讀書報告會在內科住院醫師規范化培訓分層培養中的應用

周 莉 李 萍 王 科 胡曉文,2 李東旭 彭天元 汪國生,2 宋瑰琦

內科醫師不僅需要掌握內科各亞專科的專業知識，還要將各專科知識融會貫通應用于臨床[1]。內科住院醫師規范化培訓設內科二級學科基地，包含8個三級學科[2]。內科學員來源有四證合一研究生學員、外單位選送的學員、本單位職工、暫時無工作單位的社會化學員，這些學員來源、去向、工作能力要求、學員自身培訓需求均不相同，所以分層培訓，按照學員特點使用不同的培訓方法，非常必要。本研究將讀書報告會應用于住院醫師規范化培訓中，探究其效果、可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月-2019年6月在中國科學技術大學附屬第一醫院內科進行住院醫師規范化培訓的學員共217名作為研究對象。2015級留級學員2名，2016級學員51名（23.5%），2017級48名（22.1%），2018級116名（53.5%）；專業型研究生75名（34.6%），社會規培學員113名（52.1%），本院職工學員已獲得碩士學位29名（13.4%）；本科學歷188名（86.6%），碩士學歷29名（13.4%）。

1.2 研究方法及具體實施：

1.2.1 研究方法 將住培學員按照來源特點進行分層分為研究生組、社會規培組（包括外單位選送及暫無單位的社會化學員）、本院醫生組。在院內定期按科室舉辦住院醫師讀書報告會，由每個科的帶教老師與住培醫師商議出題目，可以是就一個疑難病例的診斷或治療提出問題，根據病例和問題進行文獻檢索和閱讀，總結閱讀的體會。也可以是閱讀感興趣的一篇經典文獻，關于某個問題，如某一種疾病的治療，或某一種表征的疾病，制作PPT，進行20 min的展示。在此過程中由帶教老師進行各個環節的指導。由評委老師對學員的PPT展示進行打分，同時點評、提問，學員回答，指導老師點評，全部學員參加討論。在讀書報告會后，住培醫師填寫問卷，調查學員的學習情況。

1.2.2 具體實施 根據學員的興趣，據學員自己在臨床上碰到的感興趣的疑問擬題，比如某學員在輪轉到血液科值班時，遇到嚴重高白細胞的患者，隨即就其病因、處理請教帶教老師。帶教老師以高白細胞的診療為題，指導他以“高白細胞”為關鍵詞進行檢索，選取引用次數較高的權威雜志文獻5篇進行精讀。又以高白細胞、治療為檢索詞，檢索文獻10篇進行泛讀，最后總結成讀書報告《高白細胞的思考》，對高白細胞的成因、發生的病理生理機制、并發癥、處理方法進行總結，最后總結白細胞診療流程圖。在讀書報告會上進行PPT展示。會后，他回顧性總結了10年高白細胞患者的臨床特點，撰寫相關論文。再例如風濕科讀書報告會是青年醫師團隊基于臨床實際問題的文獻學習，圍繞該科1例“多發淋巴結腫大”在院病例展開。該患者經外院多家知名醫院診斷不明，收治我院，經多學科討論及病理活檢最后確診為“結節病”。針對這一少見疑難病例，經科室遴選出4位住培學員組成文獻檢索和學習小組。在帶教老師的指導下，4位住院醫師分別從病情分析、診斷及診斷依據、鑒別診斷、治療及隨訪4個層面結合患者實際情況匯總經典文獻及最新進展進行PPT展示，提出他們自己的臨床診治見解。風濕科、呼吸科、影像科、病理科四位專家對于選手從現場表現、主題思路、多媒體制作以及臨床價值四個方面做精彩點評及悉心指導。并從各自的專業角度和學員討論，教授知識，讀片方法。

1.3 教學評定 ①匯報學員成績評定：包括文獻學習程度，病例分析能力、PPT制作、匯報溝通能力，四項總和為100分，均采用現場評委老師評分方式進行評獎。②住培學員學習評定：讀書報告會結束后對住培醫師采用匿名調查的方式進行教學評價，調查問卷內容包括讀書報告會主題相關的臨床問題、學習效率、自主學習能力、學習技巧、臨床思維培養等。

1.4 PDCA 讀書報告會后，進行問卷調查及情況反饋，對問卷進行統計、分析。教學籌備小組對本次活動進行總結，在下一次讀書報告會進行調整。

2 結 果

目前已開展共計6期讀書報告會，一共遴選了24位學員進行了讀書報告展示，共發放4期問卷，4期問卷具體情況如下，共有175份有效問卷。

2.1 認為學習內容能較好地指導臨床 持這種觀點的學員占50.0%～72.22%，平均為（56.93±10.39）%，認為可以基本指導臨床的學員占27.78%～46.43%，平均為（40.27±8.78）%。認為分析臨床問題的能力提升很多的學員占25%～45.24%，平均為（37.37±9.52）%，提升一些的學員占50%～71.43%，平均為（60.19±9.39）%。認為相應知識和技能擴展很多的學員占28.57%～55.56%，平均為（41.76±11.45）%，擴展一些的學員占44.44%～67.86%，平均為（56.03±9.98）%（圖1）。

圖1 4期問卷住培學員學習情況

2.2 不同來源的學員看法有差異 對于學習內容能否較好指導臨床：研究生組認為較好的學員占（50.56±9.17）%，認為基本可以指導的占（49.44±9.18）%；社會規培組認為較好的占（38.83±11.38）%，認為基本可以指導的占（51.30±15.72）%；本院醫生組認為較好的占（55.56±50.09）%，認為基本可以指導的占（11.11±19.2）%。研究生組與本院醫生組認可度較高。針對通過讀書報告會分析臨床問題的能力能否提升：研究生組認為提升很多的學員占（36.67±21.86）%，提升一些的占（55.67±32.83）%；社會規培組認為提升很多的占（35.95±18.64）%，提升一些的占（50.21±21.93）%；本院醫生組認為提升很多的占（11.11±19.24）%，提升一些的占（55.56±50.92）%；本院醫生的接受度較高。

