神經(jīng)外科壓力性損傷高危患者過程管理及質量控制

江丕菊 陳 坤 劉 玉

壓瘡又稱壓力性損傷，是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他設備有關的損傷[1]。國內外一致認為，壓力性損傷發(fā)生率是護理質量的敏感指標[2]（NSIs），被列入JCI和我國等級醫(yī)院評審的標準。壓力性損傷管理已成為醫(yī)院的管理重點以及評價護理質量的重要監(jiān)測指標。其發(fā)生、發(fā)展和防治是連續(xù)、動態(tài)的過程，所以實施過程管理可以科學、有效地監(jiān)控[3]。本研究通過對比分析過程管理和質量控制在神經(jīng)外科高危壓力性損傷風險患者管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月-6月的140例壓力性損傷高危患者為對照組，予常規(guī)的壓力性損傷管理，選取2018年7月-12月的187例壓力性損傷高危患者為觀察組，采取過程管理及質量控制。患者入院時使用Barden評分表進行評估。①納入標準：Braden評分≤16分，年齡≥14歲，GCS評分≤12分。②排除標準：放棄治療自動出院者，轉科患者。兩組患者在性別、年齡、疾病分布、體質量、病情嚴重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對患者采取常規(guī)的壓力性損傷管理。患者入院后由責任護士使用Braden表，進行皮膚檢查及風險評估。按照我院制度，Braden評分≤16為高危患者，需追蹤觀察。Braden評分≤12分為不可避免壓瘡患者，需同時上報護理部行雙重監(jiān)管。對高危患者實施預防措施，如使用氣墊床、Q2H翻身、保持床單位清潔干燥、營養(yǎng)支持、動態(tài)評估及知識宣教等。

1.2.2 觀察組 患者在對照組基礎上采取過程管理及質量控制。采用根因分析法，分析壓力性損傷發(fā)生原因，主要從護士、管理制度和過程管理等方面提出針對性改進對策[4]。

1.2.2.1 建立院級壓力性損傷管理三級質控體系 建立護理部-傷口造口專業(yè)組-各病區(qū)質控三級質控小組，使管理程序化、專業(yè)化、制度化。護理部制定和改進防范管理制度、預防及處理流程，規(guī)范化完成風險評估、報告。傷口造口專業(yè)組的傷口ET、傷口治療師予臨床技術指導和專業(yè)知識培訓。各病區(qū)成立質控小組，負責科室壓力性損傷質控工作。

1.2.2.2 發(fā)揮病區(qū)壓力性損傷質控小組作用 病區(qū)成立由護士長和質控護士、聯(lián)絡員和總帶教護士組成的專項質控小組 。護士長管理包括重點患者、重點護士、重點時段。重點患者是指Braden≤16分的高危患者，重點護士是指低年資和輪轉護士及新入職護士，重點時段是指夜班時段及節(jié)假日時段。護士長在交接班核查、晨晚間護理核查、每周定期檢查、隨機檢查患者的預防護理措施是否落實到位。高年資質控護士發(fā)現(xiàn)問題，留取圖片和文字資料，通過科室微信及QQ群隨時反饋問題[5]，分析原因，提出改進措施。聯(lián)絡員通過參加醫(yī)院傷口小組活動，負責聯(lián)絡工作，學習和傳達新知識、新理念、新技術，協(xié)同開展科室知識培訓、考核和監(jiān)管質量。總帶教老師針對低年資和輪轉護士缺乏壓瘡預防知識，加強培訓帶教學習。

1.2.2.3 實施電子質控核查 借助護理信息系統(tǒng)管理[6]，使用電子壓瘡風險核查表，護理部季度檢查、傷口ET每周檢查、科室每周檢查，質控護士填寫核查表，月底查看核查表的護理質量完成率及護理質控項目問題統(tǒng)計及得分。系統(tǒng)自動列出排名前十的問題及問題頻數(shù)，科室將問題數(shù)處前四的問題作為下月質量改進重點，持續(xù)質量改進。

