隆突性皮膚纖維肉瘤臨床病理學分析

胡小偉 胡萬生

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是一種生物學行為為中間性的腫瘤，常因深部呈浸潤性生長、手術不易完整切除而局部復發。纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤（FS-DFSP）有別于經典型DFSP，有獨特的生物學行為。本文回顧分析我院收治的12例DFSP患者的臨床資料（其中包括1例FSDFSP）并查閱相關文獻資料，探討其病理特征、診斷及鑒別診斷要點。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2017年1月-2020年4月確診的12例DFSP病例，其中1例為FS-DFSP。患者年齡23-60歲，均位年齡39歲，其中男性9例，女性3例；腫瘤位于腹部7例，頭頸部2例，肩部1例，臀部1例，上肢1例(見表1)。

表1 12例DFSP臨床病理資料一覽表

1.2 方法 組織標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋、切片HE染色；免疫組化采用EnVision法，所用一抗均為福州邁新公司產品。所有病例均由兩位高年資醫師顯微鏡觀察，其中1例診斷意見有分歧的病例提請上級醫院專家閱片，結論與原診斷一致。

2 結 果

巨檢腫瘤直徑1～7 cm，平均3.3 cm，FS-DFSP病例瘤體明顯較經典型DFSP大。腫瘤向皮膚表面隆起，均無包膜，質地韌。診斷DFSP11例，鏡下觀察具有經典型DFSP的組織形態學特征：腫瘤位于真皮層及皮下組織中，與被覆表皮間有一狹窄的細胞稀疏區相隔，深部呈“蜂窩狀”浸潤至皮下脂肪組織中；腫瘤細胞呈梭形，胞漿紅染，核形態溫和，染色質細、核分裂罕見，呈束狀或漩渦狀排列，局部特別是在腫瘤中心區域瘤細胞豐富，呈車輻狀排列（見圖1A）；診斷FS-DFSP1例，除見上述經典型DFSP組織學形態外，還可見10%纖維肉瘤樣區域，瘤細胞密集、有異型性，核增大、核染色質增粗、核分裂像較多，呈魚骨狀排列(見圖1B)。免疫組化Vimentin（見圖2A）、CD34強陽性，S-100、Des、SMA、SD68、CK陰性；在FS-DFSP病例中FS區域CD34呈弱陽性（見圖2B），ki-67增殖指數高達40%。

圖1 組織病理（HE染色）

圖2 免疫組化染色

3 討 論

DFSP好發于中青年人，多見于軀干、四肢、頭頸部，少見于會陰等其它部位。本組病例也呈現這一特征。初起皮膚呈無痛性硬斑樣增厚或乳頭樣突起，后逐漸增大融合為隆起于皮膚表面的不規則結節樣腫塊，部分病例因腫塊短期內增長迅速而引起疼痛或皮膚潰破。復發病例腫瘤體積通常較原發病例大。FS-DFSP是DFSP的少見特殊類型，由Penner首次報道于1951年，既可為原發，也可由經典型DFSP復發轉變而來。其生物學行為過去一直被認為是中間性，但通過隨訪顯示患者局部復發率及遠處轉移率較經典型DFSP高得多，2020版世界衛生組織（WHO）軟組織腫瘤分類將其生物學行為明確定為惡性，雖然仍將其作為DFSP的一個特殊亞型進行描述[1]。

3.1 組織病理學特征 DFSP的診斷依賴于組織病理學檢查，因其臨床表現及皮損特征缺乏特異性。大體形態上腫瘤位于真皮及皮下，病程起初皮膚呈硬斑樣增厚或小乳頭狀突起，后增大為單個或多個不規則結節，隆起于皮膚表面，并向皮下脂肪組織呈浸潤性生長，可累及肌肉甚至骨組織；質地堅實，灰白色，直徑0.5 cm-17 cm,平均5 cm，復發病例腫瘤體積常顯著增大。經典型DFSP的組織形態學特征如前所述，Mentzel等提出的FS-DFSP診斷標準[2]被廣泛接受，即：①具有經典型DFSP組織學特點：細胞核形態溫和且一致的腫瘤細胞呈特征性“蜂窩狀”或“蕾絲樣”浸潤皮下脂肪組織，局部特別是腫瘤中心區域瘤細胞呈單一的“車輻狀”或“席紋狀”（“storiform”）排列。②有明確的FS 成分，且FS成分≥5%。FS區域瘤細胞呈梭形，核增大、染色質增粗、核分裂活躍，呈束狀、“魚骨樣”排列方式。③符合經典型DFSP免疫組化表型特點，即vimentin、CD34呈陽性表達。FS-DFSP的免疫組化表型特征有助于診斷和鑒別診斷[3]，vimentin在DFSP區和FS區均呈彌漫強陽性表達，CD34在DFSP區強陽性表達，而在FS區表達明顯減弱或陰性，ki-67指數FS區明顯高于DFSP區；本組1例FS-DFSP也表現出這一特征。DFSP腫瘤細胞不表達desmin、S-100、SMA、CD68及CK。