針對相應知識和技能能否擴展：研究生組認為擴展很多的學員占56.67±21.86%，擴展一些的占（56.03±9.98）%；社會規培組認為擴展很多的占（32.74±13.71）%，擴展一些的占（63.25±13.79）%；本院醫生組認為相應知識和技能擴展很多的學員為0人，擴展一些的學員占（66.67±57.74）%；研究生組認為收獲最大（圖2）。

圖2 住培學員分層學習情況

讀書報告會后，有44.4%的學員認為能豐富臨床知識，14.8%的學員認為能提升診斷思維，11.8%的學員認為能培養臨床實踐能力，其余的學員認為能提升PPT的制作能力、文獻的檢索能力以及發現問題的能力。

2.3 對讀書報告會開展的建議和意見 24.4%的學員認為讀書報告會應增加專家經驗分享這一項目，12.2%的學員認為讀書報告會的內容應將病例結合臨床，而不是單純的文獻解讀或病例學習，12.2%的學員認為讀書報告會應增加罕見病例，7.6%的學員認為應加強學員與教師之間的互動。學員讀書報告會內容的喜愛程度為：病例討論＞專題報告＞指南閱讀＞單篇文獻。PDCA提升了規培學員對讀書報告會的滿意度由52%提高到77%。

3 討 論

讀書報告會是嶄新的教學模式，以學生為主體，導師引導式教授，是真正意義的主動學習[3]。將讀書報告會應用于內科住院醫師規范化培訓中，改變了以帶教老師為主導、學生被動學習的傳統培訓模式，培養了學生自主學習能力，提升了在臨床中發現問題，解決問題的能力，培養了學員臨床思維能力和文獻檢索閱讀能力[4]。

3.1 有利于住培學員提升臨床水平 讀書報告會可以加深住培學員對各個亞專科常見病和部分罕見病的診斷和鑒別診斷，學習到國內外相關領域的最新進展，了解新知識和新技術，開拓了臨床思維，提高了學員自主學習的積極性，大大提升了學員查閱文獻、制作PPT以及匯報溝通能力。更有利于住培學員臨床水平的提升。文獻學習可分為基于一篇文獻的學習，基于一個專題的文獻學習，或一個病例為引導的文獻學習，培養了學員解決實際問題的能力。

3.2 參與住院醫師規范化培訓的學員來源不同、閱讀需求有差異 大多數專業型研究生學員基礎較好，宜選擇經典文獻、罕見病例等形式。讀書報告會可以讓學員將課本知識結合臨床，形象生動地學習到疾病的發生和轉歸，并通過文獻學習，在開拓臨床思維的同時也學習了撰寫論文的方法。我們的調查結果顯示研究生型規培學員對于讀書報告會的收獲是知識拓展、指導臨床，臨床分析能力提升較大，對于這種教學形式接受度較高。在教學科研型三甲醫院工作的本院學員，大多是已經取得了碩士或博士學位的學員，他們認為對于臨床指導作用最適合，這部分學員適合選用罕見病例為引導的讀書報告，可以提高他們對罕見病的認識，提高學員對疾病的診療能力。對于社會人規培學員，部分學員已經有一定的工作經驗，部分為剛畢業的醫學生，將來的去向大多為縣市級或以下基層醫療單位。在本研究中，這類的住培學員對讀書報告會的體會主要是臨床分析問題的能力和拓展知識技能，我們在對這類學員進行讀書報告會是適合選用某一個專題讀書報告或常見病例、易誤診病例為引導的文獻閱讀。對他們而言形象實用易于理解掌握。讓他們通過文獻檢索學習，掌握常見癥狀的診斷思路，從而提升自身臨床思維能力。

3.3 讀書報告會在我院內科住院醫師規范化培訓中已經取得了一定的成果 根據調查結果，大部分學員能從讀書報告會中學習到新的知識，提升了臨床實踐能力。部分學員在讀書報告會后，通過文獻和病例結合的學習，撰寫了綜述、病例報道以及回顧性臨床研究論文等，比如案例中的學員，最后撰寫論文，發表在《Cancer Management and Research》雜志上。對于導師，讀書報告會的開展改變了教學模式，從原來以帶教為主導變成了以學生為主導，對帶教老師提出了更高的要求，導師要在學生探究問題的過程中給予指導，還要在匯報結束后給予總結和建議，這需要熟知本專業相關的知識并能融會貫通。在與學員交流的過程中，帶教老師可以得到啟發，師生感情得到培養，起到教學相長、寓樂于教的作用。調查顯示有24.4%的學員認為需要增加專家經驗分享這一環節，表明了帶教老師在與學生經驗分享的過程還不夠，這也是目前目前住培工作中亟待加強的問題，建設一支高水平、高質量且適應住院醫師規范化培訓事業發展的師資隊伍非常重要[5]。

綜上所述，定期開展讀書報告會對內科住院醫師規范化培訓的開展有積極作用，尤其對于分層培養以及培訓研究生型的住院醫師有著肯定的作用，值得進一步推廣。但我們這只是單中心的研究，關于讀書報告會的應用，還需要更多中心，更多學員和老師的參與來驗證，讀書報告會中的很多問題還需要進一步的探索和研究。