h 至術后48 h 內發生的心原性休克、癥狀性心律失常、心跳驟停、心房顫動、需要藥物干預的心力衰竭等指標。

1.4 院內藥物治療方案

所有患者圍術期抗血小板聚集藥物使用均遵循相關指南，術中抗凝藥物主要為普通肝素，少數出血高?；颊哌x擇比伐盧定。術者決定術中是否給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑、使用抽吸導管以及球囊預擴張和后擴張。其他二級預防藥物治療參照相關指南及建議，如β 受體抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物等；補救性水化定義為PCI 后接受至少12 h 的等滲性生理鹽水靜脈輸注，輸注速度根據左心室功能在0.5～1.5 ml/（kg·h）之間進行調整。

1.5 冠狀動脈造影及介入治療情況

冠狀動脈造影在ARTIS Zee Floor X 光平板造影機（德國西門子公司）上進行。多體位投照獲得血管造影圖像，造影結果由至少兩位經驗豐富的介入醫師進行判讀，方法采取血管直徑法，分別對冠狀動脈主支及主要分支管腔直徑狹窄程度進行評價，參與評價的血管直徑至少≥1.5 mm。血管直徑丟失≥50%定義為冠狀動脈病變血管。根據術中情況術者決定是否置入主動脈內球囊反搏裝置。

1.6 統計學分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析，正態分布的連續變量采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的連續變量采用中位數（P25，P75）進行描述，采用非參數秩和檢驗比較；分類變量用例（%）描述，卡方檢驗進行比較。單因素分析人口統計學資料、實驗室指標、造影及手術資料及血流動力學相關指標與CI-AKI相關性，單因素及多因素二元Logistic 回歸分析與CI-AKI 獨立相關的危險因素，并建立預測模型；應用Hosmer-Lemeshow 檢驗評估模型擬合優度，AUC評價模型的預測價值。

2 結果

2.1 兩組患者一般人口特征資料比較（表1）

CI-AKI 組患者60 例（8.7%）。CI-AKI 組患者男性及吸煙占比低于非CI-AKI 組（P均<0.05）；CI-AKI 組高齡患者占比、入院時心率、Mehran 評分、Killip 心功能分級≥2 級、高血壓、糖尿病、需胰島素治療的糖尿病、腎功能不全、院內全因死亡及血液透析發生率均高于非CI-AKI 組（P均<0.05），其余指標差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般人口學特征資料比較（）

表1 兩組患者一般人口學特征資料比較（）

注：CI-AKI：對比劑誘導的急性腎損傷。*：用中位數（P25，P75）表示；△：高齡定義為大于75 歲。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者實驗室指標比較（表2）

CI-AKI 組患者的峰值NT-proBNP、白細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數、入院血糖、血清滲透壓、LVEF ≤40%患者占比均高于非CI-AKI組患者（P均<0.05）；將非正態分布數據進行對數轉換，CI-AKI 組對數（ln）峰值NT-proBNP 水平仍高于非CI-AKI 組（P<0.05）；CI-AKI 組患者血紅蛋白含量、紅細胞壓積、入院eGFR、LVEF 值均低于非CI-AKI 組，差異均有統計學意義（P均<0.05）；其余指標組間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組患者冠狀動脈造影及介入資料比較（表3）

CI-AKI 組患者術中使用對比劑劑量、主動脈內球囊反搏裝置使用率均高于非CI-AKI 組患者（P均<0.05）。而其余指標兩組間差異無統計學意義（P均>0.05）。

2.4 兩組院內治療藥物資料比較（表4）

CI-AKI 組患者利尿劑、血管活性藥物使用率均顯著高于非CI-AKI 組（P均<0.05），其余指標差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.5 兩組患者圍術期血流動力學指標比較（表5）

CI-AKI 組心原性休克、心房顫動及出血發生率均高于非CI-AKI 組，差異均有統計學意義（P均<0.05），而其余指標差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者實驗室指標比較（）

表2 兩組患者實驗室指標比較（）

注：CI-AKI：對比劑誘導的急性腎損傷；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；eGFR：估算的腎小球濾過率；LVEF：左心室射血分數?！鳎河弥形粩担≒25，P75）表示；*：對非正態分布資料采用對數（ln）轉換以滿足正態分布。-：無

表3 兩組患者冠狀動脈造影及介入資料比較[例(%)]

表4 兩組院內治療藥物資料比較[例(%)]

表5 兩組患者圍術期血流動力學指標比較[例(%)]

2.6 Logistic 回歸分析

將CI-AKI 組與非CI-AKI 組間存在統計學差異（P<0.05）的臨床相關指標納入二分類Logistic 回歸模型，模型中的四個因子分別為糖尿病需胰島素治療（OR=3.569，95%CI:1.630～7.816，P=0.001）、腎 功能不全（OR=2.249，95%CI:1.004～5.038，P=0.049）、ln 峰值NT-proBNP（OR=2.544，95%CI:1.817～3.562，P<0.001）以及心原性休克（OR=4.972，95%CI:1.905～12.972，P=0.001），與CI-AKI 顯著相關。