3.2 分子病理學特征 分子病理學技術在腫瘤分類、治療及預后評估方面發揮著越來越重要的作用[4]。研究顯示DFSP（包括FS-DSFP）腫瘤組織存在t(17;22)(q22;q13)染色體移位，Ⅰ型膠原α鏈基因（COL1A1)和血小板源性生長因子（PDGFB)融合基因[5]，為精準靶向藥物治療提供了可靠的依據。

3.3 鑒別診斷 ①皮膚纖維組織細胞瘤：DFSP如取材表淺則易與皮膚纖維組織細胞瘤混淆。皮膚纖維組織細胞瘤體積常較小，直徑為1 cm左右，腫瘤切面常呈棕黃色，很少侵及皮下組織，而DFSP體積常較大，切面灰白色，向皮下組織浸潤性生長；皮膚纖維組織細胞瘤也可有“車輻狀”或“席紋狀”結構，但不如DFSP典型，且常含有組織細胞樣細胞、黃色瘤細胞、杜頓巨細胞或含鐵血黃素細胞及炎性細胞，而DFSP不具有這些細胞成分，表達CD34，不表達XⅢa因子。②淺表性纖維肉瘤：DFSP與淺表性纖維肉瘤不易區分，此時應多取材仔細尋找經典型DFSP“席紋狀”結構，若為復發性腫瘤，其原發腫瘤常具有經典型DFSP形態；檢測COL1A1-PDGFB融合性基因有助于區分FSDFSP和淺表性纖維肉瘤，但有報道淺表性纖維肉瘤也有COL1A1-PDGFB融合性基因，提示可能由DFSP發展而來[6]。③未分化/未分類肉瘤：部分類似于以前惡性纖維組織細胞瘤的腫瘤需與本病鑒別，此類腫瘤多位于深部軟組織內，瘤組織內雖偶見“席紋狀”結構，但瘤細胞有明顯的多形性及異型性，核分裂活躍且可見病理性核分裂像同時可見多核瘤巨細胞、組織細胞、黃色瘤細胞等，易見出血壞死，免疫表型CD34陰性。④皮膚神經纖維瘤，發生于皮膚的彌漫性神經纖維瘤位于真皮層及皮下組織中，邊界不清，常沿結締組織間隔和脂肪小葉間隔擴展性生長，瘤細胞包繞皮膚附件組織，形態上有點類似DFSP，但皮膚神經纖維瘤無典型“席紋狀”結構，可見成簇的假Meissner小體，且瘤細胞表達S-100，可與DFSP鑒別。

3.4 治療與預后 DFSP有較高的局部復發率，且隨著復發次數增多侵襲性增強。FS-DSFP有很高的局部復發率（58%～89%）且復發時間較經典型DFSP短，Hoesly P M等[7]報導轉移率達18%。盡管美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）公布了DFSP臨床實踐指南，但沒有被公認的針對FS-DFSP的治療方案。手術切除（包括改良Mohs顯微手術）是治療DFSP的首選方式，足夠的切除范圍（≥2 cm）、切緣陰性可降低DFSP的局部復發率[8]。輔助放射治療可降低DFSP局部復發率和轉移率，研究顯示酪氨酸激酶抑制劑imatinib的輔助療法能減少不能切除的、復發的、轉移的DFSP患者腫瘤的局部浸潤，為治療DFSP提供了新的途徑[9]。