無癥狀性心房顫動患者臨床特征和預后分析

胡耀武，田志文，車鴻平，孫守剛，李巧娥，吳靈敏

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，已造成嚴重的公共衛生負擔。流行病學資料顯示，我國年齡校正房顫患病率達0.74%，估計現階段我國有房顫患者800～1 000 萬例[1-2]。臨床上有相當一部分房顫患者沒有癥狀，而在查體或發生并發癥時，才被發現罹患房顫，這部分無癥狀性房顫患者不易得到早期診治。此外，關于無癥狀性房顫的診療策略比如是否推薦行導管消融治療，尚存爭議[3-4]。本研究分析我院內一科住院并診斷為房顫患者的臨床資料，探討無癥狀性心房顫動患者臨床特征和預后情況。

1 資料與方法

研究對象：本研究為回顧性研究。連續入選2015 年9 月至2019 年7 月在金塔縣人民醫院內一科住院期間確診有房顫的患者426 例。患者入選標準：（1）年齡≥18 歲；（2）住院期間通過12 導聯心電圖確診有房顫，或能提供既往病歷資料明確房顫診斷；排除標準：（1）患者存在認知或溝通障礙，無法接受問診；（2）僅口述有房顫病史，沒有確切心電資料或住院資料佐證的。所有患者住院期間均簽署知情同意書。

臨床定義及分組：（1）無癥狀性房顫：房顫發作時，患者無任何癥狀，符合歐洲心律學會（EHRA）房顫癥狀評分[5]1 分；（2）癥狀性房顫：房顫發作時，患者有心悸、乏力、胸悶等房顫相關臨床癥狀，經評估由房顫發作為主，且除外冠心病、室性早搏等原因所致[3]；（3）房顫的分類：本研究主要分為陣發性房顫和持續性房顫兩類，遵循指南推薦，發作7 d 內能自行或干預終止的為陣發性房顫，持續時間超過7 d的為持續性房顫[3]；（4）CHA2DS2-VASc 評分遵循指南推薦的非瓣膜病性房顫患者的腦卒中危險評分[3]。根據EHRA 房顫癥狀評分將其分為無癥狀性房顫組（n=122）和癥狀性房顫組（n=304）。

數據收集和隨訪：患者基線資料由住院病歷資料查閱獲取，包括人口學資料、主要心臟疾病、合并癥、NYHA 心功能分級、血化驗指標、超聲心動圖、出院用藥等。超聲心動圖指標常規測量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）和左心室射血分數（LVEF）。出院后進行為期1 年的電話隨訪，由專人負責電話詢問患者，詳細詢問患者有無發生臨床終點事件、記錄終點事件的發生時間。主要終點事件定義為心血管死亡，次要終點定義為全因死亡以及腦血管事件（腦卒中/短暫性腦缺血發作）發生。心血管原因死亡定義為猝死（病情穩定的患者未意料到突然發生的死亡，無確切證據顯示有明確死亡原因）、因急性冠狀動脈綜合征死亡（如急性ST 段抬高型心肌梗死）、心力衰竭進展性死亡（無其他原因導致病情惡化進展）以及其他心血管死亡（如心臟破裂、肺栓塞以及主動脈夾層等）。

統計學分析：所有統計學分析采用SPSS 22.0 軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（P25，P75）表示。計量資料組間差異比較采用獨立t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗。通過多因素Logisitic回歸分析篩選與無癥狀房顫相關有統計學顯著差異的術前指標，采用逐步回歸法。采用Kaplan-Meier法確定遠期生存率及事件發生情況。假設檢驗為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基線特征比較（表1）：426 例房顫患者中，無癥狀性房顫患者比例為28.6%（122/426）。平均年齡（58.7 ± 9.1）歲，其中男性占57.3%（244/426），平均房顫病程（41.1 ± 52.0）個月。相較于癥狀性房顫組患者，無癥狀性房顫組患者的平均年齡更大[（65.9 ± 9.2）歲 vs.（55.8 ±7.3）歲，P<0.001]，男性比例更高（68.0% vs.53.0%，P=0.004），CHA2DS2-VASc 評分更高[（2.8 ± 1.0）分vs.（2.2 ± 1.3）分，P<0.001]，LAD 更大[（40.2 ± 6.3）mm vs.（38.9 ± 4.9）mm，P=0.033]，且入院心率[（67.2 ± 9.3）vs.（76.7 ± 17.0）次/min，P<0.001]，血 紅 蛋 白[（135.7 ± 13.5）g/L vs.（140.2 ± 17.2）g/L，P=0.004）]和 白 蛋 白[（40.9 ± 4.0）g/L vs.（42.1 ± 3.8）g/L，P=0.006]水平更低。

