MRI對卵巢良性囊性病變的影像診斷與臨床價值

徐厚勇

磁共振成像MRI對診斷女性盆腔疾病具有明顯優勢。MRI具有軟組織高信號分辨率和良好的軟組織對比，通過多序列多參數成像，可以清晰顯示盆腔軟組織器官的解剖結構，獲取豐富的MRI診斷信息。根據正常和病變組織學變化如不同液體成分、出血、鈣化和脂質等的MR信號不同進行定性分析，可以很好地顯示卵巢病變的組織學特性，從而正確作出定性診斷[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過分析本醫院2017年4月-2019年12月底經手術病理或隨訪和復查確診的27例卵巢良性囊性病變患者資料。患者發病年齡15～66歲。主要臨床癥狀為下腹部不適、慢性盆腔痛、月經不調和腹部觸及包塊等，腫瘤標志物如血清CA-125與AFP值無增高。

1.2 檢查方法 MR檢查采用GE Healthcare 1.5T磁共振儀，使用多通道相控線圈采集圖像。MRI序列掃描范圍從髂嵴至會陰水平。全部采用盆腔大視野平掃及橫軸位和冠、矢狀位三期增強（動脈期、靜脈期和延遲期），分別于對比劑注射后25 s、60 s、180 s采集MR信號，產生幾百幅圖像，分析病變的位置（定位）、形態、大小、囊內容物、囊壁和分隔及實性成分等信號特點及與周圍組織結構關系，歸納出各序列MRI影像特征。

2 結 果

27例患者均為卵巢良性病變。卵巢囊腫中，2例雙側發病，14例為單側，其中單純性囊腫15例，表現為長T1、長T2液體信號影，囊液無強化，表現為無任何內部結構的薄壁而光滑的單房囊腫，囊壁動脈期輕度強化，靜脈期和延遲期中度強化，均勻，明顯區分卵巢間質；卵巢黃體囊腫1例，呈類圓形囊性腫塊，壁稍厚欠規則，直徑約3.7 cm，動脈期強化明顯，靜脈期和延遲期強化不減退；外在型（卵巢）子宮內膜異位囊腫4例，3例呈多房分隔，囊壁分隔薄，單房1例，囊內出血灶表現短T1，短T2低信號或高低混雜信號，壁較厚而均勻光滑，靜脈期和延遲期明顯環形強化（圖①②）；卵巢囊腺瘤9例，7例漿液性，均表現為單側薄壁，較均勻一致，單房者2例，多房5例，黏液性2例，多房，囊壁厚，體積大，囊性部分多而實性部分較少，囊壁與分隔明顯均勻強化；1例卵巢膿腫，厚壁多房，呈囊狀分隔改變；皮樣囊腫/成熟畸胎瘤5例，瘤體均較大，直徑＞8 cm，T1WI高信號，T2WI中低信號，可見骨骼、牙齒無或低信號影，可出現化學位移偽影，脂肪抑制下，脂肪呈低信號，增強掃描無強化（圖③④）。

3 討 論

3.1 正常卵巢系統解剖及MRI影像 通常卵巢位于小骨盆側壁，子宮外側一對橢圓形結節樣結構，位置多變，通常位于髂總血管分叉下方子宮角的外側面。成年女子卵巢大小約4.0 cm×3.0 cm×1.0 cm，幼兒卵巢較小，老年卵巢萎縮，MRI常顯示不清，育齡期婦女卵巢形態隨月經周期變化，內有幾個大小不等囊狀卵泡，T1加權像子宮體兩側見卵圓形或結節形稍低信號，T2加權像顯示卵巢結構內見多個高信號囊狀結構的卵泡。增強掃描卵泡周圍卵巢間質明顯強化。

3.2 生理性卵巢囊腫 普遍認為3.0 cm以下的卵巢囊腫是生理性的，又稱為功能性囊腫（與激素分泌有關），包括卵泡囊腫、黃體囊腫等。生理性卵巢囊腫常表現為單房小囊性病灶，長T2、長T1信號，反映病變內單純的液體成分；出血性囊腫通常表現為T1WI高信號。功能性囊腫的薄壁T2WI呈低信號，動態增強薄壁為多血供結構。

