梯形體位墊在腹腔鏡輔助胃癌手術中的應用

柏義萍 陳榮珠 王桂紅 宇 靜

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，手術是治療早、中期胃癌的重要方式。隨著外科技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術進入劃時代階段，但由于手術體位的特殊性，術中會給麻醉醫(yī)生及術者帶來不便，也可能給患者帶來不適及體位并發(fā)癥[1-2]。另外，術中氣腹建立對患者血流動力學有著明顯的影響[3]。手術體位的合理擺放是手術成功的基本保證，充分暴露手術術野并盡可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能，是手術體位中經常遇到的主要矛盾。我們自制梯形體位墊優(yōu)化腹腔鏡下胃癌根治手術“人”字形的體位，現(xiàn)將臨床觀察結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2018年6月-2018年12月本院普外科收入的72例行腹腔鏡下胃癌根治手術患者。①納入標準：年齡50～70歲；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級[4]；麻醉方式為靜吸復合氣管內插管全麻；手術時長＞3 h；自愿參加本研究。②排除標準：有精神疾病的患者；有認知功能障礙者；下肢患有嚴重周圍血管疾病；肩周炎患者。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組36例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者采用傳統(tǒng)“人”字形分腿位，采用可分腿板式手術床，不需托腿架。做好解釋以取得患者配合后，取平臥位，臀部下移至手術床背板與腿板連接處5～10 cm，褪去一側褲腿覆蓋在另一側腿上；然后套上腿套，雙下肢平放于腿板上、腘窩處襯軟墊，用約束帶在膝蓋上下5 cm處固定，松緊以平插一掌為度，水平分開腿板角度50°～70°，以能站立一人為度，術中根據手術需求適當調整體位。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)“人”字形分腿位基礎上分別放自行設計的梯形體位墊（上底長35 cm，中間凹槽弧形寬度17 cm，邊寬3 cm，下底長65 cm，高度10.5 cm，寬度23 cm，斜坡角度20°。見圖1A）在兩個腿板上（見圖1B），根據患者腿長進行微調，患者的雙下肢放在自制的梯形體位墊子上的凹槽內，斜坡支撐大腿根部，腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲呈135°～150°維持其功能位，遠端肢體高于近端肢體，便于雙下肢靜脈血液回流；頭部根據患者需求選擇恰當的枕頭，使頭頸胸抬高約10°，其余同傳統(tǒng)“人”字形擺放；氣腹根據患者體形、年齡設定壓力在13～14 mmHg；腹腔鏡手術游離完畢后，將兩腿板復位，雙腿并攏。

圖1 自制梯形體位墊

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 記錄兩組患者氣腹建立前后血流動力學指標，分別記錄氣腹建立5 min后的心率和平均動脈壓值，再計算出差值。

1.3.2 并發(fā)癥情況 體位并發(fā)癥包括下肢麻木、疼痛及肩部情況，術后24 h隨訪患者詢問有無肩部及下肢麻木、疼痛現(xiàn)象，疼痛采用視覺模擬評分表（VAS），患者在標尺上標注自己的疼痛感受程度，記錄分值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，服從正態(tài)分布的計量資料依據方差齊性檢驗結果分別采用兩獨立樣本t檢驗、校正t'檢驗，分類資料符合條件采用未校正Pearson卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、BMI、手術時間、輸液量等方面相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者氣腹建立后5 min心率、平均動脈壓的變化比較 對照組患者的心率、平均動脈壓的平均差值均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣腹建立后5 min心率、平均動脈壓差值比較（x±s）

2.3 兩組患者術后24 h體位并發(fā)癥情況的比較 兩組患者術后24 h均有下肢麻木疼痛、肩部疼痛的現(xiàn)象發(fā)生，但對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者在下肢麻木疼痛、肩部疼痛方面的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后24 h體位并發(fā)癥情況比較

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，而手術是早中期胃癌的主要的治療方式。另外，隨著腔鏡手術的進展，腹腔鏡手術已成為治療胃癌的主流術式。但由于其手術體位的特殊性，術中會給術者及麻醉師的操作帶來不便，同時也可能給患者帶來不適及體位并發(fā)癥[5]。由于腹腔鏡輔助胃癌手術時間長，操作復雜，提高患者體位擺放的安全性和舒適性就顯得尤為重要，良好的手術體位不僅有利于醫(yī)生操作，更有益于減少和減輕麻醉狀態(tài)下被動體位帶來的不良反應，促進患者術后早日康復，有效縮短平均住院日，符合目前政策導向[6]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)自制梯形體位墊較傳統(tǒng)方法在“人”字形分腿體位手術中患者氣腹建立前后對血流動力學波動較小，且術后并發(fā)癥較少。自制梯形體位墊在“人”字形分腿體位手術的使用，使雙下肢抬高20°，同時頭頸肩抬高10°（相當于休克體位），增加腹腔臟器血供，減輕顏面部腫脹。柏艷芳等[7]對于108例患者在接受腹腔鏡直腸癌前切除術中研究顯示,頭低足高“人字形”臥位不僅可以充分術中暴露,還能減少術中心率、血壓的波動,還可以控制術中患者眼壓大幅上升,同時還能改善預后，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。本研究中，對照組血壓、心率波動大于觀察組，表明優(yōu)化改進“人”字形體位能避免術中心率、血壓大幅波動，減輕對心血管系統(tǒng)的影響，保證手術安全。

自制梯形體位墊在“人”字形分腿體位手術中使用，雙下肢抬高，小腿固定在U型凹槽內，大腿有斜坡支撐，相對于傳統(tǒng)“人”字形分腿體位更穩(wěn)定，大腿的伴行肌群所受到牽拉也減少，增加下肢血流速度，術后患者下肢麻木疼痛腫脹也會減輕；同時頭頸肩抬高10°，減少了二氧化碳向膈肌方向的聚集，減輕對膈肌纖維的牽拉，故而減輕術后肩痛的發(fā)生；柔軟的海綿墊對患者下肢的保暖又有不可忽視的作用。體位墊適合所有“人”字形體位的手術使用,值得在臨床中推廣應用。

綜上所述，觀察組較對照組在“人”字形分腿體位手術中患者氣腹建立前后對血流動力學波動較小，且觀察組患者術后下肢麻木疼痛及肩部疼痛較輕。因此，自制梯形體位墊應逐漸擴大用于腹腔鏡下胃癌根治術，以減輕胃癌患者術后不適。但是本研究為單中心分析，存在一定的病例選擇性偏倚，樣本數較少，仍需要大樣本研究來證實。