表1 兩組患者基線情況比較（）

表1 兩組患者基線情況比較（）

注：ALT:丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；BNP：B 型利鈉肽；LAD：左心房內徑；LVEF：左心室射血分數；LVEDd：左心室舒張末期內徑；ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

多因素Logistic 回歸分析（表2）：經過調整混雜變量（共納入年齡、性別、房顫病程、CHA2DS2-VASc 評分、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死、入院心率、基線血紅蛋白、基線白蛋白、基線尿素氮、基線LAD 和出院服用β 受體阻滯劑共12 個變量），3 個臨床指標包括年齡（OR=1.183，95%CI：1.132～1.236）、男性（OR=3.803，95%CI：2.049～7.059）和入院心率（OR=1.057，95%CI:1.031～1.083）與無癥狀性房顫獨立相關（P均<0.001）。

隨訪結局：平均隨訪（371 ± 26）d，共有39 例（9.1%）患者失訪。完成隨訪的患者中，17 例（4.4%）患者發生心血管死亡，無癥狀性房顫組患者心血管死亡發生率顯著高于癥狀性房顫組患者（7.9% vs.2.9%，P=0.030）。35 例（9.0%）患者發生全因死亡，9 例（2.3%）患者出現腦血管事件。兩組患者的全因死亡率（9.6% vs.8.8%）和腦血管事件發生率（3.5%vs.1.8%）的差異無統計學意義（P均>0.05）。

Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖1）：兩組患者心血管死亡方面的預后差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 無癥狀心房顫動的Logistic 回歸分析

圖1 兩組患者的心血管死亡Kaplan-Meier 生存曲線分析

3 討論

本研究系統性分析了無癥狀性心房顫動患者的臨床特點和預后情況，主要發現如下：（1）臨床上無癥狀性房顫患者的比例為28.6%；（2）無癥狀性房顫與年齡、男性和入院心率具有獨立相關性；（3）相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

回顧既往文獻，臨床無癥狀性房顫報道的比例在20%～50%之間。國外來自歐洲房顫注冊研究數據顯示，39.7%的患者為無癥狀性房顫[6]。國內來自畢亞艷等[7]分析了82 例房顫患者，34 例（42%）患者是無癥狀性的。白靜等[8]研究納入134 例房顫患者，共55 例（41%）患者顯示為無癥狀性。沈才杰等[9]報道的2 個醫院共計282 例患者僅20.9%的房顫患者顯示為無癥狀性。本研究所報道的無癥狀房顫比例（28.6%）低于其他多數研究，可能與研究者根據患者主訴判斷癥狀受主觀因素影響、評估癥狀較為保守有關。

本研究多因素Logistic 分析結果顯示，無癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨立相關性。國外房顫隊列研究顯示，男性、高齡、既往心肌梗死以及無鍛煉活動這4 個因素與無癥狀性房顫密切相關[6]。國內畢亞艷等[7]研究顯示，高齡和非瓣膜病性房顫患者易發生無癥狀性房顫。白靜等[8]分析發現，男性、夜間心房顫動、服用β 受體阻滯劑及心室率偏慢的患者發生房顫時表現為無癥狀性。這說明，高齡、男性是無癥狀性房顫十分常見的臨床特點，這或許提示臨床上對于這類患者，要額外關注有無未被醫生識別的無癥狀性房顫，行12導線心電圖和24 h 動態心電圖十分必要。

本研究報道了無癥狀性房顫的預后特點。相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者有著更高的心血管死亡率。而兩組患者在全因死亡和腦血管事件發生率并無差異。國外一項納入3 199 例房顫患者的研究結果顯示，無癥狀性房顫的死亡率是癥狀性房顫患者的2 倍，而腦血管事件方面兩組同樣未發現顯著性差異[6]。因而，無癥狀性房顫也可以導致諸如腦卒中和死亡等事件，而且因為癥狀隱匿，更容易被忽視[3]。這提示臨床醫師對于臨床無癥狀性房顫，更應該加強心血管基礎疾病的強化治療或者推薦有適應證的患者行射頻消融治療，或許有助于降低該類人群的心血管死亡風險,同時提高我國房顫整體診療水平[3,10-11]。

本研究存在一定的局限性，例如：（1）患者人群大部分來源于單個醫院住院患者，且回顧性研究本身的性質決定了研究中潛在的混雜因素；（2）判斷房顫的臨床癥狀一定程度上會受到主觀因素的影響；（3）本研究隨訪時間偏短，顯示的終點事件發生率較低，因而進行多因素Cox 回歸分析確定與無癥狀性房顫預后終點的相關危險因素論證力度較低。

無癥狀性房顫的發生率高，應提高篩查意識。無癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨立相關性。相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突