3.3 外在型子宮內膜異位 定義為子宮之外的組織中出現子宮內膜組織，主要發生于卵巢和宮骶韌帶，30%～40%患者雙側卵巢受累。通常表現為多發的出血性囊腫，呈暗褐色（又稱巧克力囊腫），囊腫內非常高的鐵濃度導致脂肪抑制，T1WI典型的高信號，T2WI低信號。均勻的T2低信號影是子宮內膜異位囊腫的典型特征，主要取決于出血時間的長短和含鐵血黃素的多寡。因與周圍組織器官粘連，T1和T2加權像上囊腔的周圍有明顯的低信號影（增厚的纖維膜），腔內呈短T1和短T2信號（近期出血），液體分層和T2低信號反映了不同時期的出血分解物，慢性病變時表現為周圍環形的低信號含鐵血黃素影。

3.4 卵巢囊腺瘤 常見上皮源性卵巢良性腫瘤，有兩種主要的組織學亞型，漿液性和黏液性囊腺瘤,其病理學表現與預后有關。漿液性囊腺瘤通常單房，內壁可平滑或具有大的乳頭狀突起。黏液性囊腺瘤時體積更大，多房更多見，囊腔內容物成分較復雜。黏液性囊腺瘤具有分泌粘性凝膠狀液體的單層高柱狀上皮細胞，破裂能導致腹膜假黏液瘤[2]。漿液性囊腺瘤MRI呈單純液體信號，黏液性囊腺瘤MRI則常出現不同的信號變化，取決于囊腔內不同的成分，從單純液體信號到含蛋白液體和出血信號。黏液性囊腺瘤合并囊內出血需與巧克力囊腫鑒別，前者可超越盆腔向中上腹部生長，后者不超越盆腔；黏液性囊腺瘤需與黏液性囊腺癌鑒別，后者可見壁結節，間隔增厚，軟組織成分增多及周圍組織侵犯征象[3]。

3.5 皮樣囊腫/成熟畸胎瘤 常見的良性卵巢病變，包含來源于3個胚胎細胞層的結構。影像學上，囊性卵巢腫塊內脂肪是成熟囊性畸胎瘤的特異性征象。該腫瘤是45歲以下最常見的卵巢腫瘤，占19歲以下女性腫瘤的比例高達70%；通常單側發生，僅10%～15%的皮樣腫瘤是雙側，可分為3類，其中成熟囊性畸胎瘤占99%。絕大多數皮樣囊腫為單房性病變，Rokitansky結節突入囊腔內是皮樣囊腫的標志[4]。成熟的畸胎瘤通常含脂質成分（90%），由皮脂腺液或囊壁內脂肪組織或Rokitansky結節構成。Rokitansky結節包含不同組織如脂肪和鈣化，代表性的有牙齒或發育不全的骨組織。MRI表現上，成熟畸胎瘤通常為圓形或橢圓形，邊緣清晰銳利；短T1，稍長T2中等信號為富含脂肪的囊性液體，脂肪飽和序列T1高信號消失。鈣化與牙齒在T1WI、和T2WI均呈無或低信號，易漏診。MR脂肪抑制或化學位移圖像，能可靠地鑒別脂肪與出血。

3.6 MRI診斷卵巢良性囊性病變的臨床意義 ①卵巢瘤樣病變：卵泡囊腫通常單側，直徑3～8 cm，源于格拉夫卵泡（成熟卵泡）破裂失敗或退化形成。具有自限性，一般會在4個月內自發性退化。可通過口服避孕藥建立正常月經周期；黃體囊腫多單側、單房，直徑多大于3 cm，通常具有自限性，一般會在2個月內自發性退化；如果囊腫持續存在或進行性體積增大，考慮腫瘤可能，或者引起下腹疼痛或破裂導致急腹癥則需手術治療[5]。②卵巢良性囊性腫瘤性病變：通過MRI定性明確診斷后，臨床上可根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況，個性化決定手術范圍[5]。③對于卵巢輸卵管膿腫患者，應積極抗感染治療，癥狀無明顯改善時，可及時選擇手術治療。

總之，對于附件(卵巢)腫塊，可以通過多模態影像技術在附件腫塊的檢出與治療中發揮關鍵作用。影像學檢查可以提供出最合適的治療方案。經腹和經陰道超聲TVUS是當前評估卵巢腫塊的一線成像技術，而TVUS檢查后，有相當一部分（高達20%）的附件腫塊依然不能定性[4]。磁共振成像MRI用于定性困難卵巢良性與惡性病變的鑒別診斷，具有高度敏感性和特異性；此外，MR具有良好的軟組織對比，對某些病理類型能夠做出精確的定性診斷（如畸胎瘤、巧克力囊腫等）。這對良性囊性病變的診斷和治療具有重要的臨床意義。