Mini-CEX在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

徐廣文 徐美清 解明然 李 萍 宋瑰琦 徐世斌

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）時(shí)間上居于醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育之間，目的是讓學(xué)員將學(xué)校的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐工作能力，教學(xué)方法的選擇和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)是住培的重要環(huán)節(jié)之一[1]。胸外科是一門(mén)涉及循環(huán)、呼吸和消化等重要系統(tǒng)，具有疾病種類繁多，手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，并發(fā)癥復(fù)雜等特點(diǎn)。目前教學(xué)活動(dòng)主要是理論講課、教學(xué)查房和病例討論等。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育考試以理論知識(shí)考核為主，存在難以直接觀察學(xué)生臨床實(shí)際表現(xiàn)、反饋不足、學(xué)生被動(dòng)接受、缺乏臨床思維和人文素質(zhì)培養(yǎng)等問(wèn)題[2]。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的方法，具有直接觀察和即時(shí)反饋等特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中利于提高學(xué)員的綜合能力[3]。本研究探討Mini-CEX在胸外科規(guī)培中的運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-6月期間在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科培訓(xùn)的60名住培學(xué)員為研究對(duì)象，按照學(xué)員入科時(shí)間的先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30人。所有學(xué)員均自愿參加本研究。觀察組中男性28人，女性2人，平均年齡（26.27±1.31）歲，碩士及以上27人，本科3人；對(duì)照組中男性27人，女性3人，平均年齡（26.17±1.68）歲，碩士及以上26人，本科4人。兩組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有帶教老師均為胸外科3年及以上主治醫(yī)師，均通過(guò)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院住培師資培訓(xùn)并取得證書(shū)注冊(cè)。

1.2 研究方法 制定針對(duì)住培學(xué)員臨床能力測(cè)評(píng)的Mini-CEX量表，Mini-CEX量表由問(wèn)診能力、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等7個(gè)方面組成。評(píng)分采用3個(gè)等級(jí)、9分制，1～3分：不合格4～6分：合格7～9分：優(yōu)秀。兩組學(xué)員在入科和出科時(shí)均進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng)。

1.3 教學(xué)方法 按照住陪內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的要求在胸外科輪轉(zhuǎn)期間，兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)病種和例數(shù)、病歷書(shū)寫(xiě)、值班、考勤等方面要求一致。均正常參加講座、教學(xué)查房和教學(xué)病例討論、臨床技能培訓(xùn)等教學(xué)活動(dòng)。①對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即由帶教老師帶學(xué)生進(jìn)行日常教學(xué)和臨床診療。②觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上引入Mini-CEX，即帶教老師將入科時(shí)Mini-CEX測(cè)評(píng)的結(jié)果反饋給學(xué)員，告知其自身存在的問(wèn)題、需要加強(qiáng)的方面以及提高的方法，學(xué)員及時(shí)向老師提出自己存在的問(wèn)題，由老師提供指導(dǎo)。在教學(xué)過(guò)程中老師隨時(shí)考察教學(xué)效果并及時(shí)反饋給學(xué)員。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員入科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較 兩組學(xué)員入科時(shí)Mini-CEX量表各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員入科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組學(xué)員入科與出科時(shí)的Mini-CEX評(píng)分比較 兩組學(xué)員入科時(shí)Mini-CEX各項(xiàng)評(píng)分均較低；胸外科規(guī)培結(jié)束后，兩組學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX各項(xiàng)評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 對(duì)照組學(xué)員入科及出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較（x±s，分）

表3 觀察組學(xué)員入科及出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較 觀察組學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX評(píng)分比較（x±s，分）

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)的教學(xué)、考評(píng)模式存在缺點(diǎn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是使學(xué)員系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)和臨床技能操作，成為一名合格的住院醫(yī)師。目前的教學(xué)活動(dòng)主要有病歷書(shū)寫(xiě)、理論講課、教學(xué)查房和教學(xué)病例討論等，考核以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主。存在以下缺點(diǎn)：①培訓(xùn)結(jié)束時(shí)采用統(tǒng)一的理論和技能考核,缺乏整體的形成性評(píng)價(jià),導(dǎo)致針對(duì)性不強(qiáng)；學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中缺乏學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性,導(dǎo)致學(xué)生思維和學(xué)習(xí)的被動(dòng)性。②培訓(xùn)只關(guān)注理論和技能水平,缺乏在不同臨床場(chǎng)景下綜合能力的評(píng)價(jià)，缺乏醫(yī)學(xué)溝通能力和醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng),導(dǎo)致培、考、用的分離現(xiàn)象[4]。如何促進(jìn)學(xué)員由對(duì)知識(shí)的記憶轉(zhuǎn)向?qū)χR(shí)的運(yùn)用應(yīng)是醫(yī)學(xué)考核的重點(diǎn),選定一項(xiàng)合理而實(shí)用的測(cè)評(píng)工具對(duì)臨床能力考核非常關(guān)鍵。

