多學科團隊延續性護理模式在糖尿病足潰瘍中的應用

葉 蕾

糖尿病（DM）是常見的以長期高血糖為特征的慢性代謝性疾病，糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病的重要并發癥，通常是發生足部軟組織的破壞，甚至深達骨髓[1]。其特點是病因復雜、治療難度大、愈合時間長、易復發、致殘率高，并且患病率在逐漸上升，是我國一個嚴重的公共衛生問題。20%的DFU患者需要截肢才能治愈，并且治愈后1年內復發率高達40%，是發病和死亡的重要原因[1]。多學科團隊（MDT）為由一組來自不同醫療學科的人員負責不同的方面，共同協作完成患者的醫療保健計劃的一種綜合照顧模型[2]。延續性護理是指為確保患者不同衛生保健的連續性和護理協調而制定的一套行動和流程，將護理服務項目從醫院延伸至患者所在的社區或家庭，重視解決患者出院后健康需求和疾病問題的一種護理模式。對于DFU患者而言出院后的自我管理更是至關重要，因此本研究將基于MDT協作的延續性護理模式應用于DFU 患者中，評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫院2020年1月-2020年6月收治的DFU患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為干預組和對照組。①納入標準：診斷為糖尿病足潰瘍；自愿參加研究；有溝通能力；有條件參與隨訪。②排除標準：當前懷孕；嚴重的并發癥或合并癥；精神障礙；同時參與其他研究。收集患者的一般資料包括人口學資料（性別、年齡、文化程度、工作狀況、經濟狀況、居住情況、BMI）、疾病資料（嚴重程度）和干預前的相關指標（空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、自我管理行為評分、服藥依從性評分、踝肱指數（ABI）。一共有68例患者參與研究計劃，最終有63例患者完成了整個隨訪，干預組31例，對照組32例，5例患者由于各種原因失訪。本研究獲得本醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。兩組患者的基線資料及入組時的各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 采用問卷調查法，分別在干預前、干預3個月后采用服藥依從性量表、糖尿病自我管理行為量表測量患者的服藥依從性、自我管理行為，并且在干預前和干預3個月后測量兩組患者的FPG和HbA1c血糖指標以及ABI，并記錄DFU有無復發。

1.2.1 對照組 患者出院時接受常規健康宣教：由責任護士口頭進行出院宣教，包括飲食、藥物、血糖監測、足部護理等注意事項。每月進行一次電話回訪。

1.2.2 干預組 ①建立患者延續性護理檔案，根據患者情況定制個性化指導方案。②成立多學科團隊：包括內分泌科、血管外科、整形外科、傷口專科、營養科。成員包括各科的主治醫師各1名、護士（護師及以上職稱）各1名。團隊每周進行一次會議，共同商討指導意見。③建立護士管理的病友微信群，每日發送DM及DFU相關知識的文章或科普視頻。要求所有患者每日在群里進行打卡，打卡內容包括今日飲食、運動、藥物、血糖檢測、足部檢查、心理狀態等。對于血糖高、波動大的患者由營養科給予調整飲食結構，內分泌科醫生給予降糖藥或胰島素的調整方案指導。患者可以隨時在群里提出疑問，由專科醫生護士解答。④利用電話回訪、視頻通話等多種手段，每周進行一次一對一隨訪指導，有針對性的進行健康指導。患者每月進行一次門診隨訪。