1.2.2.4 改進風險評估方法 全面科學評估是第一步。對意識障礙、偏癱、大小便失禁、消瘦及使用平車及輪椅患者重點評估。采用詢問、觀察、檢查等方法評估篩查高危患者。首先與患者家屬交流患者現(xiàn)病史及既往史，觀察意識，使用熱水試管查患者肢體溫度感覺情況，檢查骶尾部、足跟及骨隆突處皮膚完整性情況，檢查全身潮濕及水腫程度，對問題皮膚及疑難皮膚匯報組長及護士長現(xiàn)場查驗患者，應注意：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結、疼痛、浸潤等，有助于識別高危風險患者。

1.2.2.5 改進預防措施 ①夯實基礎護理，保持床單位及衣物清潔、平整。②合理選擇支撐面 ，如氣墊床，可以減少和重新分配壓力。溫濕度適宜，不得將加熱毯、熱水袋等熱裝置直接與皮膚表面或傷口直接接觸。③改善翻身方法，采取“兩人分步翻身法”及“四人同時翻身法”，掌握翻身和節(jié)力技巧，抬起患者，避免拖、拉、拽對患者皮膚造成不利影響。側臥位時使用R翻身枕選擇30°體位。對消瘦患者，臀部加墊薄枕可減輕局部的壓力，提高患者的舒適感。半臥位時床頭搖高不超過30°，先搖高床尾一定高度，再搖高床頭以抵消身體向下滑動的趨勢，從而降低骶尾部的剪切力。④改善足跟受壓，將軟枕放于整條小腿下，確保足跟不和床面接觸，成為“懸浮”足跟。⑤改善失禁管理，防止潮濕刺激，及時去除大小便潮濕物，失禁后要立即用溫水清洗皮膚，保持局部清潔干燥。采取肛周貼造口袋收集稀水樣便，導尿等，避免持續(xù)潮濕對皮膚的浸漬。若皮膚糜爛，清潔皮膚后外涂生長因子凝膠。醫(yī)護合作，改善失禁狀況。⑥各班護士嚴格規(guī)范交接班環(huán)節(jié)，班班交接患者皮膚及評分動態(tài)，當面交接清楚。⑦營養(yǎng)支持，使用NRS2002評分表了解營養(yǎng)狀況，評估患者對能量及液體需求量，早期給予腸內營養(yǎng)。⑧加強健康宣教。對患者及家屬進行健康宣教，說明危險因素和預防措施，取得理解和配合。

1.2.2.6 預防醫(yī)療器械壓力性損傷 確保醫(yī)療器械型號正確且佩戴合適，以免過多壓力。每班檢查醫(yī)療器械下及周圍皮膚1次；如臨床治療允許，盡早移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械；保持醫(yī)療器械下皮膚清潔干燥;調整體位和（或）重新安置醫(yī)療器械，使壓力分布并減少剪切力，如血氧飽和度指夾每小時更換1次，胃管繩經(jīng)過耳朵處用止血帶保護，氣管切開套管繩穿止血帶保護，使用頸托及夾板者用毛巾、襯棉保護。考慮使用預防性敷料預防醫(yī)療器械壓力性損傷[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者的壓瘡風險分類分布的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；觀察組患者的壓瘡發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者壓瘡風險分類分布的比較 例(%)

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率的比較 例(%)

3 討 論

患者發(fā)生壓力性損傷，會增加身心痛苦和醫(yī)療費用，延長住院時間，增加護理工作量。而神經(jīng)外科危重患者存在長期臥床、肢體感覺及移動障礙、大小便失禁等多種危險因素，為壓力性損傷高發(fā)人群，如何降低壓力性損傷發(fā)生率一直是臨床護理的工作重點。

壓力性損傷重在預防。建立院級三級質控體系，病區(qū)成立專項質控小組，分別發(fā)揮護士長和質控護士、壓力性損傷聯(lián)絡員和總帶教護士的分層次帶教和監(jiān)督作用，通過帶教和培訓，使全體護理人員均掌握壓力性損傷預防及護理的理念及方法，做到全員參與，各環(huán)節(jié)質控。研究結果顯示，利用PDCA理念實施過程管理及質量控制，能有效防止壓力性損傷發(fā)生。這對縮短患者住院日，提升護理質量，提高患者就醫(yī)感受有很好的臨床效果。