3.2 Mini-CEX量表能實(shí)時(shí)反饋學(xué)員不足，促使其持續(xù)改進(jìn) 本研究結(jié)果顯示兩組學(xué)員出科時(shí)的問(wèn)診能力、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各項(xiàng)評(píng)分均較入科時(shí)明顯提高（P＜0.05）。說(shuō)明選擇合理的教學(xué)方法及測(cè)評(píng)工具可明顯提高教學(xué)質(zhì)量。表明運(yùn)用Mini-CEX測(cè)評(píng)后，實(shí)時(shí)反饋問(wèn)題、老師經(jīng)過(guò)針對(duì)性講解、不斷修正學(xué)員行為可明顯提高學(xué)員的問(wèn)診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各方面能力。

1972年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)建立了量化的臨床能力評(píng)估方法，即CEX量表（Clinical Evaluation Exercise），對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，1995年在CEX量表的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了Mini-CEX量表在臨床醫(yī)療工作中，可直接觀察住院醫(yī)師臨床工作并按表格進(jìn)行分項(xiàng)評(píng)分。之后多個(gè)國(guó)家陸續(xù)將其作為住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生臨床評(píng)估和教學(xué)的工具。2001年，ABIM結(jié)合美國(guó)21所醫(yī)院試用Mini-CEX 評(píng)估和培訓(xùn)住院醫(yī)師的結(jié)果，修訂項(xiàng)目為問(wèn)診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率、綜合能力等7項(xiàng)[5]。量表創(chuàng)立之初只用于內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)，由于此量表簡(jiǎn)捷易行且具較高的信度和效度，很快擴(kuò)展到兒科、急診科、外科等領(lǐng)域，同時(shí)在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育中被迅速開(kāi)展。2004年開(kāi)始引入我國(guó)，在其他院校及專業(yè)的應(yīng)用中效果明顯[6]。有研究分析比較了55種評(píng)估臨床教學(xué)的方法，其中Mini-CEX 被認(rèn)為是最有效的一種[7]。

3.3 Mini-CEX測(cè)評(píng)可與臨床工作同步進(jìn)行 在不影響臨床工作的前提下，可將教學(xué)考核與臨床工作合二為一，是評(píng)估臨床能力且便于操作的考核系統(tǒng)，有評(píng)估時(shí)間短、評(píng)估內(nèi)容全面、評(píng)估方式簡(jiǎn)單、評(píng)估成本低等優(yōu)點(diǎn)。Mini-CEX的最大特色是實(shí)時(shí)反饋，即考核后老師及時(shí)指出學(xué)員的不足之處，針對(duì)不同學(xué)員的個(gè)體突出問(wèn)題，重點(diǎn)標(biāo)注，制定個(gè)體化的培訓(xùn)方案，如有些學(xué)員需要體格檢查重點(diǎn)培訓(xùn)，有些學(xué)員需要輔助檢查重點(diǎn)輔導(dǎo)，有些學(xué)員需要重點(diǎn)培訓(xùn)操作技能等。這樣做到了有的放矢、培訓(xùn)具有針對(duì)性，同時(shí)學(xué)員能得到及時(shí)輔導(dǎo)，參與到教學(xué)活動(dòng)中及時(shí)解決，自身問(wèn)題也增加了其學(xué)習(xí)的積極性。從出科評(píng)分結(jié)果可以看到，各項(xiàng)得分都有所提高，達(dá)到了預(yù)期效果。除此之外，Mini-CEX還將人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等放在與醫(yī)學(xué)知識(shí)同樣重要的地位，不僅有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，而且能減少醫(yī)療糾紛，適應(yīng)于當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境。

3.4 Mini-CEX目前存在的主要問(wèn)題 存在的問(wèn)題是量表部分項(xiàng)目主觀因素為主，缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)及得分要點(diǎn)，容易有主觀偏倚。其次，由于病人的病情復(fù)雜程度不同、患者配合程度不同等因素，單一的評(píng)估不能全面反映學(xué)員的真實(shí)水平。最后，本方法推廣到住院醫(yī)師培訓(xùn)的全程，作為常規(guī)的評(píng)價(jià)方法，需要大樣本量、長(zhǎng)期的、多學(xué)科共同合作。

綜上所述，Mini-CEX是一種有效的、簡(jiǎn)便易行且強(qiáng)調(diào)反饋的方法，兼具教學(xué)與考核雙重作用。應(yīng)用于胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能提高培訓(xùn)效果及教學(xué)質(zhì)量，適用于住培的綜合能力評(píng)價(jià)，值得進(jìn)一步推廣。