1.3 評價指標 ①自我管理行為：采用高娜等[3]編制的專門針對中國DFU患者的自我管理行為量表，共16個條目，包括足部護理管理、日常生活管理、病情檢測與控制管理三個維度。總分16～64分，得分越高自我管理能力越好。該量表的Cronbach's系數為0.796，具有良好的信度、效度。②服藥依從性：采用中文版服藥依從性量表，該量表有8個條目，滿分為8分，得分低于6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。該量表的Cronbach's系數為0.776，在2型DM中應用具有很好的信效度[4]。③FPG和HbA1c：出院后第3個月門診復診時采集空腹靜脈血測量。④ABI：即通過測量踝部脛后動脈（脛前動脈）和肱動脈的壓力，得到的踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。正常人在靜息狀態下ABI為0.9～1.3，0.5～0.8提示有下肢動脈輕度或中度缺血，低于0.5表明有重度缺血，高于1.3提示可能有血管壁鈣化，值越小說明血供越差[5]。⑤DFU復發率：再次由內分泌科醫生診斷為DFU的人數。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1進行數據的錄入和整理，采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計和分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者自我管理行為和服藥依從性比較 干預組患者在干預3個月后日常生活管理、足部護理管理、病情檢測與控制管理上明顯高于對照組，干預組患者服藥依從性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后自我管理行為及服藥依從性比較（x±s，分）

2.2 兩組患者血糖控制情況比較 在干預3個月后，干預組患者的FPG和HbA1c均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后血糖情況比較（x±s）

2.3 兩組患者ABI值和DFU復發率比較 在干預3個月后，干預組患者的ABI值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者的DFU復發率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預后ABI值和DFU復發率比較

3 討 論

3.1 MDT延續性護理模式可以提高患者自我管理行為和服藥依從性 DFU是一種需長期用藥的慢性疾病，飲食、運動、藥物、足部的保護、生活方式都與其疾病的發展密切相關，因此患者的自我管理行為尤為重要。然而我國社區DM患者自我管理行為仍處于中低等水平，并且服藥依從性中等及以上的只有42.6%，大部分患者服藥依從性均不理想[6]。自我管理差、服藥依從性不佳可能會導致治療效果不理想，血糖波動大，病情進一步加重甚至是增加并發癥。通過MDT團隊定制的個性化的教育方案，將疾病的護理延續到患者家里，給患者提供連續、系統、專業、針對性的指導，能夠提高患者的疾病管理意識，幫助患者建立良好的自我管理行為，包括日常生活管理、足部護理管理以及病情檢測與控制管理。頻繁的隨訪可起到監督作用，促使患者養成按時按量服藥，養成規律正確用藥、監測血糖、每日足部自我檢查的良好習慣。

3.2 MDT延續性護理模式有助于控制血糖平穩 更高的血糖變異可增加心血管事件的風險，因此控制血糖波動性對于預后有重要意義。飲食的控制是DFU患者控制血糖的基礎，MDT的營養師根據患者的自身情況制定個性化的食譜，合理的控制飲食，制定適當的運動方案，有助于控制體質量和血糖。有了專業的內分泌科醫生用藥指導，有助于患者正確用藥，減少了患者擅自停藥漏用藥的頻率，并且醫生可以根據血糖和飲食階段性動態調整藥物方案。血糖的檢測對于患者了解血糖的變化十分重要，而我國社區DM患者血糖監測依從性遠不達標[7]。MDT延續性護理模式的應用促使患者按時監測血糖，及時發現血糖的變化，從而提高服藥的依從性，有助于控制血糖平穩。

3.3 MDT延續性護理模式有助于改善下肢血液循環 DFU之所以難以愈合，與其下肢血供不足有著密切的關系。ABI可用來反映下肢動脈血供狀況，篩查診斷下肢動脈疾病，對于DFU患者的足部病情進展和預后的監測有重要意義。下肢動脈病變早期癥狀不明顯，患者往往容易忽視自己對于下肢的觀察，不能及時發現異常導致延誤治療。通過MDT延續性護理模式的干預，可以促進患者加強觀察、提高意識，并落實有效的行動，按血管外科醫生指導穿合適的鞋襪，每日進行溫水泡腳并檢查足部狀況，安排適當的全身運動鍛煉和足底按摩，發現有疼痛、麻木、足部皮溫低等癥狀能引起重視，及時服用改善周圍循環的藥物；有助于早期診斷和治療，預防病情發展。至于兩組患者復發率差異無統計學意義，今后需要更長時間的隨訪觀察以驗證是否對DFU預后有影響。