2.7 預測模型的建立評估（圖1）

利用上述獨立危險因素建立預測模型，預測模型 的AUC 為0.823（95%CI：0.758～0.889，P<0.001）。Hosmer-Lemeshow 檢驗預測模型的擬合優度好（P=0.268）。預測模型識別STEMI 患者院內CI-AKI 發生風險的能力優于Mehran 評分以及ln 峰值NT-proBNP，AUC 分別為0.823、0.769 及0.802（P均<0.001）。

圖1 評估預測模型與其他模型對對比劑誘導的急性腎損傷發生風險的診斷效能

2.8 根據對比劑劑量分組比較CI-AKI 發病率

以每使用100 ml 對比劑為界，將患者分為<100 ml、100～200 ml、200～300 ml、>300 ml 四部分，各部分CI-AKI 發病率分別為4.9%、8.1%、10.3%及19.0%，差異無統計學意義（P=0.210）。

3 討論

CI-AKI 占獲得性腎功能不全的11%，是接受PCI 的STEMI 患者常見合并癥，與不良預后相關[9]。多數患者腎功能變化為一過性，腎臟儲備功能無明顯丟失。特定條件下，CI-AKI 引起不可逆性腎臟損害，導致少尿、無尿性腎衰竭甚至需要血液透析[9]。

雖然CI-AKI 定義已被心臟病及腎臟病學界所廣泛接受，仍有部分研究者質疑其實際發病率。一項隊列研究采用1 ∶1 傾向性評分匹配法將2 025 例STEMI 患者分為直接PCI 組和溶栓/保守治療組，931對匹配成功，結果提示兩組患者CI-AKI 發病率差異無統計學意義（8.6% vs.10.9%，P=0.12）[10]。Khalfallah等[11]研究表明STEMI 患者進行直接PCI 與藥物治療策略相比，CI-AKI 發生風險并未顯著增加（10.9% vs.8.8%，P=0.365）。在調整其他因素后，接受直接PCI后合并CI-AKI 導致院內死亡及主要心血管不良事件風險顯著增加。STEMI 患者存在慢性腎臟損害的潛在因素，心肌壞死/損傷降低心排量，引起血流動力學障礙，而急性心力衰竭等合并癥增加對比劑腎毒性，CI-AKI 發生[12]。部分學者認為STEMI 患者在并發CIAKI，屬于心腎綜合征，血流動力學障礙及心功能受損在發病環節中起主導作用[13]。因此，CI-AKI 可能是多因共同素參與的一類復雜并發癥。

病理生理機制方面，糖尿病能引起腎小管及血管內皮功能障礙、糖萼功能受損和一氧化氮生成減少，使對比劑對內皮細胞毒性加劇[14]。體外病理組織實驗發現腎臟直小血管接觸對比劑后明顯收縮，并且對血管緊張素Ⅱ的敏感度增加[15]。最終，對比劑的細胞毒性作用引起腎局部組織缺氧，在內皮功能障礙的基礎上進一步加重腎損傷，形成惡性循環。

早期研究[16]表明，STEMI 患者并發CI-AKI 的主要的危險因素是腎功能不全，由于腎臟儲備差、代償不足，STEMI 發生后患者出現心、腎嚴重應激及缺氧，加劇腎損害。我國一項大型隊列研究結果表明，急性心肌梗死患者基線血清肌酐水平升高與住院期間死亡風險增加具有顯著相關性[17]，與本研究一致。

NT-proBNP 是B 型利鈉肽分裂后無活性的N-末端片段，主要來自心室肌細胞，心室肌細胞受到壓力和容量負荷的調控時釋放，具有擴血管、利尿、排鈉，抑制交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統等生物學效應[18]。Ortega-Hernández 等[19]證實NT-proBNP 與STEMI 患者出現院內低血壓、低鈉血癥、靜脈充血和CI-AKI 顯著相關。由于心功能不全引起腎血流量、腎臟灌注減少，管-球反饋活躍，腹腔內壓力升高及腎淤血，最終引起心室重構及腎功能受損[20]。與本研究相近，王?，摰萚21]研究顯示在行直接PCI 的STEMI 患者中NT-proBNP升高是CI-AKI 的獨立預測因子。

對比劑劑量一直被認為與STEMI 患者行PCI 后的CI-AKI 風險直接相關，指南均強調限制術中使用對比劑。而本研究未發現對比劑劑量與CI-AKI的相關性，這與Schmucker 等[22]研究結果一致，增加術中對比劑劑量未引起CI-AKI 發生風險明顯增加。關于對比劑類型，杜夢陽等[23]研究發現，與低滲性對比劑相比，等滲對比劑更有助于降低CI-AKI的發生率，但并不影響遠期預后。

治療策略方面，預防性水化療法[24]、缺血預處理等可能對降低CI-AKI 風險有效，但仍需多中心、前瞻性研究評價療效及安全性。而基于簡單易得的臨床危險因素，早期識別CI-AKI 高風險，采用適當的預防策略，將可能進一步改善行直接PCI 的STEMI 患者預后。

局限性：本研究為單中心回顧性研究，樣本量不足，且未能反映尿量這一KDIGO 定義中的診斷指標，可能導致CI-AKI 的發病率被部分低估。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突